Tetanosul reprezinta o boala infectioasa, studiata si tratata în clinicile de specialitate (clinica de boli infectioase), însa aspectul chirurgical, respectiv profilaxia bolii la afectiuni chirurgicale, impune o cunoastere si atentie deosebita din partea tuturor medicilor, indiferent de specialitate.
DEFINITIE: Tetanosul este o toxiinfectie telurica (boala infectioasa) provocata de CLOSTRIDIUM TETANI (bacilul NICOLAER) caracterizata prin contractii musculare tonice dureroase (permanente) si clonice (paroxistice). Denumirea bolii provine din limba greaca „teinein” – înseamna a încorda.
ETIOLOGIE:
FACTORUL DETERMINANT este bacilul tetanic, (clostridium tetani – bacilul Nicolaier). cu urmatoarele caracteristici:
- bacilul anaerob, sporulat, mobil gram pozitiv,
- are raspândire larga, ubicuitara (pe pamânt, în apa, intestinul animalelor, etc.)
- forma getativa este sensibila, putin rezistenta pe când sporii sunt foarte rezistenti (chiar la temperaturi de peste 1000C si la antiseptice curente).
- este ferit de procesul de fagocitoza (efect inhibitor al exotoxinei asupra fagocitozei)
- se asociaza cu germeni aerobi, „în simbioza”, care consuma oxigen.
FACTORI FAVORIZANTI sunt:
- plagi anfractuoase, cu tesuturi zdrobite,
- plagi ischemiate,
- plagi „întepate”, profunde,
- plagi murdarite cu pamânt,
- plagi produse în sectorul agricol,
- plagi contaminate si cu germeni aerobi.
PATOGENIE:
- POARTA DE INTRARE este reprezentata de orice solutie de continuitate tegumentara (plagi accidentale, plagi chirurgicale, întepaturi, arsuri, degeraturi, plaga ombilicala la nou nascut, chiar si a mucoaselor)
- GERMENUL ramâne cantonat la nilul plagii, dezvoltându-se în conditii anaerobe secretând exotoxine, cu structura proteica cu mare capacitate de difuziune si agresivitate (1 mg endotoxina pura poate omorî 20 milioane de soareci)
- EXOTOXINELE (tetanospasmin, tetanolisina cu efect hemolitic si cadiotoxic, toxigeneza la nilul plagii tetanigene poate dura 10-l5 zile) difuzeaza pe cale sanghina, difuziune din aproape în aproape în masa musculara, pe cale limfatica (mai ales cele perineurale). Are mare agresivitate asupra biologiei celulare, cu afinitae neurogena, unde este fixata electiv si sil:
o placi neuromusculare,
o celule nervoase motoare din coarnele ntrale ale madui,
o celule nervoase din nucleii motori ai nervilor cranieni (electiv nervul facial determinând trismus, nervii spinali cauzând opistotonus).
Efectul initial al endotoxinei este hiporeflexivitatea nervilor periferici, apoi hiperexciilitatea madui spinarii. Consecinta afectarii centrilo rnervosi si a transmisiei nervoase sunt:
- tulburarile termice,
- tulburarile respiratorii si circulatorii.
ANATOMIE PATOLOGICA
Modificarile anatomopatologice evidentiabile în caz de tetanos sunt doar microscopce, localizate la nilul celulelor nervoase si constând în:
- citoliza,
- cromatoliza.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia infectiei tetanice decurge în faze evoluti succesi:
- perioada de incubatie,
- perioada de invazie,
- perioada de stare.
PERIOADA DE INCUBATIE este de obicei 6-l0 zile, dar poate fi de 24 ore, la 60 zile (forme latente chiar ani). Este mai scurta cu cât infectia este mai sera. Clinic este asimptomatica.
PERIOADA DE INVAZIE (stadiul prodromal) este scurta (de 12-24 ore), nu are semne caracteristice, dar grupând si corelând simptomele clinice, chiar minore, se poate anticipa evolutia spre boala si începe terapia.
- Semne locale:
o o plaga devine dureroasa (arsuri dureroase) si uscata, cu parestezii,
o se opreste granularea, devine atona
o contractii fibrilare, fasciculare locale,
o parestezii linguale,
o chiar trismus.
o exagerarea reflexelor osteotendinoase
o senzatie de tensiune musculara.
- Semne generale:
o cefalee, greturi, somnolenta sau insomnie, irascibilitate, crize sudorale, febra nu sunt evocatoare pentru tetanos.
PERIOADA DE STARE: se prezinta cu semne clinice tipice, inconfundabile, care permit un diagnostic de certitudine, dar de cele mai multe ori este tardiv.
- contractura musculaturii striate. Ea este TONICA initial întrerupta de perioade de reclaxare musculara, care devin tot mai scurte, denind apoi permanente. La început contractura tonica este localizata, apoi se generalizeaza.
- pe fondul contracturii tonice se suprapun contractii CLONICE, aparute spontan sau de excitatii senzoriale (lumina, zgomot, curent de aer, frig, consultatie medicala, etc.), fiind extrem de dureroase.
- contractura localizata la musculatura maseteriana si pterigoidiana determina TRISMUS, cu tulburari de vorbire, masticatie, deglutitie si imposibilitatea de a deschide gura.
- contractura musculaturii fetei imprima o fiziionomie particulara:
o „facies cinic”
o „râsul sardonic”
- contractura musculaturii laringiene determina dificultati respiratorii, agravate de afectarea diafragmatica, ducând la asfixie.
- generalizarea contracturilor determina pozitii corporeale caracteristice:
o ortotonus (rigiditate dreapta)
o opistotonus (hiperextensie),
o emprostotonus (hiperflexie)
o pleurostotonus (flexie laterala).
- contractiile pot fi atât de puternice încât pot produce rupturi musculare, tendinoase sau fracturi osoase.
- temperatura creste, ajungându-se la hipertensiune 42-420C,
- deshidratarea însoteste hiperpirexia si pierderea ponderala este masiva, prin consum energetic exagerat si nealimentatie,
- tahicardia si hipotensiunea sunt constante (vasoplegie)
Bolnavul sucomba prin asfixie, aspiratie bronsica, sau insuficienta cardio-circulatorie.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul tetanosului este usor în faza de stare, dar practic prea târziu. Suspiciunea trebuie ridicata atunci când:
- o plaga devine dureroasa (arsura dureroasa)
- supuratia plagii înceteraza
- apar „dificultati” musculare
- apare o schimbare ciudata a fizionomiei fetei
- bolnav cu antecedente vaccinale incerte.
Diagnosticul precoce ofera sanse mai mari bolnavului.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIA - se face de o serie diferita de afectiuni ca:
- epilepsie,
- intoxicatie cu stricnina,
- torticolis,
- meningita,
- eclampsie puerperala,
- artrita temporomandibulara,
- periostita alolodentara.
EVOLUTIA tetanosului este grava. Boala îsi atinge maximul de inensitate dupa 3-4 zile de la începutul perioadei de stare. Daca tratamentul a fost început precoce si corect condus în continuare, se poate opera o vindecare în timp de 20-30 zile, chiar daca persista sechele (retractii musculotendinoase, paralizii periferice de nervi, etc.).
De remarcat este faptul ca în toata aceasta perioada moartea este posibila, în cazul evolutiei naturale a bolii sau aparitei complicatiilor.
Infectia tetanica NU da IMUNITATE, deci recidile sunt posibile.
COMPLICATII
Complicatiile cele mai frecnte în evolutia tetanosului sunt:
- complicatii respiratorii (asfixie prin spasmul musculaturii respiratorii, aspiratie bronsica = sindrom Mendelson, infectii bronho-pulmonare la ntilatie prelungita)
- insuficienta circulatorie acuta prin vasoplegie,
- infectii urinare,
- insuficienta renala.
PROGNOSTIC
Prognosticul infectiei tetanice ramâne rezervat. Mortalitatea generala la infectii tetanice manifeste ramâne la 30-50%.
Factorii care influenteaza nefavorabil prognosticul bolnavului sunt:
- virulenta germenului,
- masivitatea contaminarii,
- durata mica de incubatie,
- terenul biologic precar,
- forma clinica a bolii.
FORME CLINICE
Tetanosul se poate manifesta sub multiple forme clinice, grupate dupa diferite criterii:
- dupa EVOLUTIE putem deosebi:
o tetanos supraacut, cu moarte fulgeratoare
o tetanos acut, cu incubatie de 24-48 ore si evolutie fatala în 4-5 zile
o tetanos subacut, cu incubatie de peste 10 zile, evolutie mai benigna si sperante de vindecare.
- dupa LOCALIZARE se deosebesc:
o tetanosul cefalic,
o tetanosul membrelor (la ranitii care au primit ser antitetanic)
o tetanosul splauhinic.
- o forma aparte o constituie tetanosul nou-nascutului, unde poarta de intrare o constituie ombilicul si tetanosul postpartum, porortum sau postoperator.
TRATAMENT
Tratamentul tetanosului este obligatia fiecarui medic, efectuat la nil de competenta. Deosebim:
- tratament profilactic,
- tratament curativ.
TRATAMENTUL PROFILACTIC
Tratamentul profilactic al tetanosului este de baza si intereseaza toate specialitatile medicale. Trebuie consemnat în evidentele primare si pe actele însotitoare, daca bolnavul este trimis spre alta unitate sanitara.
- profilaxia de baza a tetanosului (la sanatosi) se realizeaza prin IMUNIZARE PRIMARA (vaccinare obligatorie), conform instructiunilor Ministerului Sanatatii si Familiei.
- profilaxia tetanosului în caz de plaga cu potential tetanogen se face prin:
o toaleta chirurgicala corecta si eficienta a oricarei plagi,
o la accidentatii vaccinati, imunizare activa cu 0.5 ml ATPA si antibioterapie 7-l0 zile.
o imunizare pasiva (la accidentatii nevaccinati) cu ser antitetanic 1500 – 3000 u.i. sau imunoglobuline antitetanice AT-250 u.i. si concomitent în alt loc 0.5 ml ATPA i.m., repetat la 14 zile, asociind antibioterapia timp de 7-l0 zile.
TRATAMENTUL CURATIV în caz de aparitie a bolii presupune internarea si izolarea bolnavului, având ca obiecti principale:
- suprimarea sursei exotoxinelor se realizeaza prin revizuirea plagii cu debridari largi si excizii extinse, pe lânga antibioterapie masiva (Penicilina)
- neutralizarea toxinelor circulante o obtinem prin administrare de imunoglobuline antitetanice homologe în perfuze continua (3000 – 10.000 u.i./zi în prima saptamâna)
- comtinuarea imunizarii acti,
- cuparea acceselor clonice prin sedati, hipnotice.
- masuri de terapie intensiva:
o curarizare si ntilatie mecanica,
o reechilibrare hidro-electrolitica, acidobazica si energetica.
- profilaxia complicatiilor (bronhopneumonie, tromboze noase, infectii urinare, decubit)
- tratament simptomatic (antipiretic, analgetic).
Cu toate masurile terapeutice complexe, mortalitatea în caz de tetanos ramâne ridicata.
