Infectia hematogena este raspunzatoare pentru aproximativ 20% din cazurile de osteomielita si afecteaza primar copin, la care sunt infectate oasele lungi si adultii in rsta si persoanele care folosesc
droguri intravenoase, la care coloana vertebrala este locul de electie al infectiei.
Osteomielita acuta hematogena
Infectia implica de obicei un singur os, cel mai frecvent tibia, femurul sau humerusul. Bacteriile se acomodeaza in metafizele bine perfuzate, unde fagocitele functionale sunt rare, o retea de sinusoide venoase incetineste fluxul sanguin si fenestratiile capilarelor permit microorganismelor sa edeze in spatiul extrascular. Datorita unei anatomii sculare care se modifica cu rsta, infectia hematogena a oaselor lungi este rara la adulti, iar atunci cand survine, implica de obicei diafiza.
La copii, sursa bacteriemiei este deseori inaparenta, desi poate fi un traumatism nepenetrant recent al extremitatii, care duce la un mic hematom intraosos sau la obstructie sculara. La consultatie, copilul pare a avea o boala acuta, cu
febra inalta, frisoane,
durere si sensibilitate localizate si leucocitoza. Eritemul cutanat si tumefactia indica extinderea puroiului prin corticala. in timpul copilariei si dupa pubertate, infectia se poate raspandi prin epifiza in spatiul articular. La copii de alte rste (de exemplu, intre copilarie si pubertate), extensia infectiei prin corticala determina afectarea articulatiilor, daca metafiza este intracapsulara. Astfel,
artrita septica a cotului, umarului si a soldului, poate complica osteomelita radiusului, humerusului si, respectiv, a femurului, cand este localizata proximal.
Radiografiile e arata initial tumefactia tesuturilor moi, dar prima modificare osoasa - reactia periostala - nu este evidenta cel putin in primele 10 zile dupa ce survine infectia. Modificarile litice pot fi detectate dupa 2-6 saptamani, cand s-a pierdut 50-70% din densitatea osoasa. Rareori, se obser o leziune litica bine circumscrisa sau abcesul Brodie la un copil care a avut durere timp de cate luni, dar nu si febra.
Osteomielita hematogena cronica
In cazul unui tratament prompt, mai putin de 5% din cazurile de osteomielita hematogena acuta progreseaza spre osteomielita cronica. In medie, sunt necesare 10 zile pentru formarea de os necrozat, dar radiografia a nu este capabila sa detecteze sechestrul sau osul sclerotic nou, timp de mai multe saptamani.
Evolutia clinica prelungita, perioadele lungi de liniste si exacerbarile recurente sunt caracteristici ale osteomielitei cronice. Tracturile sinusoide dintre os si piele pot drena materialul purulent si, ocazional, bucati de os necrotic. O crestere a drenajului, durerea sau viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) crescuta semnalizeaza o exacerbare. Febra este neobisnuita, cu exceptia cazurilor cand
obstructia unui traseu sinusoid duce la infectia tesuturilor moi. Rarele complicatii tardive includ fracturile patologice, carcinomul cu celule scuamoase al tractului sinusoid si amiloidoza.
Osteomielita vertebrala
In cazul adultilor, microorganismele ajung la nivelul corpurilor vertebrale bine perfuzate pe calea arterelor vertebrale si se raspandesc repede de la nivelul platoului vertebral in spatiul discal si apoi la corpurile vertebrale adiacente. Infectia isi poate avea originea la nivelul tractului urinar si ajunge la nivelul coloanei vertebrale pe calea plexului venos prostatic (al lui Baston); astfel de cazuri apar deosebit de des in randul barbatilor rstnici. Alte surse de bacteriemie includ endocardita,
infectiile tesuturilor moi si o linie de perfuzie intravenoasa contaminata; de obicei, aceste surse sunt evidente. Diabetul zaharat, hemodializa si utilizarea de droguri intravenoase poarta un risc crescut pentru infectia spinala. Traumatismele penetrante si procedurile chirurgicale la nivelul vertebrelor determina osteomielita vertebrala nehematogena.
Majoritatea pacientilor cu osteomielita vertebrala se g de dureri ale spatelui si gatului; 15% descriu o durere atipica a toracelui, abdomenului sau extremitatilor, care se datoreaza iritatiei radacinilor nervoase. Mai frecvent, simptomele sunt localizate la nivelul coloanei vertebrale lombare decat la nivelul celei toracice (peste 50% fata de 35% din cazuri) sau cervicale in infectiile piogene, dar coloana toracica este implicata mai frecvent in spondilita tuberculoasa (morbul Pott). Percutia vertebrei afectate arata sensibilitate, iar examenul fizic poate evidentia
spasmul muschilor paravertebrali si o limitare a miscarilor. Mai mult de 50% din pacienti fac o boala subacuta in care o durere ga, surda se intensifica gradat in decurs de 2-3 luni; febra este joasa sau absenta, iar numarul de leucocite este normal. O manifestare acuta cu febra inalta si toxicitate este mai putin obisnuita si sugereaza o bacteriemie in desfasurare.
De obicei in momentul cand pacientul solicita sfatul medicului, VSH este crescuta iar radiografiile e arata eroziuni neregulate la nivelul placilor terminale ale corpilor vertebrali si ingustarea spatiului discal dintre ei. Acest aspect
radiologie este virtual diagnostic pentru infectia bacteriana deoarece tumorile si celelalte boli ale coloanei rareori traverseaza spatiul discal. Tomografia computerizata (TC) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN) pot demonstra existenta abceselor epidurale, paraspinale, retrofaringiene, mediastinale, retroperitoneale sau ale psoasului, care isi au originea la nivelul coloanei vertebrale. Un abces epidural poate sa evolueze brusc sau in decurs de cate saptamani; paralizia ireversibila poate fi consecinta nerecunoasterii manifestarilor clinice clasice ale abcesului vertebral epidural, care constau in durere vertebrala ce progreseaza spre durere radiculara si pareza.
Microbiologic
Peste 95% din cazurile de osteomielita hematogena sunt determinate de un singur microorganism. Staphylococcus aureus reprezinta 50% din microorganismele izolate. Alti agenti patogeni frecventi includ streptococii de grup B si Escherichia coli in timpul perioadei neonatale si streptococii de grup A si Haemophilus influenzae in copilaria timpurie. Osteomielita vertebrala este determinata de Escherichia coli si alti bacili enterici in aproximativ 25% din cazuri. Infectiile cu S. aureus, Pseudomonas aeruginosa si Serratia sunt asociate cu folosirea drogurilor intravenoase in unele zone ale Statelor Unite si pot implica articulatiile sacroiliaca, sternoclaviculara sau pubiana precum si coloana vertebrala. Speciile de Salmonella si S. aureus sunt cauzele majore de osteomielita a oaselor lungi ce complica siclemia si alte hemoglobinopatii. Tuberculoza si bruceloza afecteaza coloana vertebrala mai frecvent decat alte oase. Alte locuri obisnuite pentru osteomelita tuberculoasa includ oasele mici ale mainilor si picioarelor, metafizele oaselor lungi, coastelor si sternul.
Cauzele rare de osteomielita hematogena includ histoplas-moza diseminata, coccidioidomicoza si blastomicoza in zonele endemice. In rare ocazii, persoanele imunocompromise dezvolta osteomielita cauzata de micobacterii sau de specii precum Candida, Cryptococcus, Aspergillus sau Pneumocystis. Sifilisul, framboesia- o infectie tropicala determinata de Treponema pertenue - ricela si riola pot sa implice oasele. Etiologia osteomielitei multifocale cu recaderi cronice, o stare inflamatorie a copiilor caracterizata prin episoade recurente de leziuni litice dureroase in oase multiple, nu a fost identificata inca.
