Terapia antibiotica Antibioticele se administreaza numai dupa ce au fost obtinute probe adecvate pentru culturi. Antibioticele selectate trebuie sa fie bactericide si, cel putin initial, trebuie administrate intranos. Atunci cand este necesar, terapia empirica este ghidata in functie de ceea ce descoperim pe coloratia Gram a probelor recoltate din
abcesele osoase sau poate fi aleasa astfel incat sa acopere patogenii cei mai probabili. Tratamentul empiric in majoritatea cazurilor trebuie sa includa doze mari cu un agent activ impotriva S. aureus (cum sunt oxacilina, nafcilina, o cefalosporina sau vancomicina), iar atunci cand este probabil sa fie implicate microorganisme gram-negati trebuie sa includa o cefalosporina de generatia a treia, un aminoglicozid sau o florochinolona. Terapia intranoasa specifica se bazeaza pe sensibilitatea in vitro a microorganismelor izolate de la nilul osului sau din sange. Medicamentul de electie pentru tratamentul infectiilor date de stafilococi sensibili la
penicilina si streptococi este penicilina G (3-4 milioane la fiecare 4 h); pentru stafilococii sensibili la meticilina, rezistenti la penicilina, este preferata nafcilina sau oxacilina (2 g la fiecare 4 h). Cefazolina (1-2 g la fiecare 8 h) sau vancomicina [15 mg/kg (pana la 1 g) la fiecare 12 h] este o alternativa pentru persoanele alergice la peniciline. Infectiile datorate stafilococilor rezistenti la meticilina se trateaza cu vancomicina. Regimurile pentru
infectiile date de bacili gram-negativi susceptibili includ ampicilina (2 g la fiecare 4 h), cefazolina, o cefalosporina de generatia a doua asemanatoare cefuroximei (1,5 g la fiecare 8 h) sau fluorochinolona, cum este ciprofloxacina (400 mg la fiecare 12 h). Terapia initiala pentru osteomielita determinata de P. aeruginosa sau Enterobacter nu trebuie sa constea numai dintr-un antibiotic |3 -lactamic, datorita potentialului acestor microorganisme de a dezvolta rezistenta in timpul tratamentului. Terapiile intranoase adecvate pentru infectiile cu P. aeruginosa includ tobramicina (1,7 mg/kg la fiecare 8 h sau 5-7 mg/kg la fiecare 24 h) si un compus (3 -lactamic cu spectru larg, cum este ticarcilina (3 g la fiecare 4 h), ceftazidima (1-2 g la fiecare 8 h) sau aztreonam (1-2 g la fiecare 8 h); o fluorochinolona poate inlocui unul din ultimele medicamente. Infectiile cu Enterobacter pot fi tratate doar cu o fluorochinolona sau cu combinatii de antibiotice |3-lactamice cu spectru larg si gentamicina, in aceleasi doze ca tobramicina. Nilul seric al aminoglicozidelor trebuie monitorizat indeaproape, pentru a evita toxicitatea.
Tipic, durata terapiei este de 4-6 saptamani; la pacientii motivati si sili din punct de dere medical, este adecvata administrarea intranoasa de antibiotice sau terapia orala acasa. Antibioticele care necesita o administrare mai rara, cum sunt ceftriaxona si vancomicina, faciliteaza tratamentul in ambulator. Copin cu osteomielita hematogena acuta primesc de rutina antibiotice orale dupa 5-l0 zile de terapie parenterala, daca semnele de infectie activa s-au rezolvat; acest tratament a fost la fel de eficient ca si terapia parenterala standard. Dozele de penicilina sau cefalosporina orala necesare pentru tratarea osteomielitei sunt de cateva ori mai mari decat dozele din aceleasi medicamente recomandate in infectiile obisnuite. Adultii pot sa nu tolereze aceste doze mari la fel de bine precum copin si, exceptand fluorochinolonele, sunt putine date care sa sustina folosirea antibioticelor orale la adulti. Administrarea orala a unui agent precum ciprofloxacina (750 mg la fiecare 12 h) sau ofloxacina (400 mg la fiecare 12 h) a avut o eficienta similara cu administrarea intranoasa de antibiotice (3-lacta-mice. Trebuie luate precautii in folosirea fluorochinolonelor ca tratament exclusiv al infectiilor determinate de S. aureus sau P. aeruginosa deoarece in cursul terapiei se poate dezvolta rezistenta. Administrarea orala de clindamicina (300-450 mg la fiecare 6 h) sau metronidazol (500 mg la fiecare 8 h) determina niluri serice crescute si poate lua locul regimurilor intranoase, in tratamentul infectiilor cu Bacteroides. Clindamicina administrata oral a avut rezultate bune in terapia osteomielitei produse de S. aureus, in special la copii.
Concentratia serica minima bactericida (CMB) impotriva agentilor responsabili izolati trebuie masurata pentru a dodi complianta si nilurile serice adecvate la pacientii care primesc antibiotice orale. Exista insa putine date care sa sustina folosirea de rutina a CMB pentru monitorizarea terapiei osteomielitei.
Osteomielita acuta Tratamentul precoce al osteomielitei acute hematogene a copiilor, cu un antibiotic adecvat, timp de 4-6 saptamani, este de obicei eficient; aplicarea tratamentului mai putin de 3 saptamani a avut ca rezultat o rata a esecurilor de 10 ori mai mare. Interntia chirurgicala la copii este indicata in cazul abceselor intraosoase sau subperiostale, artritei septice concomitente si in cazul cand semnele acute de infectie nu se imbunatatesc in decurs de 24-48 h. La adulti, osteomielita acuta hematogena a celorlalte oase cu exceptia coloanei rtebrale necesita deseori debridare chirurgicala.
Osteomielita rtebrala Un tratament de 4-6 saptamani cu antibiotice adecvate este suficient de obicei pentru a vindeca osteomielita rtebrala. Esecul scaderii VSH la cel putin doua treimi din valoarea anterioara tratamentului reprezinta o indicatie pentru un tratament mai lung. Interntia chirurgicala este rareori necesara, chiar si in cazurile cu durata de mai multe luni, exceptie facand cazurile cu insilitate rtebrala, deficite neurologice noi sau progresi, abcese mari ale tesuturilor moi care nu pot fi drenate percutanat sau esecul tratamentului medical. Pacientilor li se recomanda odihna la pat pana cand durerea de spate scade la un nil la care deplasarea este posibila. Corsetele nu mai sunt folosite. Fuzionarea spontana a rtebrelor afectate se produce in majoritatea cazurilor, dupa un tratament eficient.
Focarele osteomielitice de contiguitate Acestea necesita de obicei o interntie chirurgicala in completare la o terapie antibiotica adecvata de 4-6 saptamani, chiar atunci cand sunt diagnosticate precoce, datorita infectiei de baza a tesuturilor moi sau lezarii osoase printr-o injurie sau interntie chirurgicala.
Osteomielita cronica Riscurile si beneficiile terapiei agresi a osteomielitei cronice trebuie cantarite inainte de a intreprinde orice incercare de a eradica infectia. Unii pacienti cu boala extensiva prefera sa traiasca cu infectia lor decat sa suporte multiple proceduri chirurgicale, sa urmeze tratamente antibiotice prelungite si sa infrunte riscul pierderii unei extremitati. Aceste persoane beneficiaza deseori de
cure intermitente de antibiotice orale care suprima exacerbarile acute.
O data ce s-a luat decizia de a trata agresiv osteomielita cronica, trebuie optimizata starea nutritionala si meolica a pacientului, pentru a grabi vindecarea tesuturilor moi si a osului. Terapia antibiotica trebuie inceputa cu cateva zile inaintea interntiei chirurgicale, pentru a reduce inflamatia, atunci cand etiologia infectiei este cunoscuta preoperator. Daca nu, terapia antibiotica trebuie amanata pana la debridarea chirurgicala. Un
regim antibiotic empiric este inceput intraope-rator, dupa ce se obtin mostre pentru culturi. Postoperator se administreaza o terapie antibiotica adecvata de 4-6 saptamani pe baza susceptibilitatii microorganismelor izolate din os. Beneficiul terapiei antibiotice orale prelungite, dupa 4-6 saptamani de terapie parenterala ramane nedodit. Exista insuficiente informatii pentru a recomanda folosirea de rutina a oxigenului hiperbar pentru a stimula distrugerea microorganismelor de catre fagocite sau a pompelor de instilare si a siragurilor de sfere metacrilice impregnate cu antibiotice care furnizeaza niluri ridicate de antibiotice la nilul osului.
Succesul in tratarea osteomielitei cronice se bazeaza intr-o mare masura pe indepartarea chirurgicala completa a osului necrozat si a tesuturilor moi anormale. Tehnicile imagistice moderne permit o delimitare preoperatorie precisa a tesuturilor care trebuie excizate, dar ramane dificil pentru chirurg sa determine intraoperator daca toate tesuturile necrotice si infectate au fost indepartate. In trecut, incapacitatea de a restaura defectele intinse osoase si ale tesuturilor moi limitau extinderea debridarilor. Acum, se folosesc de rutina fascicule musculare si grefe de piele pentru a acoperi defectele mari de tesuturi moi si pentru a umple spatiile devitalizate, iar grefele osoase si transferul de tesut osos vascularizat pot reface functionalitatea unui os serios compromis.In infectiile fracturilor recente, fixatoarele interne sunt deseori lasate pe loc, iar infectia este controlata prin debridari limitate si terapie antibiotica supresiva. Terapia chirurgicala antimicrobiena definitiva este amanata pana dupa ce se realizeaza consolidarea osoasa a fracturii. Daca sudarea fracturii nu se realizeaza sau daca fixatorul are joc, dispozitivul trebuie indepartat, osul trebuie debridat si trebuie aplicat un fixator extern sau un nou fixator intern.
Osteomielita oaselor mici ale piciorului la persoane cu boli vasculare necesita, de asemenea, interntie chirurgicala. Eficienta chirurgiei este limitata de furnizarea de sange spre zona respectiva si de capacitatea pacientului de a vindeca rana. Revascularizarea extremitatii este indicata daca boala vasculara implica arterele mari. In cazul perfuziei scazute datorata bolii vaselor mici, tratamentul chirurgical poate sa esueze, iar cea mai buna optiune este terapia supresiva sau amputatia. Durata terapiei antibiotice depinde de tipul interntiei chirurgicale folosite. Atunci cand osul infectat este indepartat in totalitate dar ramane o infectie reziduala a tesuturilor moi, trebuie administrata terapie antibiotica timp de 2 saptamani; daca amputatia elimina osul si tesutul infectat, se administreaza profilaxia chirurgicala standard; altfel sunt necesare 4-6 saptamani de antibiotice postoperatorii.
