Este importanta identificarea pacientilor cu pancreatita acuta care au un risc crescut de deces. Ranson si Imrie au utilizat multiple criterii prognostice si au demonstrat ca exista o rata crescuta a mortalitatii atunci cand sunt identificati trei sau mai multi factori de risc, in momentul internarii sau pe parcursul primelor 48 ore de spitalizare ( elul 304-2). Sistemul de evaluare al starii fiziologice acute si al starii cronice de sanatate (APACHE II) utilizeaza valorile cele mai proaste a 12 masuratori fiziologice, varsta si starea anterioara de sanatate si permite o buna evaluare a seritatii bolii pentru un numar mare de boli frecnte; acest scor se coreleaza, de asemenea, si cu evolutia bolii. Studii prospecti au at APACHE II cu dirse criterii prognostice, de exemplu, scorul Ranson si Imrie, in ceea ce priste prezicerea seritatii pancreatitei acute. Astfel, la internare, APACHE II identifica circa doua treimi din atacurile sere, iar dupa 48 de ore, acuratetea prognostica a APACHE II este abila cu cea a scorului Ranson si Imrie. Dezavantajele sistemului APACHE II sunt (1) complexitatea, (2) accesul la un computer pentru calculul scorului si (3) standardizarea valorilor maxime si a celor prag. McMahon si colaboratorii au aratat ca prezenta "bulionului toxic\" sau a unui lichid inchis la culoare (hemoragie) in cavitatea abdominala este de asemenea, un indicator prognostic important in pancreatita acuta. Aceste sisteme complexe de evaluare sunt dificil de efectuat si nu au fost acceptate pe larg de clinicieni. Este nevoie de un test biochimic simplu, capabil sa prezica evolutia la pacientii cu pancreatita acuta. Trei markeri candidati de mare perspectiva sunt proteina C reactiva, elastaza granulocitara serica si peptidul activator al tripsinogenului urinar (PAT). Indicatorii cheie ai crizei sere de pancreatita acuta sunt enumerati, de asemenea, in elul 304-2. Prezenta unuia din acesti factori este asociata unui risc crescut pentru complicatii, iar prezenta a doi factori este asociata cu o rata a mortalitatii de 20-30%. Rata mare a mortalitatii la acesti pacienti este determinata in mare parte de infectii si justifica instigatii radiologice repetate sau o combinatie intre mijloacele radiologice si chirurgicale, asa cum este descris mai jos.
Complicatiile locale si sistemice ale pancreatitei acute sunt prezentate in elul 304-3. Frecnt, pacientii dezvolta o formatiune tumorala inflamatorie in primele 2 pana la 3 saptamani dupa pancreatita. Aceasta se poate datora necrozei pancreatice sau poate reprezenta un abces sau un pseudochist ( mai jos). Complicatiile sistemice cuprind
tulburari pulmonare, cardiovasculare, hematologice, renale, meolice si ale SNC. Pancreatita si hipertrigliceridemia constituie o asociere in care relatia cauza-efect nu este pe deplin inteleasa. Totusi, se pot trage cateva concluzii. intai, hipertrigliceridemia preceda si poate determina dezvoltarea unei pancreatite acute, in al doilea rand, marea majoritate a pacientilor cu pancreatita acuta nu au hipertrigliceridemie. in al treilea rand, aproape toti pacientii cu pancreatita acuta si hipertrigliceridemie prezentau anterior tulburari ale meolismului lipoproteic. in al patrulea rand, multi dintre pacientii cu aceasta asociatie au o hipertrigliceridemie persistenta si, dupa rezolutia pancreatitei, sunt predispusi la noi episoade de pancreatita. In al cincilea rand, orice factor (de exemplu, alcool, medicamente) care determina o crestere abrupta a trigliceridelor serice la niluri ce depasesc 11 mmol/1 (1000 mg/dl) pot precipita un puseu de pancreatita, care poate fi asociat cu complicatii serioase si care poate deni chiar fulminant. Pentru a inlatura riscul recurentei pancreatitei acute trebuie efectuata o determinare a jeun a nilului trigliceridelor serice inainte de inceperea substitutiei estrogenice postmenopauza. Niluri sub 300 mg/dl nu prezinta risc, in timp ce niluri peste 750 mg/dl sunt asociate cu o mare probabilitate de a dezvolta pancreatita. in final, pacientii cu deficit de apolipoproteina Cil au o incidenta crescuta a pancreatitei; apolipoproteina Cil actiaza lipoprotein-lipaza, care are un rol important in eliminarea chilomicronilor din circulatia sanguina.
Retinopatia Purtscher, o complicatie relativ rara, se manifesta prin pierderea brusca si sera a derii la pacientii cu pancreatita acuta. Este caracterizata printr-un aspect specific la examenul fundului de ochi, pete cu aspect de flocoane de vata si hemoragii, dispuse intr-o zona ce este delimitata de discul optic si macula; se presupune ca este determinata de ocluzia arterei retiniene posterioare cu granulocite agregate.
Primele doua cauze incriminate in etiologia pancreatitei acute sunt
alcoolismul si afectiunile tractului biliar; alte cauze sunt prezentate in elul 304-l. Totusi, dupa o instigare conntionala, o cauza specifica nu poate fi silita la 30% dintre pacienti. Este important de subliniat ca examenele ecografice nu evidentiaza calculii, in special in cazul microlitiazei si/sau sedimentului biliar, la 4-7% dintre pacienti. intr-o serie de 31 de pacienti cu diagnosticul initial de pancreatita acuta idiopatica, la 23 dintre acestia s-a demonstrat ulterior ca sufereau de o
litiaza biliara oculta. Astfel, circa doua treimi din pacientii cu pancreatita acuta recurenta fara o cauza evidenta au in realitate o litiaza biliara oculta. Examinarea aspiratului duodenal in asemenea cazuri evidentiaza cristale de colesterol, care confirma diagnosticul. Alte boli ale tractului biliar sau ale canalelor pancreatice care pot determina pancreatita acuta sunt coledoco-celul, tumorile ampulare,
pancreasul septat, ca si tumorile, stenozele si calculii canalelor pancreatice. Aproximativ 2% din pacientii cu carcinom pancreatic se prezinta cu pancreatita acuta.
Pancreatita la pacientii cu SIDA Incidenta pancreatitei acute este crescuta la pacientii cu SIDA din doua moti: (1) frecnta mare a infectiilor care afecteaza pancreasul, precum
infectiile cu virusul citomegalic, Cryptosporidium complexul Mycobacterium avium si (2) utilizarea frecnta la pacientii cu SIDA a unor medicamente ca didanozina, pentamidina si trimethoprim-sulfamethoxazol (a se dea si modulul 308).
