Tabloul clinic al peritonitelor acute variaza cu etiologia lor. Varietatea cauzelor, terenului, a semnelor clinice nu traduc cu fidelitate drama abdominala. Cu toate acestea, exista un "sindrom peritoneal\" comun, in care elementul esential este con-tractura abdominala (10, 11, 17, 34, 42, 49).
Semnele functionale Pot apare progresiv sau brusc.
Durerea este simptomul de alarma si totodata cel mai constant si atrage atentia asupra catatii abdominale. Elementele principale de descriere a durerii se refera la modalitatea de debut, sediul, intensitatea, iradierea si evolutie. Debutul durerii este brusc, cel mai frecvent, in plina stare de sanatate aparenta, putand indica ora producerii.
Alteori, durerea este progresiva, mica la debut, apoi creste in intensitate, fara remisiuni, sugerand o boala inflamatorie a unui scer abdominal ce evolueaza pana la perforatie si peritonita. Sediul initial al durerii are mare valoare diagnostica si localizata in regiunea ce corespunde organului interesat, poate sugera diagnosticul etiologic, bolnavul "arata cu degetul sediul perforatiei\". Debutul in epigastru al durerii, olent si transfixiant, sugereaza
ulcerul gastric sau duodenal perforat.
Un debut in hipocondrul drept poate fi datorat unei colecistite acute. Uneori, durerea abdominala este datorata unor cauze toracice, ca pleurezia si pneumonia. Alteori, durerea isi schimba sediul, ca in peritonita apendiculara: initial in epigastru si periombilical, apoi in cadranul abdominal inferior drept si, in final,
durere difuza abdominala. Intensitatea durerii variaza cu cauza ce a produs peritonita.
Brusca si sfasietoare, ca o "lotura de pumnal\" in epigastru este caracteristica perforatiilor gastrice sau duodenale.
De intensitate crescanda, insotita de
varsaturi si febra, este durerea din perforatia apendiculara. Durerea de intensitate scazuta, la o femeie cu suferinta genitala, cu febra, denota peritonita generalizata de cauza genitala. Durerea scazuta, difuza la un bolnav\" cu
febra tifoida, indica perforatia tifica a
intestinului subtire, pe un teren cu reactitate scazuta. Durerea se poate raspandi in tot abdomenul sau poate iradia la distanta. Cea mai caracteristica este durerea iradiata in umarul drept, fosele supra-claculare sau spatiul interscapulo-vertebral cand este inflamat peritoneul diafragmatic. Alteori, durerea este exacerbata de miscarile bolnavului, de tuse, de inspiratia profunda, obligand bolnavul sa ia atitudine antalgica.
Varsaturile din peritonitele acute difuze, mai mult sau mai putin abundente, sunt inconstante si apar ceva mai tarziu.
La inceput sunt alimentare, bilioase si rar feca-loide. Varsaturile fecaloide apar in fazele avansate ale bolii si au prognostic rezervat. Pot lipsi, ca in perforatiile stomacului si duodenului ("stomacul isi varsa continutul in catatea peritoneala\"). Varsaturile contribuie la deshidratarea si la pierderile de clor si accentueaza socul toxic.
Oprirea tranzitului pentru materii si gaze este inconstanta. La inceput, constituie expresia tulburarilor de dinamica pe cale reflexa, conform legii Stokes, ulterior denota ocluzia mecano-inflamatorie prin aglutinarea anselor sau prin bride. Unele peri-tonite, ca cea pneumonococica sau streptococica pot debuta prin diaree, semn cu valoare diagnostica.
Formele toxice de peritonita pot evolua cu sindrom diareic de natura iritativa.
Sughitul este inconstant. Aparitia sa precoce traduce iritatia cupolelor diafragmatice, in timp ce aparitia tardiva se datoreaza extinderii procesului septic intraperitoneal spre spatiul supramezocolic sau subdiafragmatic.
Semnele generale
Sunt expresia participarii intregului organism la drama abdominala si traduc sindromul infectios.
Temperatura ridicata 38-39°C, fie de la inceput sau tardiv, este functie de etiologie. Poate lipsi in primele ore de la debutul peritonitei, dar o temperatura normala nu exclude peritonita.
H. Mondor spune ca "sa retii ca la o temperatura de 37°C un bolnav poate avea o peritonita inseamna un mare pas\" (38). in peritonitele gono-cocice debutul este brusc, cu febra mare, de 40°C, stare generala alterata.
Lipsa cresterii temperaturii nu exclude peritonita, ce poate evolua pe teren areactiv, imunocom-promis, la varstnici sau tratati. Lipsa concordantei intre temperatura si puls este un semn de mare gratate in evolutia peritonitei, este ceea ce clinic semnifica "crus medicorum\".
Febra genereaza caolism, carenta de oxigen, denutritie masiva si rapida,
tulburari psihice.
Pulsul este rapid si concordant cu febra: tahicardia este un semn de gratate in evolutia peritonitei.
Tensiunea arteriala este normala la inceput, apoi scade cand se instaleaza starea de soc. Scaderea tensiunii arteriale sub limita presiunii de filtrare renala determina anuria, semn al insuficientei
renale acute.
Dispneea si respiratia superficiala de tip
costal superior traduce
insuficienta respiratorie in geneza careia intern hipoventilatia si leziunile alveolare. Hipoventilatia se datoreaza meteorismu-lui sau ileusului, durerii, iritatiei peritoneului dia-fragmatic si polipneei, legata de febra. Leziunile alveolare sunt datorate bacteriemiei.
Icterul surne tardiv in evolutia peritonitelor fiind datorat insuficientei hepatice din cadrul insuficientei scerale multiple.
Acestor semne li se adauga semnele socului, mai edente in formele toxice: paloare, transpiratii reci, tahicardie, puls rapid,
tensiune arteriala scazuta.
Starea generala se altereaza in raport cu vechimea peritonitei. Daca bolnavul umbla, trunchiul este flectat si mana o tine pe abdomen; daca este culcat dorsal, prezinta atitudine antalgica "in cocos de pusca\"; cu coapsele flectate pe abdomen; daca este obligat sa tuseasca, acuza dureri abdominale si duce mana spre locul durerii. Starea generala se altereaza rapid, iar pe fata bolnavului se inscrie suferinta si apare faciesul peritoneal descris inca de Hippocrat. lata cum este descris "faciesul hippo-cratic\" in sectiunea "Prognosticul\", parte componentaIn "Corpus hippocraticum\": .. nasul este ascutit,
ochii infundati, tamplele tesite, urechile reci si contractate, lobii urechilor indepartati, pielea fruntii uscata, intinsa si fierbinte, pielea intregii fete galbena, sau negricioasa, sau
vanata sau plumburie\".
Semnele fizice
La inspectia peretelui abdominal, in timpul respiratiei, se constata ca acesta este imobil, retractat, datorita durerii si contracturii diafragmului. La bolnai slabi, se edentiaza relieful muschilor drepti abdominali contractati. La inceput, imobilitatea peretelui abdominal este limitata in regiunea de debut a infectiei, iar mai tarziu se generalizeaza.
Alteori, exista numai o reducere a amplitudinii miscarilor abdomenului in timpul miscarilor respiratorii, inspiratia profunda este imposibila. Pentru a o descoperi, cerem bolnavului sa respire lent si amplu. Tusea este dureroasa ("semnul tusei\") sau imposibila. Pentru a observa imobilitatea peretelui abdominal lumina trebuie sa na din fata si sa cada oblic pe peretele abdominal al bolnavului.
Palparea abdomenului este esentiala in diagnosticul peritonitelor. Palparea poate depista durerea provocata, apararea musculara provocate reflex la palpare si contractura musculara permanenta, neprovocata.
La bolnavul in decubit dorsal, pe cat posibil relaxat, respirand linistit, palparea intregului abdomen trebuie efectuata metodic, cu amandoua palmele incalzite, aplicate a plat. Apasarea peretelui abdominal se face cu blandete si progresiv pentru a evfta durerea si contractura voluntara a peretelui. Examinarea cu un singur deget este total gresita.
Apararea musculara reprezinta reflexul de raspuns la palpare, manifestat prin contractura musculaturii abdominale, ce apare in timpul palparii. Dupa ce palparea inceteaza, musculatura se relaxeaza si reapare la o noua palpare. Apararea musculara marcheaza debutul iritatiei peritoneale si poate fi localizata sau generalizata. Apararea musculara poate fi innsa printr-o palpare blanda si progresiva, spre deosebire de contractura musculara care este permanenta si inncibila.
Palparea descopera contractura abdominala, care este semnul cel mai timpuriu, mai constant si mai sigur al peritonitei. Contractura abdominala reprezinta contractura musculara neprovocata prin atingerea abdomenului. Contractura muschilor abdominali este expresia clinica a unui reflex scero-motor, dupa Mackenzie, sau a unui reflex axonic peritoneomotor, dupa Zachary Coope. Contractura generalizata prezinta patru caractere: este dureroasa, tonica, permanenta si inncibila. Ea da senzatia de duritate ata clasic cu cea a "abdomenului de lemn\". La inceput poate fi localizata unilateral, cand deplaseaza ombilicul de aceeasi parte sau limitata la unul din cele patru cadrane ale peretelui abdominal anterior. Sediul si intensitatea maxima a contracturii corespunde proiectiei sce-rului perforat, chiar si cand contractura este generalizata. Contractura abdominala dispare de obicei in fazele finale ale peritonitei cand este inlocuita de balonare, din cauza ileusului paralitic. Intensitatea contracturii poate avea valoare orientativa asupra etiologiei peritonitei: lichidul peritoneal iritant genereaza o contractura puternica, asemanatoare cu "abdomenul de lemn\", in perforatia ulcerului gastric sau duodenal. Contractura poate fi mai putin neta in perforatia posterioara a ulcerului, in peritonitele astenice, cum sunt cele din perforatiile tifice, in perforatiile la bolnai hemoragiei sau socati.
Contractura abdominala este putin zibila sau poate lipsi la bolnai cu tonus muscular scazut sau cu reflectitate scazuta, cum sunt copin si batranii si imunosupresatii.
Contractura poate fi mascata de folosirea opia-ceelor sau a antibioticelor. Alteori, contractura poate exista in lipsa leziunilor peritoneale, cum sunt afectiunile inflamatorii pleuro-pulmonare bazale, mai ales la copii, in contuziile si plagile toracice, in leziuni ale ultimelor sase ner intercostali. Contractura musculara trebuie diferentiata de falsa contractura a simulantilor, psihopatilor, fricosilor, care dispare la palparea blanda si repetata, concomitent cu distragerea atentiei bolnavului.
Diverse manevre pot edentia, prin palpare, iri-tatia peritoneului. Decompresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o palpare progresiva, poate fi dureroasa (semnul Blumberg). Manevra este pozitiva la debutul peritonitei fara a fi specifica, putand apare si in inflamatia intestinului.
Contractura abdominala se asociaza cu hiper-stezia cutanata (Dieulafoy) care este un raspuns paradoxal al peretelui abdominal la un excitant minimal si cu abolirea reflexelor cutanate abdominale.
Percutia abdominala efectuata egal, incepand din regiunea inghinala stanga, urmand epigastrul si in final regiunea inghinala dreapta, poate fi dureroasa in dreptul focarului de infectie ("semnul clopotelului\" Mandel sau semnul rezonatorului). Percutia abdomenului poate descoperi zone anormale de sonoritate sau de matitate. Disparitia matitatii prehepatice traduce pneumoperitoneul si in general perforatia unui scer catar, mai frecvent perforatia ulcerului gastric sau duodenal. Existenta matitatii pe flancuri traduce revarsatul de lichid in peri-toneu, mai ales cand este in cantitate abundenta.
Auscultatia este neconcludenta in fazele de debut, iar in stadiile avansate se deceleaza "linistea abdominala\" (38), consecinta a ileusului dinamic.
Tuseul rectal sau vaginal edentiaza sensibilitatea dureroasa a fundului de sac Douglas ("tipatul Douglas-ului\") care bombeaza si este fluctuent.
