Utilizarea repetata a narcoticelor pana la punctul dezltarii multiplelor probleme este un bun indicator al probabilitatii problemelor viitoare datorate drogurilor. Abordarea utilizeaza aceleasi criterii DSM-IV pentru dependenta ca acelea discutate pentru alcool ( modulul 368). Aici pacientul dezlta dificultati repetate in oricare din cele trei directii ale sferei de criterii, in orice an, prezentand un amestec intre toleranta, sevraj, utilizarea unei cantitati de opoide mai mari decat cea intentionata, consumul in ciuda consecintelor si tot asa. Pacientii fara dependenta, dar care demonstreaza repetate conflicte cu legea, scaderea abilitatii in onorarea obligatiilor, expunerea la situatii hazardate sau continuarea consumului in ciuda problemelor pot fi etichetati ca facand abuz.
Istoria naturala Dependenta sau abuzul de opiacee pot fi intalnite la cel putin trei tipuri de pacienti. Primul grup cuprinde o minoritate de persoane cu sindroame cronice dureroase (de exemplu, afectiuni musculare, la nivelul spatelui si articulatiilor) ce pot abuza de drogurile prescrise. Desigur, aceste comentarii se refera la durerile care nu sunt amenintatoare de viata si nu la bolile terminale, pentru care dozele mari de opiacee pot fi importante. Daca dependenta fizica s-a silit, sindromul de abstinenta poate intensifica durerea, determinand administrarea continua a drogului. Cateva precautii pot ajuta medicul sa evite dependenta fizica la pacientii cu durere cronica, in special la cei care au prezentat antecedente de abuz de opiacee: (1) obiectivul este de a minimiza efectele infirmizante ale durerii, cu intelegerea ca disconfortul nu va fi complet eliminat ( modulul 12); (2) trebuie facute toate eforturile pentru ca pacientul sa devina implicat activ in procesul de ameliorare; (3) medicatia analgezica trebuie sa fie numai o componenta a tratamentului si sa se limiteze la administrarea orala a celor mai putin puternice analgezice, care sa fie luate la "limita de suportare a durerii\" (de exemplu ibuprofen sau, daca e necesar, propoxifen); toate aceste medicamente trebuie coordonate de un medic; (4) tehnicile de modificare a comportamentului pot include relaxarea musculara si meditatia, in timp ce exercitii fizice atent selectionate pot ajuta sa creasca functia si sa scada durerea si (5) se poate ajunge in final si la abordari nemedicale, incluzand neuro stimul are transcutanata electrica pentru afectiunile musculare si articulare ( si modulul 12).
Al doilea grup cu risc ridicat sunt medicii, asistentele medicale si farmacistii, in primul rand datorita accesului lor facil la substante. Medicii incep sa foloseasca opiacee sa doarma sau sa-si reduca stresul, disconfortul fizic sau durerile. Aceste grupuri prezinta in special risc crescut pentru dezltarea dependentei de droguri mai puternice, cum ar fi fentanil. Din cauza constientizarii acestor probleme, au fost silite cateva programe medicale in multe spitale si la cele mai multe societati medicale de stat. Aceste grupuri incearca sa identifice si sa ajute medicii care utilizeaza astfel de substante, oferindu-le un suport colectiv si educational pentru a atinge abstinenta, inainte ca problemele lor sa duca la recarea licentei. in general, doctorii sunt avizati sa nu prescrie niciodata opiacee pentru ei insisi sau pentru familiile lor. Medicii merita acelasi nivel de atentie si protectie in fata problemelor viitoare ca si pacientii lor.
Al treilea si cel mai evident grup sunt cei care-si cumpara drogurile de pe strada. in timp ce unii din acesti barbati si femei au un istoric anterior cu probleme antisociale severe, cei mai multi au un nivel relativ ridicat de activitate premorbida. Obisnuit, cel care abuzeaza de drogurile de strada incepe folosind opioide ocazional, dupa ce a incercat tutunul, alcoolul, apoi marijuana si depresivele sau stimulantele cerebrale. Folosirea ocazionala a opiaceelor poate continua o vreme si unii indivizi nu r ajunge niciodata pana in punctul in care sa dezlte dependenta. Un alt model de abuz temporar sau intermitent este reprezentat de experienta soldatilor din Vietnam; cei mai multi dintre ei nu aveau sau aveau putina experienta privind opiaceele si se gaseau intr-o situatie puternic stresanta si avand un acces facil la droguri. in aceste circumstante, mai mult de jumatate au incercat opiaceele si, desi multi au devenit fizic dependenti, cei care nu abuzasera de droguri inainte de Vietnam au revenit la starea lor initiala, fara droguri, cand s-au intors in comunitatea lor de acasa.
Desigur, indivizii dependenti de opioide probabil experimenteaza multe alte droguri. Cel putin doua din acestea raman o problema in timpul elutiei dependentei de opioide. in primul rand, ingestia de alcool este folosita clasic pentru a modera problemele de sevraj, pentru a mari puterea drogului si ca substituent cand drogul preferat nu e accesibil, inclusiv in cursul tratamentului cu metadona sau al altor tratamente. Acest model de consum intruneste deseori criteriile dependentei de alcool, observata in elutia a probabil 50% din dependentii de opioide. Al doilea drog, cocaina, pare sa fie luata din aceleasi multe motive ca si alcoolul si deseori este administrata i.v., concomitent cu opiaceul, intr-un amestec cunoscut ca "speedball\". Dependenta de acestea, ca si de alte droguri, trebuie avuta in vedere in timpul dezintoxicarii de opioide si a reabilitarii.
Odata ce utilizarea persistenta de opioid este silita, elutia este extrem de serioasa. Cel putin 25% din cei care abuzeaza de opiacee r muri probabil in cursul a 10-20 de ani de abuz activ, decesul producandu-se prin sinucidere, homicid, accidente, afectiuni infectioase cum ar fi tuberculoza, hepatita serica sau SIDA. Rata de mortalitate a crescut in ultimii ani ca raspuns la raspandirea SIDA printre toxicomanii ce folosesc droguri i.v., 60% dintre acesti barbati si femei fiind purtatori de virus HIV ( modulul 208). Mai mult de 50% dintre barbati si 25% din femeile dependente de opiacee se intorc la alcool cand drogul lor de prim interes nu este disponibil si multi din acesti oameni intrunesc criteriile pentru abuz secundar de alcool. Prevalenta abuzului de alcool este mai ridicata la cei ce renunta la tratamentul de eliminare a drogului decat la cei care sunt sub terapie si este mult mai posibil sa apara la indivizii care au in antecedente probleme de alcool aparute inainte ca ei sa dezlte dificultati legate de opiacee.
