Din ianuarie 1896, cand a fost prima data realizata de catre Haschek si Lindenthal, arteriografia a cunoscut aderate performante tehnice in privinta diagnosticului si a terapiei, dar incepand din 1970 isi pierde treptat din importanta datorita introducerii unor noi metode imagistice care sunt mai putin inzive si mai facile ca executie (US, metodele radioizotopice, CT, IRM), caracteristici care impun aceste noi explorari ca prim pas in algoritmul de investigatii. Totusi,
la ora actuala se utilizeaza cu rezultate foarte bune angiografia cu substractie digitala (introdusa in practica in 1985) care are antajul folosirii unei cantitati mai mici de substanta de contrast, rezultatele oferite de aceasta tehnica fiind prelucrate electronic. Un alt beneficiu relativ recent oferit practicii radiologice este utilizarea de substante de contrast neionice si cu densitate osmotica scazuta, care creeaza un disconfort mai redus pacientilor atunci cand sunt injectate intraarterial si lezeaza intr-un procent mult mai mic endoteliul scular.
Tehnica
Deoarece angiografia, cu toate progresele inregistrate in ultima perioada, ramane o tehnica inzi si cu risc potential pentru pacient, nu se efectua niciodata decat in conditiile in care beneficiul sau depaseste efectele secundare nedorite si atunci cand celelalte explorari nu ofera date suficiente sau concludente. Radiologul care urmeaza sa efectueze angiografia trebuie sa fie foarte bine informat asupra datelor care se urmaresc a fi obtinute prin aceasta explorare si trebui sa fie pregatit sa ia decizia cea mai corecta daca apar probleme in cursul examinarii.
Pregatirea pacientului
Anterior inceperii angiografiei pacientul fi informat asupra procedurii la care urmeaza sa fie supus, se verifica daca nu exista contraindicatii privind efectuarea explorarii angiografice, se controla pulsul si se administra premedicatia indicata. Daca se intentioneaza abordul arterei femurale se depileaza si se antiseptizeaza regiunea inghinala corespunzatoare. Este recomandabil ca pacientul sa nu fie alimentat per os cate ore inaintea explorarii pentru a evita aparitia unei eventuale aspiratii a continutului gastric in caile aeriene ca reactie adversa la injectarea substantei de contrast sau secundara unor accidente din cursul examinarii.
Se vor lua masurile necesare pentru a preveni deshidratarea intra- sau postangiografie.
Contraindicasi
Desi contraindicatiile efectuarii angiografiei nu sunt foarte numeroase, exista totusi numeroase conditii care pot creste riscul de aparitie a unor accidente sau complicatii. Precautii suplimentare vor trebui luate pentru pacientii cu diateze hemoragice (in special in hepatopatii) si pentru cei in tratament cu anticoa-gulante. Este totusi preferabil ca angiografia sa fie temporizata pana la rezolrea sau ameliorarea clinica a coagulopatiei. Riscul de hemoragie la nivelul punctiei arteriale este crescut si in corticoterapia prelungita, hipertensiunea arteriala sistemica, sindromul Cushing sau sindromul Ehlers-Danlos.
Explorarea nu se recomanda a fi efectuata la femeile gravide.
Pentru pacientii alergici la substanta de contrast utilizata sau cu suspiciunea aparitiei unor reactii adverse, dupa injectarea acesteia se recomanda administrarea prealabila de corticosteroizi.
La pacientii deshidratati sau in soc, cu patologie cardiorespiratorie, hepatica sau renala, cu tulburari meolice severe pot fi necesare cantitati mai mari de substanta de contrast.
Anestezia generala este recomandata numai la copii, la pacientii agitati, obnubilati sau in cazul unor explorari mai complexe, in celelalte situatii fiind preferata anestezia locala. Daca se utilizeaza anestezia locala, pacientul primi o premedicatie adecta in functie de rsta, greutate corporala, alte stari patologice, in general, se utilizeaza analgetice si se-dative, iar pacientii vor fi monitorizati pentru a sesiza eventuala disfunctie cardiorespiratorie indusa medicamentos; in sala de investigatie trebuie sa fie permanent pregatita o trusa de interventie in cazul aparitiei unor astfel de accidente.
Pentru a evita disconfortul local postprocedural, inaintea punctionarii sului se infiltra zona cu 5-l0 ml xilina (lidocaina) 1-2%; infiltrarea incorecta cauza ulterior durere la locul punctiei, dar totodata poate determina sospasm si limitarea miscarilor cateterului.
Punctia arteriala si cateterizarea
Majoritatea arteriografiilor utilizeaza abordul arterei femurale la nivelul regiunii inghinale dupa tehnica Seldinger, mai rar fiind necesar abordul arterei axilare sau a celei brahiale. Manevra Seldinger consta in punctionarea sului, dupa care acul este retras partial si reorientat; o data cu refluxul sangelui din artera se trece un fir-ghid de-a lungul caruia se introduce cateterul, apoi firul-ghid este retras dupa pozitionarea corecta a cateterului. Cateterul este introdus ulterior
sub control fluoroscopic in trunchiul celiac, artera mezenterica superioara, artera renala sau in alte ramuri arteriale ale aortei abdominale.
Se folosesc diferite tipuri de catetere (drept, in "bucla\", "cobra\" etc.) in functie de sectorul scular care trebuie examinat.
Cel mai frecvent, pentru cateterizarea trunchiului celiac se utilizeaza un cateter special curbat care poate fi mai greu deplasat prin injectare si permite totodata o mai buna patrundere in arterele hepatica si splenica. Folosind catetere adecte pot fi explorate arterele gastrica stanga, gastroduodenala, pancrea-tica dorsala si sele hepatice. Pentru o mai buna examinare a pancreasului si a duodenului se utilizeaza incidentele oblice. Secventializarea filmelor radiografice trebuie prelungita pentru a obtine si vizualizarea sistemului venos portal realizand astfel o splenoportografie indirecta in aproximativ 8-l4 sec. dupa injectare (mai tarziu in caz de obstructie portala sau splenomegalie). Pentru hemoragiile de cauza hepatica, tumorile maligne sau metastazele hepatice se realizeaza arteriografia hepatica prin cateterizare selecti, radiologul trebuind sa fie familiarizat cu anatomia riabila a acestei regiuni. O data cu introducerea arteriografiei cu substractie digitala se pot vizualiza distinct fazele arteriala si venoasa chiar si in absenta sunturilor anormale.
Vena porta poate fi evidentiata doar in arteriografia selecti hepatica cu reflux prezent sau cand exista sunturi arterioportale care pot fi uneori gresit diagnosticate ca formatiuni tumorale. Orice leziune hepatica poate cauza o fistula arterioportala, incidenta acestora fiind mult crescuta prin utilizarea tot mai frecventa a unor tehnici diagnostice percutanate sau metode interventionale (biopsie hepatica, drenaj biliar, punctie hepatica transcutanata etc), acestea fiind sugerate pe filmul arteriografic hepatic de prezenta unei pete rosii sculare anormale. in timp ce fistulele mici se inchid spontan, cele mari sau persistente (cu risc de producere a hipertensiunii portale) necesita embolizare arteriala selecti.
Artera mezenterica superioara se desprinde de pe versantul anterior al aortei abdominale la 1 cm sub nivelul de emergenta a trunchiului celiac si este responsabila de irigarea intestinului de la nivelul portiunii mijlocii a duodenului pana la unghiul stang colonie. Se poate cateteriza cu un cateter special, cantitatea de substanta de contrast necesara pentru un adult de greutate medie fiind de aproximativ 30-50 ml. Daca se continua explorarea peste 20 de secunde se pot obtine imagini ale venelor mezenterice superioare si portale. Se acorda atentie prezentei unei posibile artere hepatice drepte accesorii care poate fi neobserta prin trecerea capatului cateterului la distanta de originea arterei mezenterice superioare. Reteaua mezenterica superioara poate fi mai bine vizualizata prin folosirea angiografiei cu substractie digitala care are, in plus, antajul de a utiliza cantitati mai mici de substanta de contrast. Pentru a obtine imagini mai bune, peristaltica intestinala se poate inhiba prin injectarea de Buscopan sau glu-cagon, iar miscarile respiratorii pot fi oprite prin aplicarea unui clip nazal.
