mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:  
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  


loading...
Tumorile rectale benigne sl maligne
Index » Patologia chirurgicala a rectului » Tumorile rectale benigne sl maligne
» Cancerul de rect recurent

Cancerul de rect recurent


Share


Recidivele dupa cancerul de rect operat pot fi locale sau la distanta de focarul primar. Asa prind problema apreciem ca recidiva inseamna reaparitia bolii canceroase care initial a fost localizata rectal. Pentru unii recurenta inseamna boala oculta lasata pe loc cu ocazia interventiei primare chiar daca aceasta s-a desfasurat dupa criteriile oncologice de radicalitate avand intentie curativa.
Recidivele locale pot fi anastomotice sau in patul fostei tumori si limfonodulare pelne. Recurentele locale apar in 18-20% din cazuri in primii 2 ani; statisticile mari semnaleaza o variatie considerabila a termenului de recurenta intre diferite centre si diferiti chirurgi.
Recidivele la distanta sunt peritoneale, parietale sau metastaze in organe situate la distanta. Ele se observa in 3% pana la 32% din cazuri la 5 ani dupa rezectia rectala cu za curativa. Frecventa lor reala este probabil subestimata datorita caracterului adesea asimptomatic.


Recidivele locale sunt favorizate de mai multi factori:

1. varsta avansata a bolnalor;
2. stadiul avansat al tumorii, natura nediferentiata sau coloida a acestora, tumorile ocluzive si perforate;
3. gestul chirurgical si tehnica chirurgicala insasi prind manipularea tumorala intempestiva, dehiscenta anastomotica si efectul "de con\" in re-zectiile rectale joase.
Recidivele locale sunt diagnosticate aproape totdeauna in primii 2 ani care urmeaza chirurgiei primare.
Diagnosticul precoce al cancerului recurent trebuie sa fie o preocupare a tuturor celor care practica aceasta chirurgie. Cand recurentele sunt detecile prin examen clinic de rutina sunt in stadii avansate de evolutie si de obicei incurabile.
Vangensten a propus pentru surprinderea in timp util a recurentelor second /oo/c-ul. Paradoxal procedeul nu a fost larg acceptat dat fiind ca multe relaparatomii au fost albe sau recidiva era deja nerezecabila. De atunci s-au facut eforturi sustinute pentru identificarea pacientilor in stadiul asimpto-matic si pentru descoperirea locului recurentelor inainte de a face laparatomia. Utilizarea ca marker a antigenului carcinoembrionar nu a corespuns sperantelor mai ales pentru ca antigenul carcinoembrionar este mai putin sensibil pentru cancerul rectal recurent si mai putin sensibil pentru recurentele locale decat pentru boala diseminata.
Pentru depistarea precoce a recurentelor ana-stomotice si loco-regionale testul Hemoquant este mai sensibil si mai specific decat testul Hemocult. in ciuda unor rezultate fals-pozitive bolnai cu teste persistent pozitive impun relaparatomia. Clis-ma baritata efectuata periodic postoperator chiar si cea cu dublu contrast poate scapa pana la 25% din carcinoamele recurente asimptomatice pentru ca recurenta asimptomatica in stadiul initial este cel mai adesea infiltrativa. Valoarea proctoscopiei este limitata numai la verificarea anastomozelor joase. Depistarea recurentelor asimptomatice in afara zonei anastomotice poate fi ajutata de ultrasonografia conventionala, dar mai ales de ultrasonografia endo-luminala. Sensibilitatea tomografiei computerizata pentru detectarea recurentelor pelne merge pana la 88% din cazuri, dar metoda este mai slaba pentru detectarea metastazelor in limfonoduli mai ales in faza in care limfonodulii metastazati au dimensiuni normale.
Rezonanta magnetica este la fel de specifica, dar mai putin sensibila decat CT in detectarea metastazelor din limfonoduli. Pe baza CT si RMN tumorile pelne postoperatorii au fost clasificate in 5 tipuri dupa forma lor: - spicular, nodular, nodulo-spicular, lumpy, nediferentiate.
Tipul spicular s-a dovedit histologic a nu fi recidiva, in contrast, tipul lumpy sau nodular au aratat recidive locale.
Succesul tratamentului cancerului rectal recurent este dependent de depistarea lui precoce, in faza asimptomatica.
Metoda capabila sa raspunda optim la aceasta solicitare este tomografia cu emisie de pozitroni.
Metoda urmareste de a zualiza meolismul accentuat in glicoliza specific tesutului neoplazic. Metoda are pe langa posibilitatea de a sesiza recidivele cu volum mic care scapa metodelor moderne imagistice, posibilitatea de a deosebi recidivele maligne de tumori non-maligne cu o acuratete de 100%. CT-ia cu emisie de pozitroni este cea mai moderna metoda de depistare a recidivelor locale. Metoda are totusi 2 limite si anume: reflectand actitatea meolica a tesuturilor nu poate diferentia tesutul malign de cel cu inflamatie acuta, intrucat meolismul glucozei in leucocite este in mod similar crescut; in al doilea rand invazia in tesuturi vecine este diagnosticata mai slab decat in CT clasic si RMN. De aceea cand se ia in discutie o operatie radicala pentru cancer rectal recidivat este recomandabil a se folosi datele diagnostice furnizate de CT, RMN si PET (tomografia cu pozitroni).
Locul chirurgiei recidivelor locale este silit in functie de starea generala a bolnavului si caracterul strict local al recidivelor. Aceasta chirurgie de obicei cu caracter paliativ, in sensul beneficiului adus de actul operator asupra calitatii etii, poate fi luat in seama si cu titlu curativ. Teoretic rezectiile chirurgicale iterative nu trebuie sa fie tentate decat in absenta metastazelor la distanta sau a carcino-matozei peritoneale; practic chiar si in cazurile de boala diseminata chirurgia poate fi indicata datorita unui sindrom rectal, obstructiei intestinale, hemoragiei si durerii secundare recidivelor.
Din nefericire, majoritatea interventiilor pentru cancer recurent nu au un scop curativ si numai ameliorarea confortului acestor supraetuitori. Recidivele pelne intinse cu invadarea cii urinare si a ureterelor sau a colonului coborat pot face necesara exenteratia pelna. Indiferent de amploarea interventiei chirurgicale pentru recidiva locala tratamentele adjuvante sau complementare sunt constant necesare. Sansa ndecarii unui cancer secundar dupa interventii pe rect este aceeasi ca si pentru cel primar.
Recurenta locala este prost definita si diferit inteleasa. Majoritatea chirurgilor vorbesc de recurenta in recidiva intraabdominala indiferent de localizarea ei. Recurenta locala este numita de obicei nedistinct fie perineala, fie pelna.
Stearns deosebeste recurenta perineala, care apare in cicatricea postoperatorie, biopsia putandu-se practica cu usurinta, de recurentele pelne care apar de-a lungul peretilor ososi ai pelsului, rareori invadand osul insusi si uneori extinzandu-se spre abdomen. Recurenta perineala poate fi ndecata uneori printr-o excizie locala larga; daca se apreciaza ca recurenta nu poate fi excizata corect este mai bine sa se aplice Rontgen-terapia in locul unei excizii neadecvate care creaza o leziune ulcerata, infectata, greu de ingrijit. Totusi extirparea incompleta poate duce la oarecare regresie si diminua secretia iritanta din recidiva ulcerata.
Criochirurgia poate fi eficienta in reducerea dimensiunilor recidivei si este mai sigura decat electro-coagularea.In recidiva pelna solitara excizia chirurgicala este rareori posibila, dar daca leziunea poate fi indepartata, o treime din bolna ating supraetuiri de 5 ani.
Rezectiile majore abdomino-sacrate sau alte procedee chirurgicale agresive determina o mortalitate ridicata fara a obtine supraetuiri semnificative. Supraetuirea medie la bolnai cu obstructie ureterala este de 4 luni dupa interventia paliativa urinara. Operatiile practicate pentru cancerul de rect recidivat anastomotic sau peln trebuie sa includa toate organele afectate cum ar fi vagina, ca urinara, sacrul si ansele intestinale subtiri aderente, inlaturarea rectului si a cii urinare cu tesutul limfatic inconjurator exenteratia pelna se sfarseste prin colostomie si ureterostomii.
Radioterapia utilizata singura obtine rareori ndecarea, in plus iradierea externa nu poate fi utilizata in cazul recidivelor daca s-a folosit anterior operatiei primare, pentru ca leziunile tisulare cauzate de iradiere sunt cumulative si repetarea dozelor este imposibila. Chimioterapia este cel mai frecvent asociata radioterapiei pentru a prelungi intervalul liber asimptomatic.
Cea mai frecventa recurenta la distanta de sediul primar al tumorii o reprezinta metastazele hepatice metacrone. Bolnai cu aceasta determinare secundara sunt de obicei inapetenti, inregistreaza o pierdere ponderala pronuntata si prezinta hepatome-galie. Biologic fosfataza alcalina este ridicata si albuminele mult scazute.
Metastazele hepatice sincrone, depistate cu ocazia investigatiilor sau a explorarilor intraopera-torii concomitente cu tumorile primare, ridica probleme de sanctiune chirurgicala in momentul ablatiei tumorii primare sau la un interval de 3-4 luni dupa interventia primara.
Bolnai fara metastaze hepatice la interventia primara realizeaza in evolutia ulterioara metastaze
hepatice pe care le numim metacrone. Este edent ca aceste metastaze existau sub o forma oculta in momentul interventiei primare. Metastazele hepatice sunt determinari neoplazice secundare, prin angajarea pe cale hematogena a unor celule tumo-rale cu un fenotip particular. Este cunoscut astazi ca tumorile maligne sunt multiclonale. Celulele tu-morale periferice reprezinta clone care se angajeaza pe calea hematogena si care prin caracterele lor particulare nu sunt detectate si nu sunt neutralizate de sistemul imun. Aceste celule cum am spus de un fenotip particular sunt inzestrate pentru a strabate toate obstacolele pe care le intalnesc inaintea noului situs, de obicei hepatic dat fiindca sunt antrenate final in circulatia portala.
Aceste celule speciale nu se pot detasa de tumora primitiva decat in momentul in care in jurul tumorii au aparut vase sangne de neoformatie a caror formare este stimulata chiar de factori tumorali. Angiogeneza, care permite migrarea celulelor meta-stazate nu se dezvolta decat cand diametrul tumo-ral are dimensiuni de aproximativ 0,3 mm. Aceasta dimensiune a tumorii corespunde la celule - 104, adica la cel putin 13 diziuni celulare. Cu alte cunte o metastaza nu poate parasi tumora primitiva inainte ca aceasta sa aiba o varsta de 13 sau 14 generatii celulare. Cum tumorile metastatice ca si cele primitive nu pot fi depistate inainte de a masura 1 cm3, dimensiune ce corespunde la 32 de generatii, inseamna ca aceste metastaze nu sunt decelabile la 31 de diziuni, dar den decelabile la a 32-a diziune cand isi dubleaza volumul.
Actualmente se considera ca metastazele hepatice sincrone nu trebuie sa fie rezecate in acelasi timp cu tumora primitiva datorita unor ratiuni de ordin oncologic care indeamna la o asteptare de 3 pana la 6 luni. Ratiunea acestei atitudini se rezuma in eventualitatea aparitiei altor metastaze.
Aceste consideratii carcinologice sunt eronate; 75% din metastaze pe care le prezinta un bolnav sunt deja imtate in momentul descoperirii tumorii primare. Lucrurile se complica daca, consideram ca dupa o tumora pot aparea multiple metastaze a caror aditie de volum aduc bolnai la deces, intrucat letalitatea este legata in mod principal de o masa tumorala critica. Sigur ca progresiu-nea ideala a tumorilor poate fi perturbata de numerosi factori, in primul rand de tratamentele anti-tumorale. O alta problema este trezirea leziunilor canceroase zise "dormante\".
Timpul de dedublare tumorala corespunde duratei necesare unei tumori in vo pentru dublarea volumului sau al numerelor celulelor sale. El rezulta din suma celulelor care se did, din care se sustrag celule tumorale care mor, care sunt exfoliate, care sunt distruse de gazda sau care metastazeaza.
Studiul timpului de dedublare tumoral (TDT) arata ca faza infraclinica a tumorilor solide reprezinta 3 sferturi din ata lor si cresterea lor este aproape dar nu strict identica de un tip exponential.
TDT-ul unei tumori poate fi accelerat temporar in decursul tuturor agresiunilor de notat ca urmare a unui act chirurgical care induce o imunodepresie si concomitent a factorilor de crestere ai cicatrizarii. Invers TDT-ul poate fi incetinit printr-o chimioterapie eficienta.
Aceste consideratii arata ca atitudinea clasica recomandand asteptarea de 3 pana la 6 luni inaintea rezectiei metastazelor hepatice sincrone ale unei cancer rectal este ilogica, pentru ca nu are decat 5 pana la 10% sanse de decelare a aparitiei unor noi metastaze in acest timp. Decizia terapeutica trebuie sa tina seama mai ales de posibilitatile tehnice chirurgicale si nu in functie de factori carcinologici eronati.
Pe practic toata lumea prefera o operatie fata de doua. Sub ul calitatii etii este preferabil de a realiza in acelasi timp operator rezectia tumorii primitive si a metastazelor sincrone daca acest lucru este posibil. Dupa interventiile primare 80% din metastazele hepatice apar in primii 2 ani care urmeaza exciziei tumorii primitive.In teorie, o celula tumorala de cancer rectal care se imteaza in timpul unui act chirurgical nu are timp de a se diza decat de 8 ori in 24 de luni, ceea ce este departe de 32 de diziuni necesare pentru ca ea sa dena clinic detecila.In realitate este posibil ca TDT sa fie biciuit de "boost\" biologic post-chirurgical.
Evenimentele postoperatorii nefaste pentru pacient sunt faste pentru eventualele micrometastaze. De aceea, tinand seama de cinetica tumorilor rec-tale este preferabil de a opera un bolnav o data in loc de 2 ori daca acest lucru este posibil.
"Totul intr-un timp\" nu poate fi realizat fara risc major daca exista conditii locale defavorabile, cum sunt in cazul tumorilor perforate sau ocluzive. Este acelasi lucru in cazul unui pacient cu un deficit fiziologic specific.In fine poate fi periculos sa asociem o hepa-tectomie intinsa cu o sutura intestinala, daca exista riscul unei insuficiente hepatice postoperatorii, dat fiind ca in aceste cazuri cicatrizarea suturii este compromisa.In cazul metastazelor intr-un parenchim hepatic patologic numai exerezele hepatice minime sunt realizabile fara risc major.
Succesul chirurgiei de exereza hepatica este determinat mai ales de 2 factori si anume, numarul metastazelor si neimplicarea structurilor extrahe-patice.
Bolnai cu metastaza solitara au un prognostic similar cu cei care au 3 pana la 4 metastaze grupate intrahepatic. De semnalat ca, bolnai carora li s-a practicat excizia metastazelor cu o margine de precizie de 1 cm au evoluat la fel de simplu ca cei supusi unei hepatectomii partiale. Chirurgia este formal contraindicata cand sunt peste 4 metastaze tumorale implicand ambii lobi hepatici sau cand determinarile la distanta au cuprins si alte organe, in aceste situatii s-a practicat chimioterapia siste-mica cu 5-fluorouracil, chimioterapia tintita prin ca-taterizare de ramuri ale arterei hepatice sau embo-lizarea vaselor distribuite tumorii.


Rezultatele nu sunt superioare interventiei chirurgicale.

Determinarile metastatice parietale, de obicei la nivelul cicatricii postoperatorii sau la nivelul cicatri-ciilor pentru drenaj sunt rareori izolate. in general ele au semnificatia unei carcinomatoze peritoneale.
Carcinomatoza peritoneala este un alt stadiu evolutiv inaintat al cancerelor rectale depistate tardiv sau dupa ablatia tumorii in conditii care pareau radicale.
Pentru prevenirea complicatiilor evolutive se recomanda astazi chimioterapia intraperitoneala postoperatorie imediata. Metoda poate fi aplicata ca profilaxie, dar poate fi utilizata si ca metoda terapeutica in cazul carcinomatozei peritoneale constituite.
Bolnai operati in stadiul Dukes B2 si C recunosc un risc important de recidive si de aceea necesita un tratament adjuvant postoperator. Acesta este chimioterapia intraperitoneala aplicata la 4 zile dupa ablatia tumorii primare. Administrarea agentilor antimitotici in catatea peritoneala conduce la realizarea unui gradient de concentrare important intre catatea peritoneala si plasma. Deci, bariera peritoneo-plasmatica permite obtinerea unor concentratii locale ridicate pentru un timp prelungit, ceea\'ce da substrat sperantei unui efect citotoxic local important. Resorbtia sistemica este lenta si concentratiile sistemice sunt relativ slabe, ceea ce permite reducerea complicatiilor sistemice clasice, determinate de agentii antitumorali. Administrarea intraperitoneala este urmata de o resorbtie portala importanta, aproape 90% din doza totala administrata. Drogurile administrate vor circula deci in concentratie mare in sistemul port si la nivelul ficatului. Pe de alta parte, Lindner a demonstrat ca agentii antimitotici se concentreaza la nivelul lim-fonodulilor abdominali, dupa administrarea intra-peritoneala. Metoda chimioterapiei intraperitoneale este utila pentru prevenirea recidivelor locale, a carcinomatozei peritoneale, si, eventual, a metastazelor hepatice sau ganglionare. Administrarea postoperatorie imediata a chimioterapiei intraperitoneale este o conceptie recenta. Se urmareste distributia omogena a agentilor antimitotici in catatea peritoneala, inainte de formarea aderentelor postoperatorii care ar impiedica acest deziderat.
Chimioterapia intraperitoneala consta in administrarea de Mitomicin C, 10 mg/mp, la sfarsitul interventiei pentru minimum 12 ore. in continuare a doua zi dimineata, bolnai beneficiaza de o chimioterapie de 24 ore prin administrarea de 5-Fluorouracil, 15 mg/Kgcorp. Aceasta administrare va fi repetata in primele 4 zile postoperatorii.In afara de determinarile abdominale, considerate, cum am silit, ca recurente locale ale cancerului rectal, se intalnesc in practica determinari la distanta de tumora primara cum sunt: metastazele pulmonare, metastazele osoase si metastazele cerebrale. Cand metastazele pulmonare sunt solitare sau multiple, dar grupate, ele pot fi sanctionate chirurgical, in celelalte cazuri, ca si in metastazele osoase sau cerebrale singurul tratament posibil este reprezentat de administrarea agentilor antitu-morali, in special de 5-Fluoruracil, sub forma de
monoterapie sau asociat cu alti agenti sub forma de polichimioterapie. Edent ca nu se urmareste decat distantarea sfarsitului letal.

Tipareste Trimite prin email


  Sectiuni Patologia chirurgicala a rectului:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai




 
Adauga documentAdauga articol scris
 
Copyright © 2008- 2014 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor