Tumorile maligne la nilul rectului sunt mai ales adenocarcinoame daca ne referim la rectul
pelvin format ontogenetic din ansa terminala a
intestinului primitiv si cancere celular scuamoase, daca ne referim la rectul perineal sau canalul
anal format din cloaca primitiva. Leziunile maligne cu acest sediu sunt accesibile examenului clinic, ceea ce favorizeaza silirea diagnosticului intr-un stadiu precoce. in ciuda acestui fapt, nu intotdeauna diagnosticul este timpuriu, deoarece in prima parte a evolutiei simptomele nu sunt manifeste sau sunt reduse si atribuite din nefericire
hemoroizilor sau fisurilor anale existente.
Spre deosebire de carcinomul colonie, distribuit geografic neuniform, incidenta carcinomului rectal variaza mai putin din acest punct de dere.
Epidemiologie
Daca distributia geografica este mai uniforma pentru carcinomul rectal decat in cancerul colonie, s-a remarcat totusi o frecnta mai mare in ariile urbane decat in cele rurale. Din punct de dere al varstei deceniul cel mai obisnuit pentru cancerul rectal este al 7-lea (60-69 ani); boala, mult mai rara la tineri, are evolutie mai nefavorabila decat la varstnici. Mai frecnta la barbati decat la femei, apare in marile statistici in raport de 9/5. in ce priste distributia topografica, poliferarile maligne in interiorul rectului par a fi egal distribuite intre segmentele superior, mijlociu si inferior ale acestuia. Aceasta parere intruneste consensul general, desi exista studii care marcheaza variatii topografice minore. Oricum, cancerul anal este mai putin frecnt decat cancerul rectal propriu-zis. Fiind plasate in portiunea distala a tubului digestiv, tumorile rectale pot sa coexiste cu
tumori maligne la nilul colonului. Aceste carcinoame sincrone ridica problema daca
tumora distala rectala nu este o metastaza endolumenala a celei colonice. De asemenea, coexistenta cu alte tumori maligne ale colonului ridica problema unei polipoze degenerate malign.
EtiologieIn ciuda cercetarilor intense si complexe privind etiologia tumorilor maligne, in ciuda progreselor in cunoasterea biologiei tumorale si a rolului jucat de defectele genetice, nu exista inca afirmatii certe privind etiologia. Numeroase studii statistice incearca sa deosebeasca factori de mediu, care sporesc riscul cancerului rectal si factori care diminueaza acest risc.
Factorii care maresc riscul cancerului rectal:
1) Regimul bogat in proteine si tipul proteinelor ingerate. Carnea rosie are un efect nefast pentru ca sporeste considerabil riscul;
carnea alba si proteinele de peste scad considerabil acest risc.
2) Grasimile, mai ales cele saturate sunt incriminate ca factori favorizanti. Grasimile saturate sau polinesaturate de tipul N6 au efect promotor, pe cand
grasimea de peste de tipul N3 are efect protector. De asemenea un factor de risc pentru cancerul rectal il reprezinta cresterea excretiei fecale de colesterol, indiferent daca este o cauza meolica sau alimentara.
3) Alcoolul ingerat reprezinta un factor de risc moderat. Riscul pare usor crescut in cazul consumului de bere, factor
alimentar legat de cancerul rectal in studiul esantioanelor analizate in acest scop.
4) Tutunul este considerat factor favorizant mai ales la barbat si mai ales in jurul varstei de 35 de ani.
5) Hormonii: incidenta mai mica a cancerului rectal la femeie a lasat sa se intrevada la acestea un rol protector hormonal.
Datele din literatura nu sunt concordante in evaluarea acestor factori de risc, ceea ce il determina pe Potter sa afirme ca nu exista concluzii formale referitor la rolul jucat de factorii descrisi in etiologia cancerului de rect.
Factorii care diminua riscul cancerului rectal
1) Fibrele alimentare; exercita un efect benefic care poate fi dat de acidifierea continutului intestinal prin degradarea bacteriana a fibrelor insolubile. Aceasta scadere de pH antreneaza o diminuare a conrsiei acizilor biliari primari in acizi biliari secundari implicati in oncogeneza. Pe de alta parte, produsii de degradare ai acestor fibre, cum ar fi butiratul, interfereaza cu modularea diferentierii celulare si modularea actiunii acizilor biliari secundari. Burkitt interpreteaza efectul benefic al fibrelor prin reducerea timpului consumat de tranzitul intestinal, reducand expunerea mucoasei intestinale la carci-nogenii potentiali. Mai mult, sansa bacteriilor intestinale de a produce carcinogeni este diminuata si volumul sporit al scaunului produce un efect de di-lutie. Validitatea acestor afirmatii nu este unanim recunoscuta, considerandu-se insuficiente dole stiintifice care sustin afirmatia.
2) Efectul protector al legumentelor. Studii recente subliniaza efectul protector al getatelor.
Printre
legumele protectoare retinem cruciferele: (broccoli, varza de Bruxelles, varza, napii, conopida) si de asemenea legumele rzi,
ceapa si leguminoasele.
3) Calciul si vitamina D joaca un rol protector moderat dar admis de multi observatori.
4) Vitaminele si antioxidantii. S-a reusit a se evidentia ca vitaminele A, C, E si p-carotenul pot aa un rol protector. Nu se cunoaste inca doza necesara pentru obtinerea unui entual efect benefic.
5) Alti factori, care pot aa un efect protector sunt cafeaua, aspirina si anti-inflamatoriile nonste-roidiene.
Sunt necesare in continuare studii de evaluare a acestor factori pentru validarea lor.
Recent a fost propusa o linie de prentie primara care cuprinde un consum scazut de grasimi, nedepasind 20% din numarul total de calorii; mese echilibrate care sa contina zilnic fructe, getale, legume, cereale si paine; regim bogat in fibre, nu mai putin de 25 g de fibre pe zi; evitarea exceselor alcoolice si a obezitatii; evitarea consumului de ac si includerea in viata cotidiana a activitatilor fizice.In afara factorilor de dieta, au fost incriminati ca factori de risc colecistectomia efectuata anterior, existenta adenoamelor colorectale, rectocolita ulcerohemoragica cu evolutie indelungata, iradierea si factorii genetici.
Se afirma ca dupa colecistectomie excretia secundara a acizilor biliari este crescuta ceea ce face ca riscul aparitiei unui cancer rectal dupa 10 ani de la colecistectomie la bolnavii care intra in deceniul al 7-lea sa fie mai mare. Relatia ade-nom-carcinom este cunoscuta. Cat priste rolul bolilor inflamatoare ale colonului in dezvoltarea unui cancer rectal, nu exista unanimitate de dere; se afirma totusi ca o rectocolita hemoragica prezinta riscul de degenerare maligna la 10 ani de la debut.
Bolnavii care au primit iradiere pelvica par a aa un risc mai inalt de a dezvolta un cancer rectal decat restul populatiei. Criteriile de clasificare ale unei tumori induse prin radiatie au fost silite de Block si Ackerman. Ei considera ca trebuie sa treaca un timp de 10 ani, sau mai mult, intre terminarea radioterapiei si aparitia cancerului. Expunerea la radiatie trebuie sa fie considerabila, iar modificarile structurale in tesuturile adiacente tumorii trebuie sa fie sere.
Desi factorii de mediu par a juca rolul major in carcinogeneza rectala, factorii genetici apar astazi mai importanti decat s-a crezut. Polipoza familiala adenomatoasa recunoaste o predispozitie ereditara, in afara de aceasta boala exista un alt grup de bolnavi cu predispozitie de a dezvolta un carcinom al rectului. Acest grup de bolnavi cu cancer nonpolipozic ereditar a fost subdivizat de Lynch in 1985 in 2 tipuri, ambele transmise autosomal dominant. Tipul Lynch I, sau sindromul canceros familial este un sindrom rar, care solicita pentru incadrare diagnostica doua criterii: a) o incidenta familiala crescuta a adenocarcinomului in primul rand la nilul colonului si endometrului si b) o incidenta familiala crescuta a neoplasmelor maligne primare multiple. Tipul Lynch II este sindromul canceros in care colonul si rectul reprezinta principalul situs al malignitatii; la acest grup exista o tendinta de aparitie a tumorilor maligne la varsta mai tanara, de a fi multiple si de a fi mai frecnt situate pe. colonul drept.
Biologia moleculara si genetica aduc in ultimul timp contributii insemnate la intelegerea bazei genetice a cancerului colorectal. Daca aceste modificari genetice pot sa explice carcinoamele ereditare nonpolipozice, este mai putin sigur ca ele sunt res-ponsaDile de cazurile sporadice.
