Evaluarea prognostica, pe langa metodele imagistice, apeleaza la cativa parametri biologici; acestia au avantajul ca pot fi aplicati de rutina si permit monitorizarea continua a bolnavilor.
Sistemele de scor
Primul sistem de scor aplicat in PA a fost realizat de Ranson si cuprindea 11 masuratori obiective clinice si analitice in primele 48 ore de boala. O modificare a acestui sistem a fost realizata de Imrie, dupa care alte modificari ale acestor sisteme au intentia de a optimiza utilitatea lor. Cea mai buna aplicabilitate clinica a acestor sisteme este reprezentata de identificarea acelor bolnavi care necesita doar masuri terapeutice suportive. Capacitatea lor de a identifica cazurile severe nu este remarcabila.
S-au aplicat pentru evaluarea PA sistemele de cuantificare a severitatii generale (APACHE II si SAPS). Aceste sisteme se bazeaza pe evaluarea datelor clinice vitale cum ar fi TA,
pulsul si temperatura, datele biochimice (ureea si electrolitii), ca si parametrii functiei
renale si pulmonare. Dupa 24 ore de la internare aceste sisteme au o sensibilitate in depistarea formelor severe de 70%, similare cu sistemele de scor Ranson si Imrie.In cadrul scorului pentru prognostic se utilizeaza si lavajul peritoneal anterior descris, introdus in 1977 de Pickford. Culoarea si volumul lichidului obtinut din cavitatea peritoneala ofera un procedeu cu specificitate de 90%. Utilitatea procedeului este limitata in cazurile de PA biliara, la care se adauga refuzul bolnavilor si ezitarea medicului in aplicarea acestui procedeu.
Procedeele imagistice au in vedere computer-tomografia cu substanta de contrast. Fara substanta de contrast exploarea poate depista existenta unei formatiuni inflamatorii pancreatice si a colectiilor lichidiene din si din jurul pancreasului, dar nu poate depista prezenta si extinderea necrozei pancreatice. Computer-tomografia cu administrare simultana orala si i.v. a substantei de contrast reprezinta metoda standard pentru definirea pancreatitei necrozante. Rezultatele fals-pozitive sunt posibile in PA suprapusa pe pancreatita cronica cu zone de fibroza, pe cand rezultatele fals-negative se realizeaza precoce, cu toate ca in 90% modificarile ne-crotice pancreatice apar in primele 72 ore.
Pe langa necroza si colectii lichidiene difuze, metoda depisteaza si
abcesele pancreatice. Contaminarea bacteriana a necrozei pancreatice se controleaza prin
punctia ghidata a zonelor de necroza.
Markeri biologici. Progresele realizate in domeniul evaluarii prognostice a PA se bazeaza pe cunoasterea curenta a evenimentelor fiziopatologice ce apar pe parcursul evolutiei bolii. Indiferent de factorul etiologic initial declansator al PA, radicalii liberi de oxigen vor fi eliberati din celulele acinare lezate; acesti radicali liberi de oxigen sunt prin ei insisi citotoxici si intensifica suplimentar leziunea celulelor acinare. Radicalii liberi de O2 contribuie la activarea zimogenelor pancreatice si a substantelor chemotactice pentru neutrofile si macrofage. Neutro-filele si macrofagele activate elibereaza la randul lor radicali liberi de O2, enzime (una deosebit de toxica, elastaza-PMN) si citokine care joaca un rol major in procesul inflamator. in cazurile severe acesti factori induc
insuficienta multiorganica. Severitatea pancreatitei acute este legata de intensitatea raspunsului inflamator. Cuantificarea in sange sau lichidul peritoneal a oricaruia dintre mediatorii in-flamatiei este de mare ajutor pentru evaluarea prognostica a bolnavilor cu PA.
Concentratiile serice ale inhibitorului arproteazei cresc in timpul PA mult mai mult in cazurile severe si sunt semnificatimai mari in pancreatita necro-zanta fata de pancreatita edematoasa. Importanta pentru evaluarea prognostica a PA este cuantificarea activarii intrapancreatice a tripsinogenului; aceasta se poate masura prin determinarea pepti-delor activatoare ale tripsinogenului (TAP) in urina. Chiar de la inceputul bolii, in formele severe se remarca o eliminare urinara crescuta de TAP, fenomen mult atenuat in formele usoare de pancreatita.
Concentratia plasmatica a PMN-elastazei este crescuta la cateva ore dupa debutul bolii, dar intr-o masura mult mai mare la bolnavii care ulterior dezvolta o forma severa de boala. De aceea acest test are o valoare predictiva pozitiva in peste 90% din cazuri si are o acuratete deosebita in depistarea precoce a necrozei pancreatice. Monocitele-macrofagele sintetizeaza si elibereaza numeroase substante active printre care interleukinele. Un test ELISA pentru depistarea ILe in
lichidele biologice furnizeaza informatii privind relatia dintre concentratiile serice ale acestei citokine si severitatea clinica a PA. Un rol major al IL6 este acela de inducere a sintezei in ficat a proteinelor fazei acute. Cresterea concentratiei serice a proteinei C reactive (CRP) la bolnavii cu PA este o consecinta a stimularii hepatocitelor de catre citokine. Determinarea concentratiei serice de CRP pentru previziunea severitatii PA este similara cu cea a PMN-elastazei sau a IL6.
La bolnavii cu PA severa, laboratoarele larg dotate descopera: scaderea concentratiilor circulante de antitrombina III si peptid C, de inhibitor al activatorului plasminogenului si de inhibitor al 012-plas-minei, de prekalicreina si kininogen. Nu s-a evaluat inca utilitatea prognostica a acestor factori.
Evaluarea prognostica precoce a PA nu se insoteste din pacate de masuri terapeutice care aplicate precoce ar imbunatati prognosticul. Evaluarea prognostica ajuta insa la selectionarea bolnavilor care trebuie monitorizati atent in terapie intensiva. Cele mai valoroase date sunt furnizate de cuantificarea CRP si PMN-elastazei; aceste teste ofera o mare acuratete si permit sesizarea cresterii marcate a concentratiilor circulante ale acestor factori inainte ca severitatea bolii sa fie evidenta clinic. Testele ulterioare (CT) si monitorizarea atenta a functiilor fiziologice devin necesare daca aceste 2 teste sunt peste valoarea prag (pentru CRP 120 ng/l si pentru PMN - elastaza 300 ug/l ELISA si 120 g/l IMAC).
Ranson si Baltazar au clasificat semnele tomo-densitometriei (TDM) in 5 stadii: ;A\" pancreas normal, "B\" cresterea in volum a pancreasului cu conservarea conturului glandei, "C\" inflamarea pancreasului si a grasimii peripancreatice cu pierderea conturului, "D\" prezenta unei colectii peripancreatice si "E\" prezenta mai multor colectii lichidiene peripancreatice si la distanta de pancreas.
Scorul APACHE I (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) ia in calcul 34 parametri care reflecta gradul anormalitatii a 7 sisteme fiziologice majore; fiecarui rezultat ii este atribuit un coeficient de la 0 la 4 in functie de gradul anormalitatii; cu cat suma punctelor este mai crescuta cu atat stadiul bolii este mai grav. Scorurile APACHE II si reprezinta o dezvoltare a scorului APACHE I.
Evaluarea prognostica la admisla bolnavului este mai buna in pancreatita alcoolica decat in pancreatita asociata litiazei biliare.
Complexitatea scorurilor, multitudinea criteriilor si subiectivitatea variabilelor clinice indeamna astazi cercetarea fundamentala la descoperirea unui criteriu biologic unic, cu cea mai mare valoare informativa prognostica.
Scorurile prognostice Ranson si Glasgow nu au valoare decat in primele 24-48 ore de la debut. Evaluarea prognosticului unui bolnadupa un diagnostic tardiv, uneori operator, recunoaste mari dificultati in practica. Din pacate nu dispunem de markeri de prognostic care sa permita masurarea beneficiului sau esecului unei noi atitudini terapeutice la un bolnacare a stat mai multe zile sau saptamani in reanimare. O oarecare utilitate in aceasta situatie are scorul APACHE II.
