EVOLUTIE Sl COMPLICATII
PA forma usoara sau edematoasa este constant remisiva chiar daca masurile terapeutice au fost incomplete. Aceasta forma este cea mai frecventa, reprezentand 80% din PA. Formele severe, necrotico-hemoragice si supurate, din fericire cu o frecventa mai mica, de aproximativ 20%, dezlta complicatii elutive. Insuficienta organica multipla este considerata de unii drept componenta a loului clinic in formele severe si de altii ca o complicatie elutiva precoce. Complicatiile elutive propriu-zise sunt sechestrul pancreatic, pseudochistul pancreatic, si
abcesele pancreatice.
Sechestrul pancreatic se realizeaza prin delimitarea zonelor de necroza pancreatica si peripan-
creatica cam in a 2-a saptamana de boala. Diagnosticul se sileste imagistic prin ecografie si mai ales tomodensitometric.
Pseudochistul pancreatic este o colectie lichi-diana extra sau intrapancreatica initial fara perete propriu continand lichid pancreatic si uneori detritu-suri necrotice sau sange; pseudochistul survine secundar organizarii unei necroze pancreatice dupa o PA indiferent de originea biliara, alcoolica, traumatica.
Pseudochisturile postnecrotice sunt adesea luminoase, situate extrapancreatic, predominant la nivelul corpului sau al cozii pancreasului, fara comunicare cu canalele pancreatice. Unele pseudo-chisturi pot sa dispara dupa 4-6 saptamani de elutie, iar altele pot deveni persistente, simptomatice sau nu. Ele pot comprima un organ vecin, se pot rupe, sangera sau infecta. Simptomatologia falselor chisturi este greu de izolat de cea a PA. Ele sunt evidentiate de eco-tomografie, care poate decela numai chisturile mai mari de 2 cm diametru, din care cauza diagnosticul prin tomodensitometrie este mai corect.
Wirsungografia retrograda permite vizualizarea unei comunicari a chistului cu canalul pancreatic, atunci cand aceasta exista.
Abcesele pancreatice sunt colectii purulente inchistate determinate de contaminarea microbiana a focarelor de necroza sau a pseudochistului pancreatic. Clinic ele se manifesta la 3-6 saptamani de la debutul pancreatitei printr-un sindrom general septic,
durere localizata in etajul abdominal superior si foarte rareori prin palparea unei
tumori inflamatorii cu limite imprecise in aria pancreatica. Suspiciunea clinica este confirmata prin explorarea imagistica si anume prin ecografie sau computer-tomografie care permit o
punctie aspirativa ghidata. Daca infectia este sugerata de bule de gaz evidentiate in masa colectiei lichidiene, abcesul este confirmat numai prin citirea insamantarilor lichidului extras prin punctie.
Mai rar pot surveni si alte complicatii:
hemoragii pancreatice prin erodarea vaselor mari din vecinatate, tromboze vasculare splenice, portale, mezen-terice, necroza cailor biliare, fistule pancreatice, fistule digestive, stenoze duodenale.
TRATAMENT
Cunoasterea indicilor de prognostic este necesara alegerii unei strategii terapeutice adecvate. De cele mai multe ori tratamentele nonchirurgicale sunt suficiente. in cadrul masurilor terapeutice trebuie sa deosebim pe cele care nu servesc la nimic de cele care sunt utile. Prin urmare trebuie sa stim sa procedam cel mai bine fara excese inutile. in formele grave, problemele apartin unei reanimari polivalente. Prognosticul este adesea legat de calitatea acestei reanimari. Este actualmente admis ca este preferabil de a nu opera pancreatitele acute, nici pe cele ne-crozante, decat in cazul infectiei tesuturilor necrozate. Infectiile pancreatice si peripancreatice, abcesele pancreatice care corespund unor colectii purulente circumscrise, necesita cel mai frecvent un drenaj chirurgical. Data fiind importanta tratamentului medical conservator in PA, expunem mai intai acest tratament.
Bolnavii cu diagnostic cert sau prezumptiv de PA severa trebuie internati intr-o unitate de terapie intensiva pentru monitorizarea functiei organelor vitale si o terapie adecvata. Sansele de supravietuire ale bolnavilor sunt dependente de eficienta tratamentului initial. Terapia intensiva avansata nu va compensa
insuficienta resuscitare initiala. Factorii precipitanti cei mai frecventi ai aparitiei insuficientei organice multiple (MOF) pe parcursul primei saptamani a PA sunt: hipoxia si socul circulator. Mai tarziu pe parcursul bolii infectia pancreatica sau abcesul pancreatic devin cauze principale de disfunctie organica si de deces. Deoarece elutia MOF silit este foarte grava, factorii care pot fi influentati si care reduc incidenta MOF trebuie rapid tratati si inlaturati. Masura initiala cea mai importanta este resuscitarea eficienta cu tratamentul agresiv al hipo-lemiei/socului prin administrarea rapida a lichidelor intravenoase si ventilatie mecanica (daca este necesara) cu scopul de a optimiza transportul de O2. Transportul de O2 este influentat de debitul cardiac si continutul sangvin in O2; este de asemenea influentat de hematocrit. Circulatia hiperdinamica (debit cardiac crescut) se poate realiza prin administrarea unor
droguri inotrop pozitive, reducerea rezistentei vasculare sistemice si prin hemodilutia hiper-lemica/izolemica. Folosirea drogurilor inotrop pozitive pentru cresterea debitului cardiac la bolnavii aflati in stare critica a constituit subiect de disputa. Cu toate ca adrenalina si noradrenalina cresc presiunea sangvina arteriala, folosirea lor poate fi totusi periculoasa, deoarece acestea cresc foarte mult consumul cardiac de O2, postsarcina (noradrenalina) si determina frecvent
aritmii cardiace (adrenalina), in plus, pot determina reducerea fluxului sangvin spre organele abdominale, in special spre mucoasa intestinala si spre pancreas, farizand permeatia
bacteriana si necroza pancreatica farabila dezltarii ulterioare a infectiei. Dopamina si dobuta-mina au efecte mai benefice asupra inimii si distributiei fluxului sangvin la acesti bolnavi, determinand cresterea debitului cardiac si a ofertei de O2 la valori "supranormale\" [CI (index cardiac) > 4,5 ml/ min/m2; DO2 > 600 ml/min/m2]. Cu exceptia cazurilor in care exista contraindicatii clare cum ar fi ischemia miocardiaca severa, in PA se recomanda realizarea unor valori "supranormale\" pentru indexul cardiac si DO2. Dobutamina, principalul agonist p1t pare sa reprezinte agentul inotrop optimal pentru scopul propus. Dopexamina reprezinta o alta cateco-lamina sintetica ce actioneaza in principal asupra receptorilor p2 si dopaminergici A1, dar are doar o usoara activitate Pi si dopaminergica A2. Dopexamina determina vasodilatatie si creste debitul cardiac fara sa creasca consumul miocardic de O2, realizand concomitent cresterea fluxurilor sangvine renal, hepatic si schnic. Pare astazi ca dopexamina ar putea fi drogul preferat pentru cresterea ofertei de O2 in PA. in cazurile severe, cu rezistenta vasculara sistemica extrem de mica (raspuns inflamator sistemic sau sepsis) poate fi necesara adaugarea unei doze mici de agonist (noradrenalina sau fenilefrina).
Cu toate ca
drogurile inotrop pozitive sunt importante in tratamentul PA severe, cheia succesului resuscitarii e reprezentata de resilirea rapida si mentinerea lumului lichidului intravascuiar. Cei mai multi pacienti cu PA apar la primul examen deshidratati si necesita o terapie lemica eficienta pentru reducerea hipoperfuziei tisulare. Cum cei mai multi bolnavi au avut de suferit o ischemie tisulara, ei r prezenta unele leziuni de reperfuzie (leziune capilara, hiperpermeabilitate si edem tisular). Deci
edemul poate determina o reducere a presiunii de perfuzie, staza venoasa intr-o micro-circulatie deja compromisa. De aceea lichidul folosit pentru substitutia plasmatica in PA severa nu trebuie sa treaca liber prin endoteliul lezat, sa nu determine eliberarea de histamina si sa aiba un timp de injumatatire intravascuiar suficient de lung pentru ajmpiedica recidiva hipolemiei. De aceea pentru inlocuirea lumului plasmatic si pentru expansiunea lemica in PA severe trebuie folositi coloizii. Cristaloidele izotone trebuie folosite numai pentru inlocuirea pierderilor insensibile de lichide. Coloizii sintetici sunt la fel de eficienti ca si albumina, dar sunt mai ieftini, mai sili si fara riscul de transmitere a bolilor infectioase. Atunci cand proteinele plasmatice totale sunt foarte scazute (< 40 g/l) trebuie administrata albumina. Solutiile de gelatina au avantajul ca au efecte neglijabile asupra hemosta-zei, dar au in schimb efecte de "plasma expanders\" cu viata scurta, ceea ce face posibila instalarea hipolemiei la 2-3 ore dupa administrare. Riscul reactiilor anafilactice este mare. Dextranul determina reactii alergice mai mici decat gelatina, are actiune plasma expander mai lunga si reduce necroza pa-renchimului pancreatic cand este folosit pentru hemo-dilutie. Dextranul scade adezivitatea plachetara si deprima activitatea F VIII intr-o maniera legata de doza, ceea ce limiteaza cantitatea care poate fi administrata. Este recomandabil a nu fi administrat in doza mai mare de 1,5 g/Kgc/zi. Amidonul cu GM mare (Metastarch) sau amidonul cu greutate moleculara mica (Pentastarch) reduce permeabilitatea microvasculara si leziunile de reperfuzie dupa ischemie temporara si sepsis; deoarece poate creste timpul de sangerare, se recomanda limitarea dozei zilnice de Pentastarch 6% la 1 500-2 000 ml la adulti.
La bolnavii care necesita initial ventilatie mecanica trebuie sa administram suplimentar O2; acesti bolnavi trebuie monitorizati cu atentie prin pulsoxi-metrie si analiza gazelor arteriale, astfel incat sa se poata interveni imediat daca apare insuficienta respiratorie. Uneori e necesara intubatia endotraheala cu ventilatie asistata cu fractie crescuta a O2 inspirat si cu presiune pozitiva endexpiratorie (PEEP = positive end expiratory pressure) pentru a indeparta dispneea si hipoxia. Reanimatorii recomanda sa se evite ventilatia complet controlata si relaxarea musculara. Ventilatia cu suport in presiune este de preferat cand avem posibilitatea sa o instituim cu scopul de a reduce atrofia musculaturii respiratorii.
Tratamentul suportiv cuprinde si o nutritie adecvata; boala este de obicei prelungita si bolnavii raman hipermeolici mai tot timpul din cauza sindromului de raspuns inflamator sistemic sau a sep-sisului. De aceea este important sa realizam un aport proteic mare pentru a reduce caolismul, a impiedica malnutritia proteica si a initia reparatia tisulara. Suprasarcina meolica prin nutritia excesiva cu carbohidrati (> 5 g/Kgc/zi ) trebuie evitata. Furnizarea de aminoacizi in doze de 1,5g/Kgc si aportul de 25-30 calorii/Kgc/zi sunt de obicei suficiente. Nutritia este parenterala deoarece clasic se considera necesara punerea in repaus a pancreasului. Exista pareri ca drenajul gastric si abtinerea de la nutritia enterala nu au dovedit efecte semnificative in PA. Somatostatina realizeaza o inhibitie mai eficienta a functiei pancreatice. Chiar daca nu toata lumea impartaseste aceasta opinie, majoritatea terapeutilor adauga nutritiei parenterale traditio-
nale nutritia enterala printr-o sonda de jejunostomie plasata endoscopic sau prin minilaparotomie. Conditia acestei cai suplimentare de nutritie este absenta ileusului. in absenta nutritiei enterale se inregistreaza de obicei o atrofie a mucoasei intestinale si translocatie bacteriana.
Analgezia este necesara in tratamentul PA; analgezia conventionala include de obicei doze mari de narcotice, ceea ce determina reducerea miscarilor peristaltice si ileus prelungit. Daca bolnavii nu au o coagulopatie severa, anestezia peridurala produce o analgezie eficienta fara sa utilizeze narcotice sistemice. Analgezia epidurala creste de asemenea debitul sangvin intestinal si motilitatea intestinului, reducand constipatia si facilitand nutritia enterala.
Alte masuri suportive includ profilaxia ulcerului de stres prin blocante H2 sau Sucralfat.In cazul insuficientei renale se instituie hemofil-trarea arteriovenoasa. imbunatatirea microcirculatiei urmareste reducerea necrozei tisulare a pancreasului; agentii farmacologiei care imbunatatesc micro-circulatia in pancreatita sunt completati de solutiile hipertone saline, derivatii de metilxantina si anti-oxidanti.
Infectia pancreatica reprezinta complicatia cea mai de temut a pancreatitei necrozante raspunzatoare de peste 80% din decese. Infectia necrozei pancreatice recunoaste o frecventa in crestere de la prima la a treia saptamana, pentru a descreste in continuare. Infectiile in primele 3 saptamani sunt mult mai grave decat
infectiile instalate tardiv; infectia focarelor de necroza pancreatica se realizeaza prin translocatie bacteriana a germenilor de origine colonica. Sunt posibile si alte cai de contaminare si anume hematogena, refluxul lichidelor duodenale sau biliare si fistule digestive asociate. Drenajul chirurgical intempestiv instalat poate fariza infectia tesutului pancreatic si peripancreatic. Analiza bacteriologica a demonstrat predominanta germenilor Gram-negativi (E. Coli, Pseudomonas, Klebsiella si Proteus). Stafilococul auriu este gasit in 15% din cazuri, iar germenii anaerobi in 16% din cazuri. Infectia polivalenta prin asociatii de germeni este deseori posibila. Infestarea fungica este rar raportata, dar frecventa acesteia poate creste odata cu generalizarea antibioprofilaxiei. Antibioticoterapia in PA este indicata in doua situatii diferite, si anume pentru tratarea infectiei instalate pe tesutul de necroza pancreatic (antibioticoterapie curativa) sau pentru prevenirea infectiei (antibiotico-profilaxie). Antibioticoterapia curativa trebuie sa fie adaptata germenilor identificati si testati prin antibiograma.
Aceasta antibioticoterapie trebuie continuu adaptata la rezultatele analizelor bacteriologice din scurgerile drenate sau din diverse prelevari; este o antibioticoterapie de durata. Antibioticoprofilaxia poate fi realizata prin administrare sistemica si prin decontaminare digestiva selectiva. Antibioticoterapie sistemica apeleaza la agenti farmacologi cu spectru suficient pentru acoperirea germenilor intalniti, agenti care dispun de putere de penetratie in tesutul pan-creatic si care nu necesita o administrare mai lunga de 7 zile. Ampicilinele si aminozidele au o slaba penetratie pancreatica. Ureidopenicilinele si cefalo-sporinele de generatia a lll-a au putere de penetratie in tesutul pancreatic, dar nu acopera corect germenii G "+\" si anaerobi. Imipenemul si chino-lonele (ciprofloxacine si ofloxacina) au un spectru adecvat si o buna penetratie tisulara; Metronidazolul are de asemenea penetratie pancreatica dar acopera numai anaerobii. Decontaminarea digestiva selectiva are scopul de a preveni translocatia bacteriana a germenilor patogeni aerobi G "-\" de origine digestiva susceptibili de a infecta necroza pancreatica. Protocolul obisnuit prevede o decontaminare prin administrare orala a antibioticelor concomitent cu clisme medicamentoase. in acest scop sunt folosite colistinele, amfotericinele si norfloxacinele. Nu exista pana acum date certe care sa permita recomandarea folosirii obisnuite a profilaxiei cu antibiotice in PA necrozanta.
Alte modalitati terapeutice in PA constau in folosirea inhibitorilor de enzime pancreatice, a somato-statinei, a drogurilor care influenteaza cascada acidului arahidronic, a antioxidantilor, a agentilor anti-complement, a inhibitorilor de fosfodiesteraza si a Buflomedilului.
Utilizarea inhibitorilor de enzime pancreatice se bazeaza pe supozitia ca evenimentele care duc la inflamatia parenchimului glandular in PA sunt initiate prin activarea enzimelor proteolitice (tripsina si eiastaza) si Iipoiitice (fosfolipoza A2) in interiorul celulelor acinare pancreatice de catre enzimele lizo-zomale. in ciuda datelor experimentale care au incurajat folosirea antienzimelor, studiile clinice nu reusesc sa demonstreze influenta acestora asupra elutiei bolii.
Somatostatina si Octreotidul (analog sintetic cu actiune lunga) reprezinta inhibitori puternici ai secretiei exocrine pancreatice.
Stimularea neutrofilelor este considerata a reprezenta unul dintre evenimentele primare in producerea leziunii tisulare din bolile inflamatorii acute si statusului ischemic. PGEi este un inhibitor puternic al activarii neutrofilelor si al sintezei anionului super-
oxid; scade de asemenea activarea/agregarea pla-chetara, creste gradul de deformare al eritrocitelor si imbunatateste utilizarea O2 si a glucozei de catre tesuturile ischemice. PGEi este un vasodilatator puternic si determina o reducere profunda a RVP, o usoara reducere a tensiunii arteriale, dar cu DC semnificativ crescut chiar la pacientii cu insuficienta cardiaca. Prostaciclina (PGI2) are o actiune similara cu PGEi, dar nu are efecte asupra activarii neutrofilelor.
Defibrotidele reprezinta o noua clasa de agenti farmacologici derivati din acizii nucleici, cu actiune asupra mediatorilor inflamatiei acute, ischemiei, trombozei si fibrinolizei. Defibrotidul este disponibil pentru administrare pe cale enterala si parenterala.
Recurgerea la antioxidanti porneste de la observatia ca radicalii liberi de O2 sunt implicati atat in leziunea de reperfuzie la nivelul intestinului cat si in mecanismul fiziopatologic al PA. Au fost folositi inhibitorii de xantinoxidaza, care imbunatatesc micro-circulatia in pancreasul inflamat. Agentii anticom-plement isi propun sa anuleze efectele complementului activat in producerea leziunilor celulare endo-teliale si a ischemiei tisulare.
Inhibitorii de fosfodiesteraza au fost introdusi in terapie cu un deceniu in urma pentru efectele reo-logice sangvine si asupra fluxului sangvin din micro-circulatie. Pentoxifilina are efecte benefice in socul hemoragie, peritonita bacteriana si scade seches-tratia plachetara pulmonara si hepatica imbunatatind schimbul gazos in timpul endotoxemiei. Utilizarea ei in tratamentul PA se bazeaza pe efectele enumerate si in plus prin reducerea concentratiei plasmatice a TNF la subiectii expusi la endotoxina.
Buflomedilul realizeaza un flux sangvin imbunatatit in tesuturile ischemice, impiedica sau reduce aderenta leucocitelor la celulele endoteliale, reduce formarea anionului superoxid, creste numarul de capilare potente si reduce necroza tisulara. Utilizarea lui in tratamentul PA este recomandata pentru perfuzia insuficienta a parenchimului pancreatic ischemic.
Printre agentii terapeutici care reduc edemul, Ter-butalina (agonist al receptorilor p2) reduce presiunea capilara prin relaxarea sfincterelor posteapilare, reducand forta de filtrare si edemul de hiperper-meabilitate. Dihidroergotamina realizeaza, printr-un mecanism diferit, o reducere a presiunii hidrostatice capilare.
Posibila utilizare a agentilor terapeutici analizati trebuie sa aiba in vedere ca nu exista un agent cu efect "magic\" si ca o combinatie de mai multi agenti influentand mai multe mecanisme poate determina un efect chimic semnificativ.In ciuda progreselor realizate in ultimii ani, PA severa ramane o procare majora pentru medici si o amenintare reala pentru viata bolnavilor. Odata ce inflamatia pancreatica a progresat pana la necroza, terapia antienzimatica sau antiinflatorie, ca si tratamentul de intensificare a microcirculatiei pan-creatice, nu pot modifica elutia bolii. Scopul terapiei in PA ramane stoparea progresiunii locale a bolii si profilaxia instalarii insuficientei organelor tinta.
