Rezectiile hepatice au denit in prezent operatii bine codificate si care pot fi efectuate cu succes si cu o mortalitate redusa in clinicile specializate.In perioada preoperatorie este nevoie de o instigatie foarte corecta a bolnavului. Parametrii esentiali pentru actul chirurgical sunt:
- varsta si conditia biologica a bolnavului; desi nu exista practic o limita sau contraindicatii absolute, cu cat varsta este mai inaintata si cu cat sunt mai multe tare asociate, cu atat riscul chirurgical este mai mare;
- calitatea parenchimului hepatic restant: este un factor esential de care depinde evolutia postoperatorie imediata. Rezectiile pe ficat normal sunt, in general bine suportate si permit ablatia pana la 75% din ficat, in timp ce rezectiile pe ficat cirotic, chiar atunci cand sunt foarte limitate, sunt grevate de riscul insuficientiei hepatice postoperatorii. De aceea regula este ca rezectii de amploarea unei lo-bectomii sau mai mari pot fi efectuate doar la bolnavi cu ficat sanatos. Pentru evaluarea calitatii parenchimului hepatic se folosesc o serie de teste biologice de rutina (bilirubina, transaminaze, fosfa-taza alcalina, gamaglutamiltranspeptidaza, albumi-nemia, timpul de protrombina). O importanta particulara o are screening-u\\ viral, mai ales la bolnavii cu carcinom hepatocelular. Experienta dodeste ca multi dintre acestia sunt infectati viral si un pa-renchim hepatic de aspect aparent normal, poate ascunde leziuni hepatitice sere, cu consecinte gra in evolutia postoperatorie imediata. La astfel de bolnavi poate fi necesara o
biopsie intraopera-torie din parenchimul restant inainte de a lua o decizie chirurgicala;
- numarul, dimensiunile si localizarea tumorilor: trebuie foarte corect evaluate. Daca numarul tumorilor este prea mare si ele sunt raspandite in tot ficatul, o rezectie nu mai poate fi luata in discutie. De asemenea, daca datorita dimensiunilor tumorilor, parenchimul restant devine prea redus, tumorile nu mai pot fi rezecate. in sfarsit, in ceea ce priste localizarea, trebuie precizate in special raporturile cu na cava inferioara si cu nele supra-hepatice in portiunea lor extrahepatica, invazia acestora fiind sursa unor dificultati intraoperatorii majore. Invazia nei porte, si, mai ales a uneia din cele doua ramuri ale ei, este destul de frecnt intalnita si nu mai este considerata o contraindi-catie a rezectiei;
- adenopatia hilara, extensia extrahepatica a tumorilor si prezenta ascitei: daca adenopatia hilara in sine nu este o contraindicatie absoluta pentru rezectie, invazia structurilor hepatice adiacente si prezenta ascitei sunt factori care contraindica in mod formal o rezectie chirurgicala.In prezent rezectiile hepatice majore se efectueaza in centre specializate.
Pentru operatie trebuie asigurata o rezerva suficienta de masa eritrocitara, plasma proaspata si masa trombocitara.In cazul necesitatii clamparii nei ca inferioare in cursul rezectiilor cu excludere vasculara totala, anestezistul trebuie sa fie pregatit pentru efectuarea probei de clampaj (110). in cazul in care bolnavul nu tolereaza clampajul si
tumora poate fi rezecata fara a se recurge la acesta, se va de-clampa na cava inferioara. in cazul in care insa tumoarea invadeaza na cava inferioara si rezec-tia nu poate fi efectuata fara clampaj se va recurge la circulatie extracorporeala cu aparat de bypass no-nos.
Din punct de dere al conduitei anestezice pre-operatorii este necesara mentinerea unei presiuni scazute in na cava inferioara, ceea ce scade semnificativ gradul de sangerare in cursul rezectiei.
Tehnicile de hepatectomie reglata sunt in prezent bine codificate.
Abordul pediculului hepatic poate fi facut, in general, in trei maniere:
- extrahepatic, asa cum a fost descris in mod clasic de catre Lortat-Jacob (79). Implica disectia elementelor hilului hepatic. Acolo unde aceasta nu intampina dificultati datorita fie perivisceritei dupa interntii anterioare, fie adenopatiei hilare sau extensiei procesului tumoral, este o metoda eleganta, didactica si cu riscuri minime. Faptul ca cea mai mare parte din anomaliile vasculo-biliare ale ficatului se produc la nilul hilului nu inseamna ca disectia acestuia ar fi periculoasa: din contra, anomaliile pot fi in acest fel recunoscute si inadrtentele pot fi evitate. Timpul necesar disectiei este ceva mai lung dar nu in mod semnificativ;
- intrahepatic posterior, dupa tehnica descrisa iniital de Couinaud (24) si dezvoltata ulterior de Launois (66). Dupa efectuarea unei incizii circulare (24, 109) in jurul pediculului lobar se patrunde cu degetul in parenchimul hepatic si se izoleaza pe-diculul in intregime, dupa care se ligatureaza in bloc toate cele trei elemente. Avantajul principal consta in faptul ca este o metoda mai rapida. Dezavantajele sunt legate de faptul ca poate produce sangerare in momentul cand se patrunde in parenchimul hepatic iar bifurcatia precoce, la nilul hilului, a pediculilor sectorali necesita repetarea manevrei pentru fiecare pedicul;
- intrahepatic anterior, este metoda descrisa clasic de Ton That Tung (141) care presupune abordul ficatului la nilul liniilor de demarcatie intre lobi si segmente si patrunderea prin parenchim pana la nilul pediculilor lobari sau sectoriali. Este destul
de rar practicata in prezent pentru rezectiile reglate, abordul primar al parenchimului hepatic practican-du-se in special in cazul rezectiilor atipice.
Abordul nelor suprahepatice poate fi facut atat extrahepatic, ceea ce este de preferat, ori de cate ori este posibil, cat si intrahepatic in cazul in care abordarea extrahepatica este riscanta.
Sectionarea parenchimului hepatic implica sectionarea tesutului hepatic propriu-zis precum si liga-tura elementelor bilio-vasculare care il trarseaza dintr-o parte in alta la nilul liniei de sectionare. Parenchimul hepatic poate fi usor "triturat\" fie digital (asa-numita fractura digitala sau "finger-fracture\", introdusa de Ton That Tung), fie cu pense tip Kelly (Kelly-fracture). Elementele bilio-vasculare pot fi ligaturate sau se pot aplica clipuri hemostatice. Recent a fost introdusa disectia ultrasonica a parenchimului hepatic, care permite sectionarea acestuia cu o pierdere minima de sange. Cu ajutorul disec-toarelor moderne cu ultrasunete pot fi sectionate chiar si vase mai mici, care sunt si coagulate in acelasi timp.
Hemostaza si bilistaza pe transa de sectiune hepatica trebuie sa fie minutioase. in prezent se folosesc pentru completarea hemostazei pe transa sprayuri hemostatice de tip Tissuecol sau Beriplast ori bureti hemostatici de tip Tachocomb, acestia din urma fiind superiori datorita proprietatii de a se lipi de transa.
Manevra Pringle, care consta in clamparea pediculului hepatic, introdusa in 1908, poate fi utilizata pentru a diminua hemoragia in timpul sectionarii ficatului, mai ales atunci cand nu s-a practicat ligatura prealabila a elemetelor pediculului hilar. Daca initial s-a considerat ca manevra nu poate fi prelungita peste 20 minute in normotermie, s-a demonstrat, in urma cercetarilor lui Huguet in special ca metoda poate fi extinsa chiar pana la 60 de minute. Multi autori recomanda insa clampajul intermitent, cu declampari la fiecare 15-20 de minute urmate de reclampari ulterioare chiar si in cazul rezectiilor pe ficat sanatos. in cazul rezectiilor pe ficat cirotic unde riscul leziunilor ischemice este mai mare, se recomanda evitarea clampajului sau, cel mult, clampaj intermitent.
Excluderea vasculara totala consta in clamparea pediculului hepatic, a nei ca inferioare infrahepatic si a nei ca inferioare suprahepatic. A fost popularizata in Franta de catre Huguet (48,49) si practicata cu succes si la noi (110) in scopul unei rezectii fara pierdere de sange. Nu este insa o metoda lipsita de inconniente, astfel incat, in prezent, se adreseaza in special tumorilor cu invazie de na cava inferioara sau de ne suprahepatice.
Utilizand principiile de mai sus, pot fi realizate in momentul de fata dirse tipuri de rezectii hepatice. Atunci cand rezectia respecta impartirea anatomica a ficatului (cea care s-a impus in prezent este anatomia lui Couinaud care imparte ficatul in 2 lobi, 4 sectoare si 8 segmente), se vorbeste despre o rezectie reglata. Daca rezectia nu urmeaza liniile de impartire anatomica a ficatului, se vorbeste despre o rezectie nereglata sau atipica.
Principalele tipuri de rezectii reglate sunt (105):
A. Hepatectomiile: inseamna rezectia unui lob hepatic in intregime si pot fi de doua tipuri:
- Hepatectomie dreapta.
- Hepatectomie stanga.
Atunci cand rezectia este extinsa si la sectorul medial al celuilalt lob se vorbeste de:
- Hepatectomie dreapta largita.
- Hepatectomie stanga largita.
B. Sectorectomiile: din cele 4 sectoare ale ficatului, cel care se rezeca cel mai adesea in mod reglat este sectorul lateral al lobului stang. Operatia se numeste sectorectomie laterala stanga.
C. Segmentectomiile: pot fi unisegmentectomii (rezectia unui singur segment), bisegmentectomii (rezectia a doua segmente) sau trisegmentectomii (rezectia a 3 segmente). Aceasta ultima denumire poate crea uneori confuzii, fiind utilizata de autorii americani pentru hepatectomiile largite (intr-o terminologie mai che americana, sectoarele din clasificarea Couinaud erau denumite segmente).
