Este tumoarea hepatica primara cea mai frecvent intalnita, reprezentand cea 80% dintre tumorile hepatice benigne. Se situeaza pe locul doi ca frecventa intre tumorile hepatice, dupa metastaze (6, 54, 74, 80, 113). Reprezinta in acelasi timp tumoarea cea mai des descoperita intamplator (asa-numitul "incidentalom\"); hemangioameie reprezinta cea 56% din incidentaloame (74).
Pot fi diferentiate doua tipuri de hemangioame: hemangioameie copilului si hemangioameie adultului (43). Hemangioameie copilului mai sunt denumite si hemangioendotelioame hepatice infantile; pot avea un prognostic grav datorita sunturilor arteriovenoase extensive, care, la randul lor, pot sa produca
insuficienta cardiaca. Daca apare insuficienta cardiaca, hemangioameie trebuie tratate activ, prin ligatura arteriala sau embolizare.
Hemangioameie la adulti apar in special in decada a patra si a cincea de viata si au o incidenta mai mare la femei (57, 135). Terapia estrogenica de substitutie\" pare sa joace un rol in patogenia bolii (23).
Hemangioameie pot fi de asemenea descoperite incidental impreuna cu alte
tumori hepatice: adenoame, noduli de regenerare sau carcinom hepato-celular (61, 93). Un mare numar de hemangioame raman asimptomatice (30, 33, 43, 73, 102, 135). Cele simptomatice se pot manifesta prin:
durere moderata in epigastru sau in hipocondrul drept, masa tumorala palpabila. Febra,
anemie si manifestari inflamatorii au fost comunicate in cazul unor hemangioame gigante si se datoreaza probabil necrozei si sangerarii intratumorale (99, 104).
Intr-un numar de cazuri simptomatologia clinica poate fi atribuita in mod eronat unui hemangiom descoperit ecografic (30, 135).
Dimensiunea clasica a hemangiomului considerat "gigant\", si anume 4 cm (1, 28) a fost reconsiderata ulterior la peste 5 cm (33, 152), 8 cm (83), 10 cm (94) si chiar la 15 cm (Professor H. Bismuth - comunicare personala). Ceea ce conteaza mai mult decat dimensiunile hemangiomului este insa modificarea lor in dinamica (57,102).
Hemangioamele sunt de regula unice, dar, in pana la 10% din cazuri, pot fi intalnite si heman-gioame multiple (122).
Desi rara, ruptura hemangiomului ramane complicatia cea mai de temut (83).
Unii bolnavi pot prezenta
tulburari hematologice precum anemie hemolitica sau fibrinoliza primara (57), policitemie prin secretie de eritropoietina (134), nivel crescut al TGF-beta1 plasmatic cu scaderea numarului de limfocite periferice si imunodepresie (55). Sindromul hemolitic poate fi produs de micro-angiopatie asociata cu coagulopatie de consum (84). Sindromul poate fi reversibil dupa rezectia hemangiomului (124). Sindromul Kasabach-Merritt (coagulopatie produsa de coagulare si fibrinoliza inauntrul hemangiomului) a fost descris initial la copii cu hemangioame cutanate, si doar in mod exceptional la adulti cu hemangioame viscerale.
Ecografia si
tomografia computerizata au o sensibilitate care variaza intre 60 si 80% in depistarea hemangioamelor (30,70). Aspectul ecografic tipic de hemangiom este cel de formatiune hipereco-gena, uniforma, cu margini bine definite si cu accentuarea ecogenicitatii posterior (8,85). La examenul Doppler, in interiorul tumorilor nu se detecteaza semnale, dar se pot intalni anomalii vasculare precum fistulele arterio-portale. Recent introdusa, ecografia cu bioxid de carbon (CO2-US) pare sa fie un examen valoros pentru diferentierea hemangioamelor de alte
tumori hepatice (18).
La examenul computertomografic, criteriile considerate tipice pentru hemangiom sunt: a) aspectul de leziune hipodensa la examenul fara contrast; b) incarcarea cu contrast de la periferie catre centru; c) umplerea completa a imaginii tumorii pe clisee tardive, pe care apare izodensa sau hiper-densa (8).
Scintigrama cu hematii marcate este un alt examen valoros, care in caz de dubiu ecografic sau computer tomografie poate transa diagnosticul.
Rezonanta magnetica nucleara ramane rezervata leziunilor mai mici de 2 cm precum si celor care
se afla in vecinatatea trunchiului venelor suprahe-patice (10, 37, 56, 72).
Biopsia trebuie in general evitata datorita riscului hemoragie (57) desi in practica sunt autori care o utilizeaza cu succes (38, 132).
Tratamentul hemangioamelor este in prezent obiectul unor controverse in special in ceea ce priveste indicatia. Se considera ca hemangioamele asimptomatice nu trebuie tratate, ci doar urmarite imagistic, chiar si atunci cand ating dimensiuni importante (34, 102). Atunci cand tumoarea depaseste 10 cm diametru, majoritatea autorilor sunt de acord cu indicatia de tratament. De asemenea, tratamentul este necesar in cazurile simptomatice. Simptomatologia clinica trebuie evaluata insa cu mare grija, deoarece s-a constatat ca in unele cazuri ea poate avea un alt substrat.
Ca tratament nechirurgical au fost incercate cu diferite rezultate tratamentul steroidic, interferonul alfa, radioterapia si embolizarea arteriala (58).In prezent embolizarea se foloseste in special inaintea interventiei chirurgicale pentru a scadea vascularizatia tumorilor si a oferi mai mult confort chirurgical (128,129,131). Metoda nu este insa lipsita de complicatii: abcese, gangrena colecistica (98).
Tratamentul chirurgical ramane in continuare de electie. Indicatiile tratamentului chirurgical sunt considerate: simptomatologie clinica prezenta, modificari de marime si caracter ale tumorii, ruptura, hemoragia subcapsulara sau intratumorala, necroza centrala, prezenta tulburarilor hematologice sau incertitudinea de diagnostic (57, 102, 142, 152). Chirurgul are de ales intre o rezectie anatomica si o enucleere simpla a tumorii. Aceasta din urma este de preferat, mai ales datorita existentei unui de clivaj intre
tumoare si restul ficatului, care faciliteaza rezectia (6, 13, 102). Rezectia poate fi efectuata in prezent si laparoscopic, datorita ului de clivaj intre
tumoare si restul paren-chimului hepatic. Prima rezectie de acest tip din Romania pentru hemangiom a fost practicata cu succes in "Clinica chirurgicala Fundeni\". in cazul hemangioamelor multiple sau gigante si nerezeca-bile, se poate ajunge pana la transt hepatic (14, 21, 78, 140). Rezultatele tratamentului chirurgical, atat imediate cat si la distanta sunt, in general, farabile (. 3 a, b).
