Cu cativa ani in urma, a trezit curiozitatea o observatie clinica care sublinia ca anumiti pacienti cu trombembolism nos familial sau recurent nu au avut TPT prelungit cand proteina C activata a fost adaugata in plasma. Pe urma s-a observat ca toti acesti pacienti aau o mutatie identica prin care arginina din pozitia 506 a factorului V este inlocuita de glutamina. Aceasta substitutie de aminoacizi anuleaza locul de clivaj al proteinei C cu factorul
V si astfel prelungeste efectul trombogenic al activitatii factorului
V Aproximativ 3% din populatia globului este heterozigota pentru aceasta mutatie si prezenta acesteia este raspunzatoare pentru 25% din pacientii cu
tromboza noasa profunda recurenta sau embolism pulmonar.
Exista o legatura clara intre mostenirea acestui defect si alti stimuli trombogenici. De exemplu, heterozigotii cu aceste alele au un risc individual pentru trombembolismul nos de sapte ori mai mare. De asemenea, riscul creste cu varsta. Un homozigot are un risc de tromboza de 20 de ori mai crescut. in plus, starea de heterozigot cuplata cu ingestia de contracepti orale sau cu
sarcina creste riscul de 15 ori. Se adauga de asemenea cointeresarea factorului V Leiden si alte defecte mai rare, cum ar fi deficitul proteinelor C sau S. Multe studii anterioare despre factori de risc ce predispun pacientii la trombembolisme au fost reevaluate luand in considerare aceasta mutatie frecnta.
Abordarea pacientului
Cu trombembolism nos Modul urmator de abordare este sugestiv pentru evaluarea pacientilor care prezinta tromboza noasa profunda sau embolism pulmonar. Pacientii care dezvolta trombembolism nos fara un factor predispozant clar, care au un istoric familial incarcat, prezinta afectare sub varsta de 30 de ani sau au mai mult de un episod trombembolie, ar trebui cu siguranta trimisi in derea instigarii pentru antitrombina III, proteinele C si S si factorul V Leiden. Pacientele care prezinta tromboza noasa profunda sau embolism pulmonar in timpul sarcinii sau in timpul utilizarii contraceptilor orale au un risc de 30% de a aa mutatia factorului V Leiden si probabil merita de asemenea protejate datorita expunerii crescute.
Propunerile in ceea ce priste tratamentul pacientilor cu afectiuni pretrombolice mostenite sunt inca controrsate. Toti pacientii ar trebui sa primeasca terapie initiala standard cu heparina, fie doze conntionale, fie doze mici ( Cap. 119) urmata pentru 3 luni de anticoagulante orale ca de exemplu warfarina. Acest
regim de tratament ar trebui sa urmareasca vindecarea maximala si reendotelizarea vaselor trombozate si reducerea la minim a recurentei leziunilor patului vascular. Nu a fost silit inca un acord general in ceea ce priste care pacienti ar trebui sa primeasca terapie anticoagulanta timp indelungat (probabil toata viata), o hotarare ce depinde de evaluarea atenta a raportului risc/beneficiu.
Urmatorul mod de abordare este recomandat pe baza informatiilor curente in ceea ce priste istoricul natural al acestor afectiuni. Pacientii cu deficit de antitrombina III care devin simptomatici, au o probabilitate crescuta de enimente recurente si ar trebui sa aiba parte de anticoagulare pentru toata viata. Pacientii cu deficit de proteine C sau S sau pacientii heterozigoti pentru factorul V Leiden au o probabilitate redusa de recurenta a bolii si nu necesita terapie anticoagulanta pentru timp indelungat, inainte de al doilea sau urmatorul episod de trombembolism. Pacientii heterozigoti, cu factorul V Leiden, ar trebui sa aiba parte de terapie anticoagulanta pe termen lung dupa episodul initial, iar in timpul unei interntii chirurgicale sau dupa traumatisme, toti pacientii ar trebui sa primeasca tratament de substitutie sau profilactic cu heparina; femeile cu aceste afectiuni ar trebui sa evite utilizarea contraceptilor orale. Rudele asimptomatice ale pacientilor, la care se observa aceste tulburari, ar trebui sa primeasca profilaxie corespunzatoare, dar nu se incepe terapia anticoagulanta inainte de a deni simptomatici. Tromboflebitele recurente sau migratorii pot indica un substrat malign, in absenta unui defect congenital ce predispune la tromboza.
