Deficitele factorilor V, VII, X si al protrombinei (factorul II) sunt toate afectiuni autozomal recesive extrem de rare. Aceste deficite pot fi insotite de
hemoragii musculoscheletale spontane sau posttraumatice ori menoragie, dar hemartrozele sunt rare. Plasma proaspata congelata reprezinta terapia adecvata, iar concentratele de protrombina pot fi utilizate la pacientii cu un deficit sever de protrombina sau de factori VII si X, atata timp cat sunt avute in vedere riscurile de
hepatita si tromboza.
Defectele caii de activare prin contact, care implica factorul Hageman (factorul XII), kininogenul cu greutate moleculara mare si prekalicreina, produc anomalii de laborator, dar nu si hemoragie clinica. In pofida prelungirii TPT, care este deseori mai mare de 100 s, indivizii cu deficit prezinta o hemostaza normala si pot suferi o interventie chirurgicala majora fara terapie substitutiva. Recunoasterea si diagnosticarea acestor afectiuni este importanta, deoarece nici pacientii nu ar trebui tratati inadecvat cu plasma, dar nici nu ar trebui contraindicata o interventie chirurgicala pe baza acestor anomalii de laborator. Dupa cum s-a discutat in modulul 60, activarea directa a factorului IX de catre complexul factor tisular -Vila poate ocoli acest pas al coagularii (ura 60-7).
AFIBRINOGENEMIA SI DISFIBRINOGENEMIA Fi-brinogenul este o molecula dimerica de 340 kDa alcatuita din doua seturi de trei lanturi polipeptidice legate covalent.
Trombina scindeaza fibrinopeptidele A si B din lanturile Aa si B(3 ale fibrinogenului pentru a produce monomerul fibrinei, care apoi polimerizeaza pentru a forma cheagul de fibrina. Desi fibrinogenul este necesar pentru agregarea plachetara si formarea fibrinei, deficitul sever de fibrinogen, paradoxal, nu produce de obicei o hemoragie severa decat dupa interventii chirurgicale. Pacientii cu afibrinogenemie, la care nu se depisteaza fibrinogen in plasma sau plachete, pot prezenta episoade hemoragice rare, usoare. Analizele genetice preliminare nu arata nici o deletie sau modificare structurala a genelor care codifica lanturile a, |3 si y ale fibrinogenului, in pofida absentei totale a fibrinogenului plasmatic.
Fibrinogenul este o proteina abundenta in plasma (2,5 g/l), care a fost foarte bine caracterizata. Au fost identificate mutatii care altereaza eliberarea fibrinopeptidelor din lanturile Aa si B(3 ale fibrinogenului, rata polimerizarii monomerilor de fibrina si situsurile de legare a fibrinei. Aceste disfibrino-genemii sunt aproape intotdeauna mostenite autozomal dominant, astfel incat pacientii au concentratii plasmatice aproximativ egale de fibrinogen normal si mutant. Pacientii cu disfibri-nogenemie au TP si TPT usor prelungiti, un timp de trombina prelungit si o discordanta intre cantitatea de fibrinogen masurata prin teste functionale si cea determinata prin teste imunologice. In pofida acestor anomalii, majoritatea pacientilor sunt asimpto-matici, in timp ce altii au hemoragii moderate. Unele disfibri-nogenemii induc o stare de hipercoagulabilitate si cresc riscul de tromboza, iar altele au fost asociate cu o incidenta crescuta a artului ( modulul 119). Unii pacienti cu afectiuni hepatice, SIDA si boli limfoproliferative dezlta o forma dobandita de disfibrinogenemie.
