mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Policitemia vera si alte boli mieloproliferative
Index » Oncologie si hematologie » Policitemia vera si alte boli mieloproliferative
» Trombocitemia esentiala

Trombocitemia esentiala


Share





Trombocitemia esentiala (denumita si trombocitoza esentiala, trombocitoza idiopatica, trombocitoza primara, trombocitemie hemoragica) este o tulburare clonala cu etiologie necunoscuta, care implica celule hematopoietice primitive multipotente si care se manifesta clinic printr-o supraproductie de plachete, in absenta unei cauze definite. Trombocitemia esentiala este o boala rara, dar frecventa clinica nu este cunoscuta, deoarece nu exista markeri clonali cu aplicatie clinica, care sa permita diferentierea ei de formele nonclonale, reactive, mai des intalnite, de trombocitoza ( elul 111-5). Nici epidemiologia trombocitemiei esentiale nu este clar definita, nu numai datorita absentei unui marker clonal, ci si din cauza ca diagnosticul clinic al trombocitemiei esentiale este dificil de silit la persoanele afectate de aceasta boala, in majoritatea cazurilor acestea fiind asimptomatice. Prin urmare, trombocitemia esentiala era considerata o boala a persoanelor varstnice, raspunzatoare de o morbiditate semnificativa prin hemoragie si tromboze. Cu toate acestea, prin introducerea aparatelor electronice de numarat particule si a aplicarii pe scara larga a numaratorii de plachete, a devenit evident ca trombocitoza esentiala nu numai ca poate sa se manifeste la adulti de orice varsta, dar si in absenta simptomelor sau tulburarilor de hemostaza. Mai mult, s-a observat o predominanta inexplicabila a bolii la femei, spre deosebire de formele reactive de trombocitoza, in care nu exista deosebiri intre sexe. Deoarece trombocitoza este adesea o trasatura marcata a altor boli mieloproliferative cronice, al caror tratament si prognostic difera de cele ale trombocitemiei esentiale, si dat fiind ca, asa cum s-a aratat mai sus, nu exista un marker clonal pentru aceasta boala, au fost propuse criterii clinice care sa permita diferentierea trombocitemiei esentiale de alte boli mieloproliferative cronice ( elul 111-6). Trebuie subliniat ca aceste criterii nu silesc clonalitatea, fiind deci de folos numai pentru identificarea altor boli cum sunt leucemia mieloida cronica, policitemia vera sau mielodisplazia, care pot sa mimeze trombocitemia esentiala, si nu pentru silirea diagnosticului de trombocitemie esentiala. Pe de alta parte, nu s-a subliniat suficient de mult faptul ca, la fel ca in cazul eritrocitozei "primare\", pot exista forme nonclonale, benigne, de trombocitoza, care nu au fost recunoscute din simplul motiv ca nu exista instrumente pentru diagnosticul acesteia.



ETIOLOGIE Megacariocitopoieza si productia de plachete sunt procese inca incomplet cunoscute, dar odata cu identificarea si donarea moleculara a genelor pentru trombo-poietina si a receptorului acesteia, proto-oncogena c-Mpl, fiziologia trombopoiezei va fi in scurt timp clarificata. Ca si in cazul celulelor primitive din seriile eritroida si mieloida, celulele primitive din seria megacariocitara au neie de prezenta factorului stimulator al celulelor-stem si de interleukina-3 pentru o proliferare optima, dezltarea lor ulterioara fiind stimulata de interleukinele 6 si 11. Cu toate acestea, maturarea megacariocitelor si diferentierea terminala necesita prezenta trombopoietinei.
Megacariocitele sunt unice printre celulele hematopoietice primitive, deoarece ele sufera o reduplicare endomitotica, spre deosebire de cea mitotica a genomului lor. in absenta trombopoietinei, reduplicarea endomitotica a megacariocitelor si, prin extindere, dezltarea citoplasmatica necesara pentru producerea plachetelor, sunt deficitare. Ca si eritropoietina, trombopoietina este produsa atat in ficat, cat si in rinichi, observandu-se o corelatie inversa intre numarul de plachete si activitatea trombopoietica a plasmei. Nu se stie insa daca trombopoietina se comporta ca un hormon, la fel ca eritropoietina, si daca actioneaza ca mitogen, ca factor de supravietuire, sau indeplineste ambele roluri. Spre deosebire de eritropoietina, dar in mod similar cu echivalentele sale pe linie mieloida, factorii de stimulare a cresterii coloniilor granulocitare si granulo-monocitare, trombopoietina nu numai ca stimuleaza proliferarea celulelor-tinta, dar activeaza si produsul final, in acest caz, plachetele. De asemenea, nu se stie daca trombopoietina are un rol in trombocitemia esentiala sau daca productia de trombopoietina este suprimata in aceasta boala, la fel cum se intampla cu eritropoietina in policitemia vera.
Clonalitatea trombocitemiei esentiale a fost silita cu ajutorul izoenzimelor glucozo-6-fosfat dehidrogenazei la pacientii hemizigoti pentru aceasta gena, prin polimorfismul ADN-ului legat de cromozomul X si prin identificarea anomaliilor genetice neintamplatoare, desi variabile. Astfel de studii, impreuna cu determinarile clonale in vi pentru celulele hematopoietice primitive, au aratat ca celulele hematopoietice primitive multipotente implicate in aceasta boala pot sa varieze; la unii pacienti, limfocitele contineau acelasi marker clonal ca si megacariocitele, eritrocitele si celulele mieloide, in timp ce la alti pacienti limfocitele nu erau implicate. Observatii asemanatoare au fost facute si in policitemia vera. Pe de alta parte, au fost descrise un numar de familii la care trombocitemia esentiala era mostenita, intr-unui din cazuri ca o trasatura autozomala dominanta. La unul dintre membrii familiei au fost individualizate, in afara de trombocitemia esentiala, si mielofibroza idiopatica si policitemia vera.
ASPECTE CLINICE Din punct de vedere clinic, trombocitemia esentiala este cel mai adesea descoperita in mod accidental, cu ocazia determinarii numarului de trombocite in cursul unui examen de rutina sau a unor proceduri diagnostice. Uneori, o trecere in revista a rezultatelor determinarilor anterioare arata ca exista o crestere a numarului de plachete, dar ca aceasta a fost ignorata. Nu exista simptome sau semne specifice pentru trombocitemia esentiala, dar acesti pacienti prezinta tendinte la hemoragie si tromboza, manifestate prin echimoze la traumatisme usoare sau ocluzii microvasculare. Acestea se traduc prin eritromelalgie, migrene sau atacuri ischemice tranzitorii. Examenul fizic nu arata nimic deosebit, cu exceptia unei usoare splenomegalii. Splenomegalia masiva este mai caracteristica pentru alte boli mieloproliferative, in special pentru policitemia vera si mielofibroza idiopatica.
Anemia este neobisnuita, dar nu si o usoara leucocitoza cu neutrofilie. Frotiurile sanguine sunt insa neobisnuite prin numarul mare de plachete prezente, dintre care unele pot fi foarte mari. Fosfataza acida leucocitara poate fi crescuta sau normala. Masa importanta de plachete circulante poate sa faca imposibila o masurare precisa a potasiului seric, din cauza eliberarii potasiului plachetar prin coagularea sangelui. Aceasta hiperpotasemie este un artefact de laborator si nu se asociaza cu anomalii ale ECG. In mod similar, si masurarea oxigenului arterial poate fi imprecisa, in afara de cazul in care sangele este colectat pe gheata. Timpul de protrombina si cel partial de tromboplastina sunt normale, dar pot fi prezente anomalii ale functiei trombocitare, cum ar fi un timp de sangerare prelungit si o agregare plachetara deficitara. in ciuda unui mare numar de studii, nu s-au observat anomalii functionale plachetare constante sau caracteristice care sa fie asociate cu trombocitemia esentiala si nu exista nici o corelatie intre vreunul din testele functionale plachetare si prezenta unei sangerari sau tromboze semnificative clinic.


Numarul crescut de plachete poate crea dificultati la recoltarea aspiratului medular, dar biopsia medulara pune in evidenta atat hipertrofia, cat si hiperplazia megacariocitara, precum si o crestere generala a celularitatii medulare. Poate fi prezenta si o crestere a reticulinei medulare, dar daca aceasta este importanta trebuie considerat un alt diagnostic. Absenta fierului, pus in evidenta prin coloratii specifice, trebuie inca sa fie explicata, deoarece deficitul de fier singur poate sa determine trombocitoza, iar absenta fierului medular este o caracteristica a policitemiei vera.In timp ce anomaliile citogenetice neintamplatoare au fost identificate in trombocitemia esentiala, nu exista nici o anomalie care sa poata fi identificata in mod constant si, mai ales, nici una care sa implice cromozomii 3 si l,pe care sunt localizate genele pentru trombopoietina si pentru c-Mpl, receptorul acesteia.
DIAGNOSTIC Tinand seama de rolul important al unor citokine in megacariocitopoieza, nu este de mirare ca trombocitoza poate fi intalnita intr-o varietate de tulburari clinice ( elul 111-5) asociate cu o productie crescuta de citokine. Astfel, prima obligatie a medicului, atunci cand este confruntat cu existenta unui numar crescut de plachete, este sa determine daca acesta este consecinta unei alte boli. in acest sens, o evaluare citogenetica este obligatorie pentru a determina daca trombocitoza este consecinta leucemiei mieloide cronice sau a unei tulburari mielodisplazice, cum ar fi sindromul 5q-. Deoarece translocatia bcr-abl poate fi prezenta in absenta cromozomului Ph, s-a sugerat efectuarea de studii privind rearanjarea genelor la toti pacientii cu trombocitoza la care studiul citogenetic a dat rezultate normale. Anemia si prezenta sideroblastilor inelari nu sunt caracteristici ale trombocitemiei esentiale, dar sunt elemente caracteristice ale anemiei sidero-blastice idiopatice refractare, in cadrul careia se descrie si trombocitoza. Prezenta unei splenomegalii masive ar trebui sa sugereze posibilitatea unei alte boli mieloproliferative, iar in acest context este obligatorie determinarea masei eritroci-tare, dat fiind ca splenomegalia importanta poate sa mascheze prezenta eritrocitozei. Trebuie sa observam ca, din acest punct de vedere, trombocitemia esentiala poate sa elueze spre policitemia vera si, in multe cazuri, doar trecerea timpului va putea revela natura bolii mieloproliferative de baza.


COMPLICATII

Probabil ca nici o alta situatie din medicina clinica nu a determinat medici competenti sa actioneze in mod inadecvat mai frecvent decat trombocitemia, mai ales atunci cand numarul de plachete este mai mare de 1 x IO6 pe microlitru. Se crede in mod obisnuit ca un numar mare de plachete trebuie sa proace staza vasculara si tromboza, desi nici un studiu clinic controlat nu a silit vreodata o astfel de asociere.


De fapt, un numar foarte crescut de plachete se asociaza cu hemoragie, in timp ce un numar de plachete mai mic de un milion se asociaza mai adesea cu tromboza. Din acest punct de vedere, rolul masei plachetare in opozitie cu cel al numarului de plachete nu a fost niciodata elucidat. Aceasta nu inseamna ca un numar crescut de plachete nu poate proca simptome la un pacient cu trombocitemie esentiala, ci mai curand ca acest fapt trebuie sa concentreze atentia asupra pacientului, si nu asupra numarului de plachete. Astfel, una dintre cele mai dramatice probleme din trombocitemia esentiala o constituie simptomele asociate cu migrena, acestea raspunzand numai la reducerea numarului de plachete. Alte simptome pot fi o manifestare a eritromelalgiei, iar acestea raspund la administrarea de inhibitori ai ciclooxigenazei plachetare, cum este aspirina, fara sa fie necesara o reducere a numarului de plachete. In fine, alte simptome pot sa reprezinte o interactiune intre un sistem vascular aterosclerotic si un numar mare de plachete, in timp ce altele pot sa nu aiba nici un fel de legatura cu numarul de plachete. O problema fundamentala in acest domeniu este ca literatura de specialitate existenta a fost elaborata intr-o perioada in care nu numai ca nu se facea deosebirea intre trombocitemia esentiala si policitemia vera, dar si alte cauze de hipercoagulabilitate, cum sunt anticoagulantul din lupus sau factorul V Leiden, nu erau inca evaluate.


TRATAMENT

Un numar crescut de plachete per se la un pacient care nu are simptome, nu necesita tratament si, inainte de inceperea unui tratament la un pacient cu trombocitoza trebuie identificata foarte clar cauza simptomelor ca fiind determinate de cresterea numarului de plachete. Desi literatura este plina de recomandari extreme, cum sunt plasmafereza si administrarea de medicamente citotoxice pentru reducerea numarului de plachete la pacientii simptomatici cu trombocitemie, nici una din masurile preconizate nu s-a dovedit a fi eficace, decat in relatari anecdotice, si nici una nu poate fi recomandata. Mai mult, aparitia leucemiei acute la pacientii cu trombocitoza esentiala tratati cu fosfor radioactiv (P32) sau cu agenti alchilanti, fara sa existe vreo dovada privind eficienta acestui tip de terapie, ar trebui sa constituie un avertisment serios in legatura cu utilizarea lor. Daca se considera necesara reducerea numarului de plachete din cauza simptomelor neurologice care sunt refractare la administrarea de salicilati, medicul poate sa aleaga hidroxiureea, care este un agent mutagen, sau interferon recombinat alfa, un agent imunosu-presor cu efecte secundare considerabile. Anagrelidul, un derivat de chinazolin, care poate reduce numarul de plachete si este in curs de evaluare clinica, nu este nici lipsit de efecte secundare, si nici uniform eficace. Sangerarile asociate cu trombocitoza raspund, de obicei, la administrarea de acid epsilon-aminocaproic, care poate fi administrat profilactic inainte si dupa proceduri chirurgicale elective. Pe masura ce se dobandeste o mai mare experienta clinica, se contureaza ideea ca trombocitoza esentiala este mai benigna decat se credea, si ca elutia spre leucemie acuta este mai probabil consecinta chimioterapiei, mai curand decat a bolii insasi. In ingrijirea pacientului cu trombocitemie esentiala prima grija a medicului trebuie sa fie de a nu-i dauna acestuia.


Tipareste Trimite prin email



loading...







Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Oncologie si hematologie:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai