mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Policitemia vera si alte boli mieloproliferative
Index » Oncologie si hematologie » Policitemia vera si alte boli mieloproliferative
» Policitemia vera

Policitemia vera


Share





Policitemia ra este o tulburare clonala care implica o celula hematopoietica precursoare multipotenta, cu hiperproductie de globule rosii, granulocite si trombocite fenotipic normale, in absenta unui stimul fiziologic identificabil. Policitemia ra este cea mai comuna dintre tulburarile mieloproliferati cronice, cu o frecnta de pana la 29 de cazuri la 100.000 de persoane. Se poate observa la orice grupa de varsta printre adulti. in cateva familii s-a putut demonstra transmiterea rticala, ceea ce sileste o baza genetica a acestei tulburari. Desi s-a observat o usoara predominanta generala masculina, experienta autorului indica o predominanta feminina, la femeile in perioada reproducerii.
ETIOLOGIE Etiologia policitemiei ra nu este cunoscuta. Desi au fost puse in evidenta anomalii cromozomiale neintamplatoare, cum ar fi 20q-, trizomia 8 sau 9, la un mic procent dintre pacientii cu policitemie ra netratati, nu s-a identificat inca o anomalie citogenetica constanta, care sa fie asociata cu aceasta boala, si nici vreun defect genetic specific. Spre deosebire de celulele eritroide precursoare normale, celulele eritroide precursoare din policitemia ra pot sa se dezvolte in vitro in absenta eritropoietinei. Totusi, aceasta anomalie fenotipica nu este specifica pentru policitemia ra, si ea a fost pusa in evidenta si in trombocitemia esentiala, ca si la pacientii cu eritrocitoza cu etiologie nedeterminata, in prezenta unui nil normal sau crescut de eritropoietina serica. Celulele eritroide precursoare din policitemia ra sunt mai rezistente la apoptoza indusa de lipsa eritropoietinei, dar substratul biochimic al acestui fenomen nu este cunoscut, in plus, celulele hematopoietice precursoare transformate din policitemia ra, ca si in alte tulburari mieloproliferati cronice, prezinta dominanta clonala si suprima proliferarea celulelor hematopoietice precursoare normale printr-un mecanism necunoscut. in consecinta, elementele sanguine mature din circulatie vor fi reprezentate in final numai de celulele descendente ale clonei transformate.




ASPECTE CLINICE

Desi semnul initial in policitemia ra poate fi splenomegalia masiva, cel mai adesea boala este descoperita prin constatarea unui nil crescut de hemoglobina sau al unui hematocrit mare, si, cu exceptia pruritului aparut dupa baie, nu exista nici un alt simptom care sa deosebeasca policitemia ra de alte eritrocitoze.
Eritrocitoza necontrolata poate, desigur, sa determine simptome neurologice, cum sunt ameteala, tinitusul, durerile de cap si tulburarile de dere. Hipertensiunea sistolica insoteste, de asemenea, cresterea masei eritrocitare. La unii pacienti, manifestarea initiala a policitemiei ra poate fi tromboza noasa sau arteriala. Tromboza noasa intraabdominala este cea mai obisnuita si poate aa efecte catastrofale daca este compromisa in mod brusc na hepatica. De fapt, trebuie suspectata existenta policitemiei ra la orice pacient care prezinta sindromul Budd-Chiari. Se poate produce si ischemie digitala. Se poate observa aparitia echimozelor la contuzii usoare, a epistaxis-ului sau a hemoragiilor gastrointestinale, si, tinand seama de hiperactivitatea sistemului hematopoietic, pacientii cu policitemie ra sunt frecnt hipermeolici. Deoarece eritrocitoza izolata este o modalitate obisnuita de debut in policitemia ra, dar nu exista un marker clonal al bolii, prima sarcina a clinicianului este de a diferentia aceasta forma clonala autonoma de eritrocitoza de multe alte tipuri de eritrocitoza, majoritatea putand fi corectate ( elul 111-l). Din acest punct de dere, este utila intelegerea fiziologiei eritropoietinei, factorul primar de reglare a eritropoiezei.
In circumstante normale, eritropoieza este reglata de eritropoietina, un hormon glicoproteic. Eritropoietina, care la adult este secretata in primul rand de rinichi si in mai mica masura de ficat, favorizeaza proliferarea celulelor eritroide precursoare, asigura supravietuirea lor sile faciliteaza diferentierea. Deoarece eritropoietina actioneaza ca un factor de supravietuire, ea este produsa constitutiv si, la fel ca masa globulelor rosii, nilul sau la o persoana data este constant atat timp cat oxigenarea tisulara este adecvata. Productia de eritropoietina este reglata la nilul transcriptiei genice. Hipoxia este singurul stimul fiziologic care determina cresterea numarului de celule producatoare de eritropoietina si, ca un corolar, productia si meolismul eritropoietinei sunt independente de nilul plasmatic al acesteia. Astfel, in absenta unei boli renale sau hepatice, nilul plasmatic al eritropoietinei reflecta productia acesteia si, datorita faptului ca in circulatie nu exista decat o singura forma de eritropoietina, masurarea eritropoietinei plasmatice arata care este productia renala de eritropoietina, fiind deci o masura indirecta a hipoxiei tisulare. Cu toate acestea, exista o problema. Eritropoietina este un hormon puternic, activ la nil picomolar, iar productia sa este strict reglata. Astfel, pana cand nilul hemoglobinei nu scade sub 105 g/L, nilul eritropoietinei plasmatice se mentine in limite normale. Aceasta nu inseamna ca nu are loc o crestere a productiei de eritropoietina pe masura ce nilul hemoglobinei scade sub valorile normale, dar ca, din cauza limitelor largi ale valorilor normale pentru eritropoietina plasmatica (4-26 mU/mL), orice crestere nu va fi recunoscuta pana cand valoarea hemoglobinei nu scade sub 105 g/L, in afara de cazul in care se cunoaste nilul de baza al pacientului respectiv. Dupa aceea, exista o corelatie logaritmica inrsa intre nilul plasmatic al eritropoietinei si cel al hemoglobinei. In cazul eritrocitozei, productia de eritropoietina este supresata; aceasta supresie reflecta nu numai cresterea transportului de oxigen la tesuturi asociata cresterii numarului de globule rosii, ci si un mecanism suplimentar de feedback negativ, independent de transportul oxigenului, dar legat de cresterea vascozitatii sanguine determinata de eritrocitoza. insumarea efectelor acestor doua mecanisme explica observatia paradoxala ca multi pacienti cu eritrocitoza hipoxica provocata de boli cardiace congenitale cianozante sau cu boli pulmonare obstructi au un nil plasmatic de eritropoietina "normal\". Desigur, notiunea de normal este relativa in acest caz, deoarece zona normala este atat de larga. Cu toate acestea, nilul eritropoietinei plasmatice este un test diagnostic util la pacientii cu eritrocitoza izolata, deoarece un nil crescut exclude policitemia ra ca fiind cauza eritrocitozei.
DIAGNOSTIC In cazul unui nil ridicat al hemoglobinei sau al hematocritului, este important sa se obtina date privind valorile anterioare, pentru a determina durata anomaliei. Dat fiind ca nilul hemoglobinei sau al hematocritului sunt influentate de volumul plasmatic si ca nu exista o corelatie liniara intre hematocrit si masa de globule rosii, trebuie sa se faca o evaluare a masei eritrocitare, pentru a distinge eritrocitoza absoluta de cea relativa, determinata numai de reducerea volumului plasmatic (cunoscuta si sub numele de eritrocitoza de stress sau falsa sau sindrom Gaisbock). Importanta determinarii masei eritrocitare nu poate fi indeajuns subliniata, deoarece in policitemia ra, spre deosebire de eritrocitoza provocata de eritropoietina, volumul plasmatic este adesea marit, mascand nu numai dimensiunea expansiunii masei de globule rosii, dar uneori, insasi prezenta acesteia. intr-adevar, o proportie semnificativa de pacienti cu policitemie ra si cu un hematocrit in limite normale au in realitate o crestere a masei de globule rosii, acest lucru fiind valabil mai ales in cazul pacientilor cu splenomegalie importanta. Nerecunoasterea acestui fenomen se afla, fara indoiala, la baza multora din cazurile de tromboza a nei porte sau a nei hepatice, la pacientii cu o asa-numita boala mieloproliferativa nedefinita.



Singura metoda fiabila de determinare a masei de globule rosii este cea a dilutiei izotopice, folosind globulele rosii ale pacientului, marcate cu crom radioactiv (Cr51); extrapolarile obtinute prin determinarea directa numai a volumului plasmatic nu pot fi acceptate. Mai mult, pentru a lasa timp suficient echilibrarii globulelor rosii marcate, masuratorile trebuie efectuate pe o perioada de cel putin 90 de minute. Doar in acest fel se poate obtine o evaluare corecta a masei globulelor rosii ( elul 111-2).
Odata silita prezenta eritrocitozei, trebuie determinata cauza ei. Un nil ridicat al eritropoietinei plasmatice sugereaza fie o cauza hipoxica a eritrocitozei, fie o productie autonoma de eritropoietina, in care caz este nevoie sa se efectueze o evaluare a functiei pulmonare si o tomografie computerizata abdominala, pentru evaluarea anatomiei renale si a celei hepatice. Asa cum s-a aratat mai sus, un nil normal de eritropoietina nu exclude hipoxia drept cauza a eritrocitozei. in policitemia ra, spre deosebire de eritrocitoza hipoxica, saturatia in oxigen a sangelui arterial este normala. Cu toate acestea, o saturatie normala in oxigen nu exclude posibilitatea existentei unei hemoglobine cu afinitate crescuta pentru oxigen drept cauza a eritrocitozei si studiile familiale devin importante. Deoarece nu exista un marker clonal pentru policitemia ra, s-au propus criterii de orientare clinica pentru definirea bolii. O rsiune modificata a acestora este prezentata in elul 111-3. Trebuie insa subliniat cu insistenta ca acestea reprezinta doar criterii de orientare; ele nu silesc clonalitatea, iar la unii pacienti doar timpul permite silirea diagnosticului. Cu toate acestea, ambiguitatea diagnostica nu trebuie sa impiedice initierea tratamentului, asa cum se descrie mai jos.
Alte studii de laborator care s-ar putea dodi utile pentru diagnostic includ numaratoarea de globule rosii, determinarea volumului eritrocitar mediu si a distributiei diametrelor eritro-citare. Doar in trei situatii se constata eritrocitoza microcitara. Acestea sunt: beta-talasemia minora, eritrocitoza hipoxica si policitemia ra. In beta-talasemie, insa, distributia diametrelor eritrocitare este normala, in timp ce in eritrocitoza hipoxica si in policitemia ra distributia este crescuta. Un frotiu de sange de la un pacient cu policitemia ra, corect efectuat, este practic imposibil de interpretat, din cauza numarului foarte mare de globule rosii, dar, asa cum s-a aratat mai sus, in policitemia ra nu exista anomalii specifice ale leucocitelor si plachetelor. Daca insa si aceste celule sunt prezente in numar crescut, diagnosticul este sigur. La multi pacienti este crescuta si fosfataza alcalina din leucocite, ca si acidul uric. Poate fi prezenta si o capacitate crescuta de legare a vitaminei B12 sau o crestere a concentratiei acesteia in ser.
Cu toate ca s-a scris mult despre histologia medulara in policitemia ra, studiul madui osoase obtinuta prin aspiratie si biopsie nu permite obtinerea de informatii diagnostice specifice si, daca nu este necesara silirea prezentei mielofibrozei sau excluderea unui alt diagnostic, aceste proceduri nu sunt recomandate ca instigatii de rutina. Prezenta unei anomalii citogenetice, cum ar fi trisomia 8 sau 9 sau 20q-, in contextul unei cresteri a masei de globule rosii vine, desigur, in sprijinul existentei unei etiologii clonale a acesteia. Cu toate acestea, asa cum s-a aratat mai sus, nu exista o anomalie citogenetica specifica asociata cu policitemia ra, iar absenta unui marker citogenetic nu exclude diagnosticul.
COMPLICATII Cea mai importanta complicatie clinica a policitemiei ra este data de cresterea vascozitatii sangelui, asociata direct cu crestera masei de globule rosii si indirect, cu turnorul crescut al globulelor rosii, leucocitelor si plachetelor, precum si cu cresterea productiei de acid uric si histamina. Aceasta din urma pare sa fie raspunzatoare de cresterea frecntei bolii ulceroase, observata la bolnavii de policitemia ra, ca si pentru pruritul asociat cu aceasta boala, desi nu s-au obtinut decat foarte putine do formale in acest sens. O crestere brusca si masiva a splinei este o alta problema, putand fi asociata cu infarctul splenic sau cu casexia progresiva. Pot aparea, de asemenea, mielofibroza si metaplazie mieloida insotite de anemie si dependente de transfuzii, dar frecnta cu care se manifesta acestea nu a fost niciodata silita in cadrul unor studii prospecti. Desi se raporteaza o incidenta crescuta a leucemiei acute non-limfoide la pacientii cu policite-mie ra, incidenta leucemiei acute la pacientii cu policitemie ra netratati este redusa si nu exista nici o corelatie intre
aparitia leucemiei si durata bolii, ceea ce sugereaza ca existenta altor factori, cum ar fi tipul de tratament folosit, poate sa aiba mai multa importanta in aceasta privinta, decat boala insasi.


Eritromelalgia este un sindrom ciudat, de etiologie necunoscuta, care afecteaza in primul rand membrele inferioare, manifestat prin eritem, senzatie de caldura si durere la nilul membrului afectat si, in unele cazuri, infarcte ale degetelor. Acest sindrom apare cu o frecnta variabila la pacientii cu boli mieloproliferati si raspunde, de obicei, la administrarea de salicilati. Este posibil ca unele simptome de la nilul sistemului nervos central, observate la pacientii cu policitemie ra, sa reprezinte o varianta a eritromelalgiei.
Asa cum s-a aratat mai inainte, daca nu este controlata, eritrocitoza poate duce la tromboza intravasculara, care afecteaza frecnt organele vitale, cum sunt ficatul, inima, creierul sau plamanii. Pacientii cu splenomegalie importanta sunt in mod special expusi la accidente trombotice, deoarece cresterea asociata a volumului plasmatic ascunde adevarata dimensiune a masei de globule rosii, asa cum este determinata cu ajutorul hematocritului sau al nilului hemoglobinei. Un hematocrit sau o valoare a hemoglobinei care se prezinta ca "normale\" la un pacient cu policitemie ra si splenomegalie masiva trebuie considerate ca o reflectare a cresterii volumului de globule rosii, in afara de cazul in care se poate dodi ca nu este as a.


TRATAMENT

Policitemia ra este, in general, o boala cu evolutie lenta, care se poate intinde, din punct de dere clinic, pe parcursul mai multor decenii, iar tratamentul medical al bolii trebuie sa reflecte ritmul acesteia. Mentinerea nilului hemoglobinei lao valoare de 140 g/L sau mai putin la barbati, si de 120 g/L sau mai putin la femei este obligatorie pentru evitarea complicatiilor trombotice asociate cu un nil crescut al masei eritrocitare. Trebuie subliniat faptul ca cea mai importanta complicatie a acestei boli o reprezinta tromboza provocata de eritrocitoza. Din pacate, afirmatii ca eritrocitoza din policitemia ra nu poate fi controlata numai prin flebotomie sau ca deficitul de fier indus prin flebotomie are un efect negativ din punct de dere meolic si ca ar contribui la hipervascozitatea observata in aceasta boala, reflecta o totala neintelegere a fiziopatologiei policitemiei ra si a tratamentului acesteia. Flebotomia serste la inceput la reducerea hipervascozitatii, aducand masa eritrocitara in limite normale. Flebotomiile periodice care urmeaza sersc la pastrarea masei eritrocitare in limite normale si la inducerea unui deficit de fier, care impiedica o reexpansiune accelerata a masei de globule rosii. La majoritatea pacientilor cu policitemie ra, odata ce se realizeaza o stare de deficit de fier, flebotomia este necesara doar la intervale de 3 luni. Desi atat flebotomia, cat si deficitul de fier, ca si boala in sine, tind sa creasca numarul de plachete, trebuie din nou subliniat cu insistenta ca in policitemia ra nu exista o corelatie intre trombocitoza si tromboza, spre deosebire de corelatia stransa dintre eritrocitoza si tromboza observata in aceasta boala. De fapt, utilizarea salicilatilor impotriva trombozei la acesti pacienti se insoteste de un risc potential, salicilatii trebuind sa fie folositi doar pentru tratamentul eritromelalgiei. De asemenea, nu exista o indicatie de administrare de rutina a anticoagulantelor orale la pacientii cu policitemia ra. Anticoagulantele orale sunt dificil de utilizat din cauza artefactelor produse de dezechilibrul dintre anticoagulantul din tubul de recoltare si plasma pacientului atunci cand se masoara protrombina sau activitatea partiala a tromboplastinei. Hiperuricemia asimptomatica nu necesita tratament, dar se va administra allopurinol pentru a preni o crestere mai mare a concentratiei acidului uric in cazul in care se face chimioterapie pentru reducerea splenomegaliei sau a pruritului asociat cu leucocitoza. Pruritul generalizat care nu raspunde la administrarea de antihistaminice poate fi o problema in cazul bolnavilor cu policitemie ra. In aceste cazuri, s-au dodit eficiente tratamentele cu hidroxiuree si cu psoralen asociat radiatiilor ultraviolete de tip A (PUVA). Trombocitoza asimptomatica nu necesita tratament. Daca este nevoie sa se reduca numarul de plachete sau pentru diminuarea splenomegaliei, se folosesc hidroxiuree sau interferon recombinat alfa, desi ambele sunt insotite de efecte secundare semnificati, iar, pe de alta parte, nici unul din preparate nu este complet eficace. Anagrelidul, un derivat al chinazolinei si anti-agregant plachetar, care reduce si numarul de plachete, este evaluat in prezent pentru a fi folosit in tratamentul trombocitozei, dar nu trebuie ca preocuparea pentru numarul plachetelor sa ne abata atentia de la problemele importante din policitemia ra. O reducere a numarului de plachete poate fi necesara in tratamentul eritromelalgiei, daca utilizarea salicilatului nu da rezultate sau daca trombocitoza este asociata cu simptome de tip migrena, dar orice decizie in aceasta privinta va fi luata numai dupa ce masa eritrocitara a fost readusa in limite normale. Agentii alchilanti si fosforul radioactiv (P32) sunt leucemogene in policitemia ra, si utilizarea lor trebuie evitata. La unii pacienti cu splenomegalie masiva care nu raspunde la administrarea de hidroxiuree sau la tratamentul cu alfa-interferon, splenomegalie care se asociaza cu o pierdere in greutate, se recomanda splenectomia.

Considerati din aceasta perspectiva, pacientii cu policitemie ra pot sa aiba o viata lunga si productiva, iar cazurile de reducere a sperantei de viata ca urmare a accidentelor trombotice par sa se datoreze, in primul rand, unui control inadecvat al masei eritrocitare, ceea ce reflecta o lipsa de intelegere a fiziopatologiei fundamentale a acestei boli. Mai mult, la acei pacienti care au o eritrocitoza izolata a carei cauza nu este evidenta, trebuie evitat un tratament cu risc potential, deoarece chimioterapia nu este niciodata indicata pentru a controla masa eritrocitara, decat daca accesul nos este imposibil.



Tipareste Trimite prin email



loading...







Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Oncologie si hematologie:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai