Evolutia cazului fara tratament
De cele mai multe ori, o hernie inghinala este diagnosticata la scurt timp dupa nastere. Evolutia spontana spre ndecare este posibila in rare cazuri in primele 5-6 luni de ata printr-o maturare a procesului de mezodermizare loco-regionala.
Singurul mod de rezolvare al acestei afectiuni este cel chirurgical.
O hernie inghinala pe parcursul evolutiei sale poate creste in dimensiuni; in sacul herniar se pot angaja diferite scere abdominale, ca de ex:
intestin subtire (cel mai frecvent), diverticul Meckel (
hernia Littre), intestin gros, apendice, epiploon, ca urinara,
ovar sau salpinge la fetita.In mod obisnuit, henia inghinala la copil se reduce spontan sau prin taxis (hernia simpla). in evolutia sa, poate deveni ireductibila (incarcerata) -continutul sacular nu se mai reduce spontan, dar nu exista o suferinta vasculara a organelor herni-ate. Incidenta herniei ireductibile la copil este intre 9-20%, din care aproximativ 50% in primul an de ata, frecvent la fetite si la prematuri. Daca manevra de reducere este executata corect, multe hernii denumite ireductibile sunt reduce prin taxis (95%). in conditiile in care copilul este relaxat, cu o mana se incearca impingerea sacului herniar in jos, iar cealalta mana executa o compresie ferma asupra continutului; prin aceasta manevra se poate aprecia si continutul sacului herniar (de exemplu, daca reducerea se face cu zgomote hidro-aerice in sacul herniar se afla ansa intestinala). Copilul trebuie urmarit cel putin 24-48 de ore (curba febrila, absenta varsaturilor, absenta tranzitului intestinal) pentru surprinderea eventualelor complicatii. De notat este faptul ca nu se mai incearca manevra de reducere prin taxis, daca s-au depasit 10-l2 ore de cand hernia a devenit ireductibila. Pe parcursul evolutiei bolii pot surveni mai multe episoade de incarcerare a herniei, rezolvate prin taxis (7, 15).
Complicatiile herniei inghinale
Cea mai grava complicatie este strangularea; hernia este ireductibila si se insoteste de o suferinta vasculara majora a continutului herniat.
Strangularea se produce la coletul sacului, la nivelul OIP rigid sau la nivelul inelelor Ramonede.
Din punct de vedere anatomo-patologic, leziunile sacului herniar strangulat sunt multiple: sacul se ingroasa, contine lichid la inceput sero-citrin, apoi hematie si care dene septic pe parcursul evolutiei. Viscerele herniate prezinta leziuni evolutive diferite in functie de durata si intensitate strangularii. incepand cu stadiul de staza venoasa (ansa intestinala cu perete ingrosat de culoare olacee cu peristaltica pastrata; suprimarea strangularii in acest stadiu poate duce la restitutio in integrum), se continua cu stadiul de ischemie arteriala si
tromboza venoasa (peretele ansei cu false
membrane, sufuziuni hemoragice, ansa destinsa), pana la stadiul de gangrena ce poate evolua spre perforatie si sepsis. Sediul maxim al leziunilor este la nivelul santului de strangulare.
Ansele intestinale situate in
abdomen sunt destinse in amonte de obstacol, iar in aval sunt ingustate, deasupra obstacolului mucoasa intestinala poate prezenta
ulceratii ou evolutie spre perforatii si peritonita generalizata consecutiva.
Din punct de vedere clinic, hernia dene ireductibila si dureroasa, fara pulsiune la tuse. Copilul este agitat, ge, refuza alimentatia, varsa, prezinta dureri abdominale colicative, oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze; la inspectie se observa distensia abdominala marcata, hipersono-ritate la percutie, TR-ampula rectala goala, fara materii fecale - loul clinic al ocluziei intestinale prin obstacol mecanic, una din cele mai frecvente cauze de ocluzie intestinala la copil.In timp, daca intarzie diagnosticul si tratamentul de urgenta, starea generala se altereaza, faciesul dene toxic si apar semnele clinice de peritonita generalizata cu dureri abdominale olente, contrac-tura musculara generalizata, pe langa
varsaturile cu caracter fecaloid si absenta tranzitului intestinal deja extinse (9).
Datele paraclinice sunt reprezentate de date de laborator si investigatii imagistice ce trebuie interpretate in dinamica. Datele de laborator care ne vor orienta spre diagnosticul de ocluzie intestinala sunt: ionograma sangna (la debut va edentia o hiponatremie, hipokaliemie, hipocloremie, hipocal-cemie), ionograma urinara (arata scaderea eliminarilor de Na si CI si o crestere a eliminarilor
urinare de K), totalul de
urina (edentiaza o crestere a densitatii urinare proportionala cu gradul de deshidratare, precum si o proteinurie si glicozurie moderata), parametri Astrup (edentiaza acidoza meolica cu scaderea Na plasmatic, a Ca si a bi-carbonatilor, precum si o crestere a K si a radicalilor acizi). Referitor la investigatiile imagistice cea mai utila este radiografia abdominala simpla in ortostatism, care edentiaza imagini hidro-aerice tipice, multiple, cu aspect de "tuburi de orga\" (10).
Pe baza datelor clinice si paraclinice se sileste cu usurinta diagnosticul de ocluzie intestinala ce reclama tratamentul chirurgical de urgenta.
Se poate pune problema unui diagnostic diferential intre hernia strangulata cu torsiunea intra-saculara a unui organ (ovar, salpinge, apendice), nu prezinta lou clinic de ocluzie intestinala, dar necesita tratament chirurgical de urgenta.
Se pot descrie anumite forme clinice de hernie inghinala strangulata (9):
- prin pensarea laterala a ansei (hernia Richter) - la nivelul marginii libere antimezostenice, fara
obstructia totala a lumenului; caracteristica este evolutia rapida a leziunilor spre sfacel; clinic nu au lou de ocluzie intestinala;
- daca in sacul herniar exista epiploon, strangularea hemiara nu prezinta lou clinic de ocluzie intestinala; eventual prin TR se poate examina OIP pentru diagnostic.
Hernia inghinala strangulata la baieti poate da compresie pe funiculul spermatic cu ischemie si atrofie secundara a testiculului de partea respectiva.
Tratament
Tratamentul de electie al herniei inghinale la copil este cel chirurgical care poate fi atat prin metode clasice, cat si pe cale laparoscopica; nici o hernie inghinala nu se va rezolva spontan. Tratamentul conservator (prin centuri si bandaje elastice) este ineficace. Momentul optim pentru interventia chirurgicala este ales in functie de starea generala a copilului, patologia asociata, precum si in functie de tipul de hernie (complicata sau nu).
Interventia chirurgicala la un copil cu o hernie inghinala necomplicata se face de obicei dupa varsta de 8 luni-l an, in conditiile unei asistente de terapie intensiva pre si postoperatorie corespunzatoare. Momentul operator optim se sileste la varste mai mici in situatia in care hernia dene ireductibila de mai multe ori in cursul evolutiei sale (5, 16).
Exista variate procedee chirurgicale pentru rezolvarea unei hernii inghinale necomplicate la baieti. Etapa cea mai importanta a interventiei chirurgicale este suprimarea sacului herniar. Peretele canalului inghinal la copil isi modifica caracteristicile in cursul cresterii si teoretic ar fi suficienta ligatura si rezectia sacului herniar, fara refacerea peretelui posterior. Procedeul cel mai frecvent folosit este cel descris de Pellerin (8). Incizia de electie este transversala in pliul abdominal inferior de partea respectiva in apropierea OIS. Se practica sectionarea aponevrozei muschiului oblic extern, izolarea funiculului spermatic, edentierea sacului herniar, disectia sa de elementele funiculului spermatic, deschiderea sacului cu atentie (pentru a eta lezarea eventualelor scere angajate in sac) si inchiderea sa cat mai aproape de OIP cu fir ne-resorbabil transfixiant. Sacul herniar se diseca cau-
dal pana la nivelul testiculului in situatia in care comunica cu vaginala testiculara; partea distala a sacului aderenta de testicul este abandonata dupa ligatura; se practica profilaxia hidrocelului prin sectionarea, eversarea vaginalei testiculare si fixare cu fire separate de catgut.In continuare, se "trece la refacerea canalului inghinal fie in uri anatomice, fie prin procedeu prefunicular (Forgue - cel mai des folosit) sau, extrem de rar la copil, procedeu retrofunicular (ex. Bassini) in special la herniile de tip direct.
Se mai pot utiliza o serie de variante tehnice care difera de cel de mai sus prin faptul ca nu se extirpa sacul herniar in totalitate, ca de ex:
- Duhamell - diseca sacul la baza de elementele funiculului spermatic, il rezeca la OIP dupa ligatura si il lasa aderent de elementele funiculului spermatic pentru a nu leza vasele funiculare in timpul disectiei.
- Ombredanne - incizeaza longitudinal sacul herniar pe toata lungimea sa, il inchide la OIP printr-un surget cu fir neresorbabil, everseaza restul canalului peste funicul (sacul trebuie inchis cu grija pentru protejarea eventualelor anse angajate) (16).
Tratamentul chirurgical al herniei inghinale asociate cu ectopie testiculara consta in cura chirurgicala a herniei inghinale prin procedeul descris anterior insotita de coborare si orhidopexie trans-septala Ombredanne a testiculului de partea respectiva, procedeu folosit cel mai frecvent (8).
Avand in vedere faptul ca dupa o interventie chirurgicala pentru hernie inghinala unilaterala poate apare ulterior aceeasi afectiune controlateral, in literatura exista controverse cu prire la explorarea de rutina in aceeasi sedinta operatorie a regiunii inghinale controlaterale (14). Datorita riscului operator si anestezic crescut la nou-nascut si sugar, nu optam pentru aceasta varianta.
Tratamentul herniei inghinale strangulate este chirurgical. Atitudinea este diferita in functie de intervalul de timp care a trecut din momentul producerii strangularii (9, 10, 16).
Daca acest interval nu a depasit 6-l0 ore, se incearca manevra de taxis, eventual in timpul unei bai cu apa calda sau sub anestezie generala.
Daca s-a depasit acest interval, interventia chirurgicala se impune in urgenta. Taxisul este proscris pentru ca nu exista un criteriu corect de apreciere a leziunilor scerale herniate si strangulate si pot surveni accidente (ruptura scerelor herniate, hemoragia intravasculara, dezinsertie de me-zenter).In mod obligatoriu, preoperator este necesara corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice, acido-bazice. Interventia chirurgicala se incepe cu incizie, care este fie transversala in pliul abdominal inferior (de electie), fie mediana supra si subombilicala, care ofera un abord mai bun asupra leziunilor. Se izoleaza sacul herniar, se suprima cauza strangularii.
Aprecierea starii scerelor herniate este momentul cel mai important; daca este vorba de o ansa intestinala, se va infiltra mezoul ansei cu xilina 1%, lavaj cu ser fiziologic caldut si dupa 10-l5 min se apreciaza abilitatea ansei. Daca sunt leziuni de necroza se practica rezectie segmentara cu anastomoza termino-terminala dublu strat total extramucos si sero-seros; rezectia este mai larga decat limitele leziunilor anatomice externe deoarece leziunile interne sunt mai intinse; ansa intestinala la care e greu de apreciat abilitatea reclama o enterectomie ca atitudinea cea mai sigura.
Alte structuri angajate in sacul herniar strangulat pot fi: epiploon (se practica omentectomie partiala), apendice (apendicectomie), diverticul Merckel (di-verticulectomie prin rezectie cuneiforma sau segmentara). Interventia chirurgicala se incheie prin inchiderea canalului inghinal prin unul din procedeele descrise mai sus.In cazul in care pacientul a prezentat peritonita generalizata, tratamentul este cel obisnuit, obligatoriu fiind lavajul si drenajul peritoneal.
Accidentele si incidentele intraoperatorii sunt reprezentate de lezarea vaselor funiculului sper-matic, duetului deferent, elementelor nervoase (nerv ilio-inghinal, genito-femural), vaselor femurale (in momentul refacerii canalului inghinal). De asemenea, exista riscul de lezare a scerelor angajate in sacul herniar in momentul deschiderii acestuia (anse intestinale, epiploon, cornul cii urinare de partea respectiva). Aceste leziunii trebuie recunoscute si rezolvate intraoperator in consecinta.Ingrijirile post-operatorii sunt cele obisnuite cu mentiunea ca la un nou-nascut si sugar, mai ales dupa interventii complexe, este necesara monitorizarea functiilor respiratorie si cardiaca timp de 24-48 de ore.
Dintre complicatiile post-operatorii se pot mentiona: complicatii imediate (in proportie redusa, 2%) reprezentate de edemul si hematomul scrotal, infectiile plagii operatorii (sub 1%) si complicatii tardive, cea mai importanta fiind recidiva; la copil este sub 1% si are legatura cu afectiunile asociate ale copilului (boli respiratorii cronice, boli ale tesutului conjunctiv, sunt ventriculo-peritoneal) sau cu cii de tehnica. Prognosticul acestei afectiuni la copil este foarte bun (17).
