La copil aceasta afectiune este cel mai frecvent congenitala, datorita persistentei canalului peritoneo-vaginal.
Date de epidemiologie
Incidenta aceste afectiuni este 10-20%o de nou-nascuti, creste la aproximativ 30% la
prematuri cu greutate sub 1000 g. Raportul baieti/fete este 4/1. Creste incidenta la gemeni si copii cu alte afectiuni congenitale asociate. Se poate aprecia si existenta unei incidente familiale crescute. Ca localizare, aproximativ 50-60% sunt pe partea dreapta, 30% pe partea stanga si 10-20% sunt bilaterale. Cea mai frecventa forma la copil este
hernia inghinala indirecta; hernia directa este rara la copil, se intalneste in aproximativ 1% din cazuri (2, 6).
Date de anatomie loco-regionala
Anatomia canalului inghinal la copil este asemanatoare cu cea de la adult. Diferentele sunt in legatura cu dimensiunile reduse ale corpului la nou-nascut si copil.
Inelul inghinal profund (intern, OIP) este localizat in fascia transversalis). Inelul inghinal superficial (extern, OIS). este subcutan si este format de un orificiu in aponevroza muschiului oblic extern aproape de tuberculul public, prin care ies structurile funi-culului spermatic la baiat si ligamentul rotund al uterului la fetita. OIP este situat superior si lateral fata de OIS, aproape in acelasi , canalul inghinal este mai scurt si mai vertical fata de adult, unde este mai lung si mai oblic (4).
Peretele anterior al canalului inghinal este format din
fibre ale muschiului oblic intern si o parte din
fibrele muschiului transvers care se arcuiesc peste OIP; marginea inferioara a muschiului oblic intern da fibre care coboara de-a lungul funiculului spermatic si formeaza muschiul cremasterian.
Peretele posterior al canalului inghinal este format din
fibre ale ligamentului inghinal, ligamentul lacunar si fascia transversalis, din care se va forma fascia spermatica interna. in coborarea sa prin canalul inghinal la OIS, testiculul capata a 3-a tunica (fascia spermatica externa) din
fibre ale muschiului oblic extern.
Funiculul spermatic contine duetul deferent, o structura situata posterior, usor de identificat prin palpare, inconjurata de
venele plexului pampini-form. Aceste vase merg de la scrot spre OIP, unde r forma venele spermatice, care se varsa pe partea stanga in vena renala si pe partea dreapta in vena cava inferioara. Artera spermatica interna, ramura a aortei abdominale, coboara anterior spre funiculul spermatic, iar artera spermatica externa deriva din artera epigastrica inferioara si se distribuie elementelor tecii spermatice (12).
Date de fiziopatologie
Hernia inghinala la copil este cel mai frecvent hernie indirecta (oblica externa); aceste hernii patrund in canalul inghinal prin foseta inghinala externa, sunt localizate extern fata de vasele epi-gastrice, urmeaza oblicitatea traiectului inghinal, iar sacul herniar se gaseste intrafunicular.
Prezenta unui sac peritoneal congenital prefor-mat (canalul peritoneo-vaginal) este un factor esential in producerea unei hernii inghinale la copil (16).
Pentru a se putea rbi de o hernie inghinala evidenta trebuie sa existe si o afectare a integritatii anatomo-fiziologice a canalului inghinal. Deci, la copil toate
herniile inghinale indirecte sunt congenitale, fiind posibila aparitia unei hernii si la mai multi ani dupa
nastere cand protectia OIP este invinsa (3).
La copil hernia inghinala se poate asocia cu anomalii de migrare ale testiculului; deoarece obliterarea postnatala a canalului peritoneo-vaginal nu se produce atunci cand pozitia gonadei este anormala, asocierea intre testicul ectopic si sac herniar scrotal se intalneste in aproximativ 40% din cazuri. Sacul herniar este de obicei bilocular; alaturi de sacul funicular sau scrotal exista un al doilea sac, localizat intre straturile peretelui abdominal unde este situat testiculul ectopic. Caracteristica este prezenta unui colet ingust si extrem de gros deasupra celor doua pungi saculare care se opune incercarii de reducere prin taxis a continutului. Acest tip de hernie inghinala asociata cu ectopie testiculara necesita o interventie chirurgicala cu timpi specifici (rezolvarea si a sacului herniar si a ectopiei testiculare) (4, 7).
Hernia inghinala directa (oblica interna) este rar intalnita la copii, in special la cei cu afectiuni ale
tesutului conjunctiv sau cu extrofie de ca. Sacul herniar paraseste abdomenul prin foseta inghinala medie, prin "zona slaba\" a peretelui posterior, delimitata in afara de vasele epigastrice si OIP, inauntru de marginea dreptului abdominal. in canalul inghinal se plaseaza deasupra si inapoia cordonului spermatic, extrafunicular. Cel mai adesea sunt asimptomatice. De rrtulte ori se asociaza cu o hernie inghinala indirecta. Prezinta anumite particularitati de tehnica chirurgicala; este necesara uneori refacerea peretelui posterior printr-un procedeu retro-funicular (Bassini) dupa rezolvarea sacului herniar (3).
Factori farizanti pentru producerea herniei inghinale la copil
Exista o serie de conditii care se asociaza cu un risc crescut de producere a herniei inghinale la copil. Astfel se constata o incidenta crescuta la copii cu istoric familial de hernii inghinale, la cei cu fibroza chistica, cu luxatie congenitala de sold, testicul necoborat, intersex, hipospadias, epispadias, sindrom ascitogen, defecte congenitale ale peretelui abdominal, boli pulmonare cronice, afectiuni ale tesutului conjunctiv (sindrom Ehlers-Danlos, sindrom Hunter-Hurler), extrofie de ca (15).
Date clinice
Anamneza si date subiective
O hernie inghinala apare clinic ca o tumefactie in regiunea inghinala, eventual extinsa in scrot. De obicei parintii o descopera la un
sugar sanatos sau la un prescolar. Este asimptomatica, poate fi mai evidenta cand copilul ge sau dupa efort fizic; in
somn sau cand copilul este relaxat, hernia se reduce spontan.
Hernia inghinala are urmatoarele caracteristici:
- aparitia unei tumefactii in regiunea inghinala la un sugar, accentuata in timpul sului, la un copil mai mare poate apare la
tuse sau efort fizic (mers, alergat) legata de cresterea presiunii intra-abdominale;
- variabilitatea dimensiunii tumefactiei in timp (poate creste sau diminua in situatia in care continutul patrunde sau paraseste sacul herniar prin OIP larg);
- disparitia periodica a tumefactiei (continutul sacului se poate intoarce complet in cavitatea abdominala);
- absenta durerii (cu exceptia situatiilor in care hernia devine ireductibila sau strangulata) (4).
Examenul clinic obiectiv (6)
La inspectie, se evidentiaza o tumefactie in regiunea inghinala sau scrotala, tegumentele supra-jacente sunt de aspect normal. Examinarea copilului se incepe in clinostatism cu membrele inferioare in extensie si bratele deasupra capului. Palparea se initiaza prin examinarea prezentei testiculilor in scrot bilateral, deoarece testiculii retractili se intalnesc frecvent la copilul mic si pot mima o hernie inghinala, iar pe de alta parte, asocierea intre o hernie inghinala si ectopie testiculara obliga la aceasta examinare.
Copilul este examinat apoi in ortostatism, eventual in timpul efortului de tuse, in special la copilul mai mare, prin inspectia regiunii inghinale bilateral, palparea orificiului inghinal superficial si a tume-factiei inghinale sau scrotale. Se incearca apoi reducerea herniei prin taxis. O hernie inghinala la copil, de multe ori reductibila spontan, se reduce usor prin taxis, daca nu este complicata.
Este posibil uneori ca in momentul examinarii tumefactia sa nu mai fie evidenta clinic; o anamneza a mamei trebuie acceptata ca fiind suficienta pentru diagnostic, chiar daca aparent copilul este sanatos; diagnosticul corect trebuie silit datorita riscului mare de complicatii (o hernie inghinala la copil se poate strangula oricand).
Din punct de vedere clinic se poate aprecia ca la copil hernia inghinala indirecta poate fi:
- incompleta (inghinala);
- completa (inghioscrotala).
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv este usor de silit pe baza datelor de anamneza (istoric de tumefactie inghinala sau inghio-scrotala ce se reduce spontan, isi modifica dimensiunile in timp si este nedureroasa) si a datelor clinice (tumefactie nedureroasa, reductibila prin taxis). Datele paraclinice sunt utile in special pentru silirea conuratiei biologice, riscului operator, momentului operator optim. in contextul unei hernii inghinale necomplicate, ele nu prezinta importanta pentru silirea diagnosticului.
Diagnostic diferential
Pe baza datelor de anamneza si a examenului clinic diagnosticul diferential al herniei inghinale la
copil se poate face cu o serie de afectiuni ce se pot imparti in trei categorii (4):
A. Afectiuni ce determina o tumefactie in regiunea inghinala
Diagnosticul diferential al herniei inghinale indirecte se poate face cu
chistul de cordon (prezinta transiluminare, tractiunea aplicata pe testicul determina deplasarea sa in jos odata cu cordonul sper-matic), testiculul necoborat sau retractil (in hemi-scrotul respectiv nu se palpeaza testiculul), adeno-patie inghinala sau femurala (tumefactia este localizata lateral sau sub OIS, asociata cu un focar de infectie primara la nivelul perineului sau membrelor inferioare). Dintre cauzele mai rare mentionam hernia inghinala directa (localizata deasupra sau lateral de OIS, prezinta pulsiune la tuse evidenta) si hernia femurala (frecventa la fetite, localizata sub linia Malgaigne).
B. Afectiuni ce determina o marire de lum a scrotului neinsotita de durere
Diagnosticul diferential al herniei inghino-scro-tale se poate face cu hidrocelul comunicant (prezinta transiluminare, de obicei nu se poate goli de lichid prin compresie lenta spre deosebire de hernie care se reduce prin taxis), varicocelul (apare la copii de varsta mai mare, e localizat de obicei doar pe partea stanga, tumefactia este localizata la polul superior al testiculului, la palpare are aspectul unui "pachet de rame\"), hematocelul (apare posttrauma-tic si reprezinta o colectie sanghinolenta la nivelul vaginalei testiculare). Rareori o tumora testiculara poate determina o marire de lum a scrotului (testiculul apare marit, neregulat, cu sensibilitate crescuta, necesita investigatii suplimentare pentru diagnostic si tratament).
C. Afectiuni ce determina o marire de lum a scrotului insotita de durere
Se pot enumera: torsiunea de hidatida testiculara, torsiunea de testicul, edemul scrotal idiopatic si orhiepididimita, dar prezenta durerii si a semnelor inflamatorii locale le deosebeste net de o hernie inghinala necomplicata.
