Starile hipoglicemice pot fi cel mai bine intelese ca
tulburari ale meolismului energetic. In conditii obisnuite, nevoile energetice sunt satisfacute de substraturile exogene derivate din hrana. Oxidarea moleculelor constituente ale alimentelor la dioxid de carbon si apa este insotita de generarea de adeno-zin-trifosfat (ATP), principalul compus macroergic al corpului, intr-un sens, viata poate fi definita ca abilitatea continua de a genera ATP (si nucleotidele inalt energetice inrudite), pentru pastrarea integritatii celulare. Cand aportul caloric este mai mare decat necesarul oxidativ imediat, ca dupa masa obisnuita, substratul in exces este depozitat sub forma de lipide, proteine si glicogen. Fluxul de substrat in aceasta faza a meolismului, numita anabolica, porneste de la
intestin la ficat, pana la locurile de utilizare si de depozitare. Insulina este principalul hormon ce mediaza faza anabolica, iar nilurile hormonilor de contrareglare sunt supresate.
Faza caolica a meolismului incepe cam la 5-6 ore dupa o masa. Normal, singura perioada caolica semnificativa este in timpul postului de peste noapte, dar in unele circumstante, in special boli sere, ea poate fi prelungita. in timpul postului sau fazei caolice ficatul este activat pentru a produce glucoza si a mentine glucoza plasmatica la nil de siguranta pentru functia sistemului nervos central. Si acizii grasi liberi sunt mobilizati pentru a furniza substratul necesar celorlalte tesuturi ale organismului. Initial, glucoza este obtinuta de la ficat aproape exclusiv din glicogenul hepatic. Deoarece in ficatul uman sunt depozitate numai aproximativ 70 g de glicogen, glicogenoliza poate sa sustina glucoza plasmatica numai pentru 8 pana la 10 ore. Efortul, ca si stressul din bolile sere, poate scurta perioada protectiva. Pentru a compensa deficitul de glicogen, gluconeogeneza incepe devreme, cu depla
sarea substratului din rezerle muschiului si tesutului adipos la ficat si apoi la locurile de utilizare.
Precursorii pentru sinteza hepatica a glucozei (gluconeogeneza) sunt lactatul/piruvatul si aminoacizii (in primul rand alanina si glutamina) derivati din muschi si glicerolul eliberat din tesutul adipos prin lipoliza. Aminoacizii constituie substratul primar pentru gluconeogeneza. Cea mai mare parte din lactat este reciclat de la glucoza preformata (ciclul Cori), singura contributie neta nind de la epuizarea glicogenului muscular.
Glicerolul este initial un substrat minor, dar creste in importanta cu timpul. Ficatul este sursa primara de glucoza dupa postul de noapte, dar rinichiul poate contribui si el la jumatate din productia de glucoza in postul prelungit, explicand frecnta crescuta a hipoglicemiei in
insuficienta renala. Rata productiei de glucoza in rinichi este reglata hormonal, ca si in ficat, si pare sa raspunda in special la epinefrina. Proteoliza necesara pentru a furniza aminoacizi pentru gluconeogeneza explica balanta negativa a azotului din inanitie. Acelasi mecanism este operational in stressul consecutiv unor traume, interntii chirurgicale si infectii sere. In termeni cantitativi, ficatul produce cam 11 [imoli/kg per minut (2 mg/kg per minut) de glucoza in fazele initiale ale postului. Rate mai mari de productie a glucozei indica utilizarea crescuta a glucozei, considerent important in diagnosticul diferential al hipoglicemiei.
Modificarea spre meolismul lipidic este desavarsita prin activarea lipazei hormon-sensibile in tesutul adipos, care hidrolizeaza trigliceridele stocate la acizi grasi cu lant lung si glicerol. Acizii grasi eliberati urmeaza doua cai. Cea mai mare parte din acizii grasi cu lant lung sunt utilizati direct (normal cam 120 g/zi), iar restul (cam 40 g/zi) sunt oxidati in ficat la acizii acetoacetic si |3-hidroxi-butiric. Cetoacizii pot fi utilizati eficient ca sursa de energie de cele mai multe tesuturi (ficatul numai in mica masura), dar importanta lor majora este de a asigura substratul energetic pentru creier, cum s-a aratat mai devreme. Trecerea celor mai multe tesuturi spre meolismul lipidic este importanta, deoarece oxidarea preferentiala a acizilor grasi liberi si cetonelor in locul glucozei o cruta pe aceasta, pentru utilizarea de catre sistemul nervos central.
Meolismul caolic este initiat de o prabusire a concentratiei de
insulina in plasma si de secretia celor cinci
hormoni de contrareglare: glucagon, epinefrina, norepinefrina, cortizol si hormonul de crestere. Norepinefrina este eliberata din neuronii simpatici si din medulosuprarenala. Glucagonul este hormonul principal in mentinerea glicemiei, iar epinefrina si norepinefrina joaca un important rol de sustinere. Functia de sustinere este importanta in special in apararea contra hipoglicemiei in
diabetul zaharat, unde raspunsul prin glucagon este pierdut de timpuriu ( modulul 334). Cortizolul si hormonul de crestere functioneaza prin antagonizarea actiunii insulinei si promovarea mobilizarii substratului si activarea gluconeogenezei.
Fazele anabolica si caolica ale meolismului sunt sintetizate in elul 335-l. O disfunctie in oricare dintre mecanismele adaptati poate duce la hipoglicemie.
SIMPTOMATOLOGIE Simptomele hipoglicemiei se incadreaza in doua categorii de baza: cele induse prin secretie
excesiva de epinefrinalnorepinefrina (raspuns getativ) si cele datorate disfunctiei sistemului nervos central (neuroglicopenie). Eliberarea rapida de epinefrina produce transpiratie, tremor, tahicardie, anxietate si foame. Simptomele sistemului nervos central (SNC) se agraaza ca seritate cu cat hipoglicemia este mai sera sau mai prelungita si includ ameteala, cefalee, inceto sarea derii,
acuitate mentala diminuata, pierderea coordonarii motorii fine, confuzie, comportament anormal, convulsii si pierderea cunostintei. Cand debutul hipoglicemiei este gradat raspunsul getativ poate fi mascat, astfel incat predomina simptomele SNC. In cazul scaderilor mai rapide ale glucozei plasmatice (ca in reactiile insulinice), simptomele getati sunt exacerbate. La subiectii diabetici, simptomele getati pot sa nu fie manifeste, daca este prezenta neuropatia sera sau sindromul de hipoglicemie ignorata.
Nilul glucozei plasmatice necesar pentru a activa apararea hormonala si a produce simptome variaza. In literatura de specialitate informatiile difera pentru ca multe studii experimentale folosesc mostre de sange nos "arterializat\" (trecut dintr-o na de la mana intr-un recipient incalzit), in timp ce in practica clinica se foloseste obisnuit sange nos direct. Acesta poate aa cu 1 mmol/1 (18 mg/dl) mai putina glucoza decat mostra arterializata. Simptome clinice evidente la persoane fara
diabet sunt produse de regula cand concentratiile glucozei plasmatice noase scad sub 2,5 mmol (45 mg/dl), daca glucoza plasmatica este scazuta brusc, de exemplu prin injectarea de insulina. In hipoglicemia acuta apar raspunsuri progresi. intr-un studiu (folosind mostre noase arterializate), secretia de insulina a incetat la 4,6 nimol/l glucoza (83 mg/dl), glucagonul si epinefrina au fost descarcate la 3,8 mmol/1 (68 mg/dl), hormonul de crestere la 3,7 mmol/1 (67 mg/dl), iar cortizolul la 3,2 mmol/1 (58 mg/dl). Astfel, mecanismele protectoare sunt activate inainte ca pragul simptomatic sa fie atins. Desi simptomele manifeste nu sunt prezente, dovada disfunctiei SNC poate fi demonstrata la scaderi minimale ale glucozei plasmatice. intr-un studiu utilizand potentiale auditi evocate, ca indicator senzitiv al functiei SNC, au fost observate anomalii la persoane normale, cu o scadere a glucozei in sangele nos arterializat de la 4,8 la 4,0 mmol/1 (de la 87 la 72 mg/dl). Cand glucoza sanguina este mentinuta la 4,0 mmol/1 (72 mg/dl), descarcarea contrareglatoare apare uneori in 2 pana la 3 ore, in ciuda faptului ca nu sunt produse simptome. Simptomele majore ale disfunctiei SNC pot sa nu apara pana cand concentratia glucozei plasmatice atinge 1 mmol/1 (20 mg/dl) deoarece fluxul sanguin cerebral creste suficient incat sa asigure creierului glucoza necesara, chiar la concentratii scazute ale glucozei plasmatice. Ateroscleroza cerebrala, care reduce elasticitatea vaselor sangvine neelastice, compromite acest mecanism protectiv si permite afectarea simptomatica la niluri mai mari ale glucozei. Simptomele (getati sau neuroglicopenice) datorate hipoglicemiei sunt improbabile la un nil al glucozei plasmatice de peste 2,8 mmol/1 (50 mg/dl) la persoanele nondiabetice. Asa cum s-a amintit mai sus, disfunctiile subtile ale SNC apar la niluri mai inalte ale glucozei. Pacientii cu diabet zaharat slab controlat par sa dezvolte simptome la concentratii mai mari ale glucozei fata de persoanele nediabetice, iar pacientii diabetici meticulos controlati prezinta o scadere a pragului simptomatic si pot manifesta sindromul de hipoglicemie ignorata ( modulul 334). in hipoglicemia ignorata pragul este inrsat, astfel incat raspunsul getativ nu este activat inainte de debutul simptomelor neuroglicopenice. Unii pacienti cu insulinom prezinta de asemenea o scadere a pragului de glucoza necesar pentru inducerea eliberarii hormonilor contrareglatori si prezinta sindromul de hipoglicemie ignorata.
Un sindrom rar, ce mimeaza manifestarile SNC ale hipoglicemiei, a fost de asemenea descris; in acest caz glucoza sanguina este normala, dar glucoza in lichidul cefalorahidian (LCR) este scazuta, probabil datorita unui defect al moleculei transportoare de glucoza, GLUT 1. Pot aparea convulsii.
CLASIFICARE Cea mai uzuala clasificare a hipoglicemiei este in postprandiala (reactiva) si de post. Concentratii patologic scazute ale glucozei plasmatice apar in primul caz numai ca raspuns la mese, in timp ce in al doilea caz apar numai dupa post de cateva ore. Pacientii cu hipoglicemie de post (in special cei cu insulinoame) pot prezenta o componenta reactiva, dar pacientii reactivi nu au simptome cand alimentatia este suprimata. Hipoglicemia de post semnifica de obicei faptul ca un proces patologic este asociat cu glucoza plasmatica scazuta, dar simptome sugesti ale hipoglicemiei postprandiale sunt gasite adesea in absenta unei boli ce ar putea fi recunoscuta.
