Un nivel sanguin marit sau activitatea crescuta a vasopresinei se asociaza cu si probabil determina retentie hidrica, in cateva situatii:
1. Ca un mecanism pentru prevenirea cresterii osmolalitatii plasmatice, care rezulta din retentia de sodiu in edemele asociate cu
insuficienta cardiaca congestiva,
ciroza cu ascita, nefroze, edeme ortostatice, mixedem si tratamentul cu medicamente ce retin sodiu (fludrocortizon, antiinflamatoare nesteroidiene si altele).
2. Ca un mecanism de aparare impotriva hipovolemiei sil sau hipotensiunii arteriale la pacientii cu insuficienta suprarenaliana, pierdere excesiva de lichide (varsaturi, diaree, diureza indusa de medicamente si transpiratie excesiva), lipsa de aport lichidian si probabil in respiratie cu presiune pozitiva.
3. Ca o consecinta a eliberarii vasopresinei din neurohipofiza indusa de medicamente sau de alte afectiuni:
a. Afectiuni ale sistemului nervos central: traumatisme craniene, hematoame subdurale,
hemoragii subarah-noidiene, tromboze vasculare cerebrale,
tumori cerebrale, atrofie cerebrala, encefalita acuta, psihoza acuta, meningita tuberculoasa si alte forme de meningite.
b. Medicamente care elibereraza sau potenteaza actiunea A: clorpropamida, vincristina, vinblastina, ciclofos-famida, carbamazepina, anestezice generale, antidepresive triciclice.
4. In productia si eliberarea ectopica de A:
a. Din tesuturi neoplazice: carcinomul pulmonar cu celule mici, cancerul pancreatic, limfomul, boala Hodgkin, limfomul limfocitar, timomul, cancerul duodenal sau al cii.
b. in afectiuni pulmonare inflamatorii: tuberculoza, abcese pulmonare, pneumonii, empiem.
5. Alte afectiuni: sindromul Guillain-Barre, lupusul eritematos, porfiria acuta intermitenta,
hipertensiunea renovasculara severa si la varstnici.
SINDROMUL DE SECRETIE INADECVATA A A SAU SIADH SIADH este un termen aplicat pentru excesul de vasopresina tipurile 3-5 enumerate mai sus, asociat cu hiponatremie fara edeme (elul 330-4). La acesti pacienti excesul de A este considerat inadecvat, deoarece apare in prezenta unei hipoosmolaritati plasmatice. SIADH este analog anomaliilor produse prin administrarea vasopresinei si apei la subiectii normali. Desi conceptual nu este gresita considerarea excesului de A din insuficientele suprarenale si afectiunile edematoase, hipovolemiante si hipotensive numerotate mai sus cu 1 si 2 drept secretie inadecvata de A, mecanismul patogenic si tratamentul diferit al acestora recomanda reconsiderarea acestor afectiuni ca variante ale SIADH.
Patogeneza SIADH Originea ectopica a A la nivelul tesuturilor neoplazice si tesutului pulmonar a fost dovedita prin analiza tisulara. Celulele neoplazice obtinute din tumorile pacientilor cu SIADH pot sintetiza, depozita si elibera A. Atat A cat si neurofizina asociata sunt crescute in plasma la peste 60% dintre pacientii cu cancer pulmonar cu celule mici. Exista o corelatie foarte buna intre cresterea A si a neurofizinei plasmatice pe de o parte si raspunsul clinic la tratament si recurentele bolii pe de alta parte. Prezenta vasopresinei a fost dovedita si in tesuturile pulmonare tuberculoase. Se pare ca leziunile intracraniene (meningita, encefalita, traumatismele, accidentele vasculare) determina stimularea eliberarii A din neurohipofiza, actionand probabil prin intermediul unor mecanisme mediate de citokine. Unele medicamente, precum vincristina, clorpropamida si carbamazepina, produc eliberarea excesiva a A de la nivelul sistemului neurohipofizar, iar altele (de exemplu clorpropamida si antiinfla-matoarele nesteroidiene) potenteaza actiunea antidiuretica a A secretat.
Eliberarea excesiva sau efectul crescut la nivel tubular renal al vasopresinei determina producerea unei urine concentrate (cu osmolaritatea peste 300 mmoli/kg de obicei), in ciuda unei osmolaritati plasmatice si a unei concentratii serice de sodiu scazute. Eliminarea sodiului prin
urina este mentinuta (de obicei peste 20 mmol/1) prin hipervolemie, inhibarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron si cresterea concentratiei plasmatice a peptidului natriuretic atrial. Totusi, concentratia sodiului urinar poate scadea sub 20 mmol/1 daca ingestia de sodiu este scazuta, insa este mai mare daca nu se fac restrictii asupra aportului de sodiu. Concentratiile sanguine de uree si acid uric au tendinta la scadere, din cauza dilutiei plasmei si cresterii excretiei compusilor azotati. Datorita hipervolemiei,
tensiunea arteriala nu scade in ortostatism, dar, in pofida hipervolemiei, nu se produce nici
hipertensiune in clinostatism (exceptand cazurile in care este crescuta simultan si angiotensina II) si nici edeme periferice (din motive necunoscute). Hipotonia extracelulara determina producerea edemelor intracelulare, iar
edemul cerebral poate determina simptome severe.
Manifestari clinice ale SIADH in general, in producerea manifestarilor neurologice din SIADH este mai importanta rata scaderii concentratiei serice de sodiu decat valoarea absoluta a acesteia. Cand SIADH este moderat, cu concentratii serice ale sodiului intre 130 si 135 mmol/1, sau se produce progresiv in mai multe saptamani, simptomele pot lipsi sau se pot limita la anorexie, greata, varsaturi, ca si in alte forme de hiponatremie. Cand
hiponatremia este severa sau apare rapid, creste greutatea corporala si devin predominante simptomele de edem cerebral, cum sunt agitatia, iriilitatea, confuzia, coma si convulsiile, asociate cu modificari nespecifice ale EEG. Edemele cu godeu sunt absente aproape intotdeauna.
Diagnostic SIADH trebuie suspectat la pacientii cu hiponatremie si urina concentrata (osmolaritate > 300 mmol/kg), asociate cu letargie si absenta hipotensiunii ortostatice, edemelor si manifestarilor de deshidratare. Diagnosticul de SIADH este pus cand sunt excluse celelalte cauze de crestere a A. Diagnosticul este sustinut prin determinarea unor niveluri usor scazute sau subnormale ale ureei sanguine, acidului uric seric, creatininei si concentratiei de albumina. Totusi, in diagnosticarea SIADH este esentiala diferentierea de: (1) hiponatremiile de dilutie, notate mai sus cu 2, in special in insuficienta corticosuprarenaliana in care sunt caracteristice
hipotensiunea ortostatica cu tahicardie si nivel ridicat sau la limita normala superioara a azotului ureic sanguin, (2) starile edematoase notate mai sus cu 1, in special hipotiroidia si insuficienta cardiaca congestiva cu hiponatremie, (3) starile hipertensive asociate cu hiponatremie determinate de stenoza renovasculara sau de tratament diuretic, (4) polidipsia primara in care intotdeauna urina este diluata (osmolaritate < 150 mmol/kg), (5) pseudohiponatremie, asociata cu cresterea glicemiei, trigliceridelor plasmatice si concentratiei plasmatice a proteinelor si (6) sindromul de " celule bolnave \" (\"sick cell\" syndrome), in care hiponatremia este determinata de o sensibilitate scazuta a osmoreceptorilor hipotalamici, asociata cu o afectiune cronica, debilitanta. Conditiile de la 1 la 5 din aceasta lista sunt usor de recunoscut prin asocierea anomaliilor plasmatice.
Cand diagnosticul de SIADH nu este evident dupa excluderea celorlalte cauze de hiponatremie, diagnosticul pozitiv se pune de obicei pe baza unui test de incarcare lichidiana. Testul de incarcare lichidiana este util in special pentru diferentierea pacientilor cu prag scazut al osmoreceptorilor (care secreta normal apa) de celelalte stari cu hiponatremie asociate cu o urina concentrata. Acest test nu trebuie efectuat pana cand concentratia serica a sodiuiui nu ajunge la un nivel sigur (peste 125 mmol/1) prin restrictia aportului de lichide si/sau, daca este necesar, prin administrarea de solutii saline. Pacientul este rugat sa ingereze cantitatea de apa (20 ml/kg corp pana la 1500 ml) in 10-20 de minute; urina va fi colectata pe fiecare ora, pacientul fiind in clinostatism, timp de 4-5 ore, dimineata. Cel putin 65% din cantitatea de apa trebuie eliminata in primele 4 ore sau 80% in 5 ore, iar cea mai scazuta osmolaritate urinara, obtinuta de obicei in a doua ora, trebuie sa fie mai mica de 100 mmol/kg. Este esentiala, pentru prevenirea intoxicatiilor hidrice la pacientii care nu pot elimina normal apa, interzicerea ingestiei de lichide in restul zilei. Imposibilitatea eliminarii suficiente a incarcaturii lichidiene poate aparea in insuficienta suprarenaliana sau in insuficienta renala, ca si in SIADH. De asemenea, este importanta precizarea ca SIADH nu poate fi diagnosticat in prezenta durerilor severe, gretei, "stresului\", hipovolemiei, hipotensiunii arteriale sau altor stari in care poate surveni stimularea eliberarii A, chiar in prezenta hipotoniei plasmatice.
Dozarea Aplasmatic si urinar (PA, UA) este utila in silirea diagnosticului de SIADH. A plasmatic deseori nu poate fi masurat in starile de hiponatriemie, insa este detecil, chiar dupa o incarcare lichidiana, in SIADH. Corelatia osmolaritatii plasmatice (Posm) cu concentratiile PA sau UA se situeaza la stanga valorilor normale in SIADH (ura 330-4) si in alte stari de hiponatremie asociate cu existenta unei urini concentrate. Astfel, la majoritatea pacientilor cu SIADH, concentratiile PA si UA, care pot fluctua semnificativ, nu sunt corelate cu modificarile concomitente ale Posm. Uneori lipsa corelatiilor intre Posm si PA sau UA poate fi nerelevanta. Rar, de exemplu, nivelul bazai nestimulat al A poate fi crescut inadecvat si nu se modifica in conditiile cresterii Posm, pana ce Posm nu se normalizeaza. Cresterea suplimentara a Posm indusa de administrarea unei solutii saline hipertone sau de oprirea ingestiei lichidelor poate determina cresteri normale sau subnormale ale PA sau UA. Acest fenomen neobisnuit poate reflecta "scurgerea\" necontrolata a A in circulatie.
Abordarea diagnosticului SIADH este reprezentata in ura 330-6.
