Rezectia pulmonara este metoda de electie de rezolvare a focarului tuberculos. Din nefericire, formele strict localizate de
tuberculoza sunt tot mai rar internate in serviciile de chirurgie, in defavoarea formelor extinse.
Chirurgia
tuberculozei pulmonare prezinta o serie de particularitati de care chirurgul toracic trebuie sa tina seama. Trebuie remarcat ca rezectiile pulmonare pentru leziunile tuberculoase sunt interntii deosebit de laborioase si sangerande, datorita simfizelor si remanierilor fibroase pe care le suporta in cursul tratamentului tuberculostatic toate formatiunile anatomice ale plamanului. Chirurgul este confruntat cu pahipleurite si simfize pleurale foarte intinse, care predomina de obicei la nilul apexului si la baza pulmonului.In pahipleuritele stranse, decolarea plamanului nu poate fi facuta decat in extrapleural, avand grija in acest timp sa nu deschidem leziuni sub-pleurale si sa compensam pierderile sangvine importante, uneori de ordinul litrilor. Frecnt, cand am de operat o tuberculoza pulmonara, scizurile sunt blocate. Disectia lor se face cu dificultate si cu sangerare pana ce se evidentiaza vasele. Daca leziunea tuberculoasa invadeaza si un segment din alt lob, se impune rezectia atipica sau segmentara. Acest gen de rezectii combinate este proscris si nu poate fi recomandat decat in cazul in care extensia procesului tuberculos a fost o surpriza intra-operatorie si nu a putut fi anticipat preoperator. Accesibilitatea elementelor vasculare in scizura poate fi blocata si de punti parenchimatoase normale sau patologice.
Cele mai frecnte si totodata cele mai reduile invazii translobare ale procesului tuberculos le gasim in segmentul dorsal superior si segmentul VI (in ambele sensuri) ca si intre lingula si piramida bazala stanga.
Deosebit de dificil este si timpul hilar ca si cel vascular scizural datorita remanierilor fibroase, a adenopatiilor scleroase sau ganglionilor calcificati care pot face imposila patrunderea in teaca vascuIara. in aceste conditii accidentele vasculare sunt posibile. Este recomandata sutura, dar nu sunt foarte rare situatiile in care hemostaza nu poate fi facuta decat prin ligatura intrapericardica a vaselor.In cazul unei hemoptizii gra, ca si in cel al perforarii unei carne urmate de pneumotorax sufocant, interntia va fi facuta de urgenta cu toate riscurile aferente.
Horvat (26) recomanda rezectia in tuberculozele pulmonare localizate, la tinerii cu leziuni bronsice vindecate, cu sensibilitatea la tratamentul tuberculo-static pastrata.
Tipuri de rezectii
a. Lobectomia
Lobectomia este interntia cea mai recomandata in tratamentul leziunilor tuberculoase. Idealul chirurgului este extirparea focarului tuberculos. Din pacate acest lucru nu este intotdeauna posibil, in cele mai multe cazuri din cauza extensiei procesului tuberculos.
Indicatiile lobectomiei sunt:
. leziunile cavitare ale lobului superior si inferior, carnele scleroase, deterjate sau nu, carna plina etc;
. carnele reziduale sub toracoplastie sau sub o altfel de tehnica de colaps;
. leziuni tuberculoase M.D.R.;
. tuberculoamele;
. lobitele tuberculoase;
. leziunile fibro-cazeoase sau chiar cazeoase localizate la un lob (. 12);
. evidarile lobare fara leziuni de cinatate;
. tuberculoza cavitara asociata cu leziuni bronsice (stenoza sau bronsiectazii);
. tuberculoza cavitara asociata cu aspergilum intracavitar.
Complicatiile postoperatorii cel mai frecnt in-■ talnite dupa lobectomie sunt:
a) Complicatii imediate:
- hemoragia postoperatorie care, atunci cand depaseste un litru in primele sase ore, impune reinterntia de urgenta;
- emfizemul subcutan si mediastinal urmat de
insuficienta respiratorie din cauza unei suturi bronsice defectuoase, a unor leziuni parenchima-toase neglijate sau a unei defectiuni in sistemul de aspiratie.
b) Complicatii tardi:
- lipsa de reexpansiune a plamanului restant, cel mai adesea din cauza unui plaman restant de slaba calitate, a unor pierderi aeriene (parenchima-toase sau bronsice) importante;
- empiemul postoperator produs prin deschiderea unor leziuni tuberculoase din parenchimul pulmonar sau prin fistule bronsice (alte cauze ale empiemu-lui pot fi: prezenta unei cavitati restante si hema-toamele postoperatorii neevacuate);
- recidiva tuberculoasa este frecnta la bolnavii multi-drog-rezistenti; in consecinta tratamentul postoperator cu tuberculostatice de releu va fi foarte corect facut.In ultimii ani s-au efectuat lobectomii prin video-toracoscopie. Totusi Yim A. P. (1996) (69) care a practicat 5 lobectomii prin aceasta metoda recunoaste ca operatia facuta pe aceasta cale este hazardata la bolnavii tuberculosi.
b. Pneumonectomia si pleuro-pneumonectomia
Operatia consta in exereza unui plaman patologic asociata sau nu cu extirparea unei parti din pleura parietala (pleuro-pneumonectomia). Ca frecnta este a doua interntie de rezectie dupa lobectomie. Este o operatie de mare amploare, foarte sangerinda dupa cum am mai aratat si care necesita o atenta explorare preoperatorie a bolnavului din punct de dere clinic, biologic si functional. Plamanul controlateral trebuie\'sa fie sanatos sau sa prezinte leziuni minime silizate.
Indicatiile pneumonectomiei sunt:
. Plamanul distrus tuberculos (. 13).
. Stenozele bacilare ale bronsiei primiti si bron-siectaziile supurate sau secundare acestei stenoze.
. Pneumonectomiile iterati dupa complicatiile majore ale unei lobectomii (empieme cu fistula bronsica) rebele la alte tratamente.
Complicatiile cele mai frecnte ale pneumo-nectomiei sunt:
. Hemoragia postoperatorie "en nappe\", in decolarile extrapleurale intinse.
. Empiemul postoperator precoce este produs in general de flora banala si poate fi prenit si tratat cu antibioterapie sustinuta; empiemul tuberculos apare cel mai adesea tardiv. Cauzele cele mai frecnte ale empiemului tuberculos sunt:
- fistula bronsica;
- deschiderea unor focare bacilare in timpul interntiei;
- suprainfectarea unui hematom intratoracic.
Massard G. si colaboratorii (1996) (41) subliniaza riscul mare al pneumonectomiei la sechelarii tuberculosi, chiar in conditiile tehnice de astazi, raportand o rata a deceselor de 4%.
c. Rezectiile segmentare
Rezectiile segmentare au fost in mare voga in tratamentul tuberculozei in deceniile sase si sapte, plecand de la ideea economiei de parenchim. in ,timp s-a constatat ca de fapt expun bolnavii la complicatii gra. Recidile tuberculoase erau frecnte dupa acest tip de interntii, iar complicatiile postoperatorii erau mult mai dese decat dupa lobectomii.
Cavitatile restante, fistulele si empiemele erau dificil de tratat, presupuneau alte interntii care, in final, compromiteau grav functia parenchimului restant.In consecinta, rezectiile segmentare sunt astazi proscrise in chirurgia tuberculozei.
Din aceleasi moti majoritatea autorilor contraindica rezectiile combinate, confirmate in timp ca fiind grevate de un procent ridicat de complicatii postoperatorii urmate de importante deficite functionale.
Lucrari recente confirma preferintele unor autori de prestigiu pentru procedee tehnice mai chi, pneumotoraxul extrapleural si EMP blocat cu bile, in cazurile in care leziunea tuberculoasa depaseste un lob, situatie in care pana nu de mult se utilizau rezectiile combinate. Riscul rezectiilor plurisegmen-tare complexe in tuberculoza a fost semnalat recent printre altii de Repin (54).
d. Rezectiile atipice
Rezectiile atipice sunt total contraindicate in tratamentul tuberculozei fiind grevate de aceleasi complicatii ca si rezectiile segmentare. Exceptie fac rezectiile atipice practicate pentru leziunile no-dulare tuberculoase cu localizare periferica care nu depasesc diametrul de 4 cm.
Lucrari recente ale lui Rieger, Lenz (56), Porkhanov (53), Yim A.P (69) vin sa confirme aceasta afirmatie.In cazuri exceptionale, in care nu s-a anticipat ca leziunea tuberculoasa depaseste un lob, re-zectia atipica trebuie facuta cu parcimonie.
e. Rezectiile iterati
Rezectiile iterati sunt de fapt interntii de "depanare\" dupa o rezectie pulmonara anterioara, urmata de o complicatie majora (empiem, fistula bronsica) care nu a putut fi rezolvata prin alt procedeu chirurgical. Sunt interntii cu grad mare de dificultate datorate remanierilor fibroase si a simfize-lor largi de la nilul hilului, care pot fi sursa unor gra accidente vasculare in cursul disectiei hilare.
Economia de parenchim trebuie sa fie obiectivul princeps al echipei chirurgicale. O reinterntie dupa o rezectie segmentara va aa ca obiectiv rezolvarea complicatiei printr-o lobectomie. Pneumonec-tomia va fi rezervata complicatiilor aparute dupa lobectomii, dar va fi avuta in dere si in situatiile in care intraoperator apar accidente vasculare gra (. 14).
Dupa Carpinisan si Stan (14), rezultate favorabile in rezectiile iterati au fost obtinute in 65% din cazuri, cu o mortalitate de 10%.
Statisticile din ultimii ani sunt relativ sarace in problema rezectiilor iterati (majoritatea pe 2-3 cazuri) asa incat este dificil sa tragem concluzii edificatoare.
f. Rezectii pulmonare bilaterale (R.P.B)
RPB in tuberculoza realizate intr-un singur timp sunt astazi abandonate. S-au practicat la bolnavii cu leziuni apicale bilaterale limitate (care astazi se trateaza medical).In Romania primele rezectii bilaterale simultane practicate prin sternotomie transrsala au fost facute in sanatoriul Moroeni (70), ca si prin toraco-tomie separata, concomitenta sau in timpi succesivi (citat de 14).
g. Rezectia dupa interntie de colaps
a. Rezectii dupa toracoplastie
Sunt interntii dificile din punct de dere tehnic. Rezectia este impusa de persistenta unei leziuni cavitare dupa toracoplastie sau de o bron-siectazie cu bronhoree (. 15).
b. Rezectii dupa EMP blocat cu bile
De regula, se practica rezectii parenchimatoase limitate, impuse de aparitia unor complicatii post-opeatorii (empiemul pungii, fistula bronsica).
c. Rezectii dupa pneumotoraxul extrapleural Aceste interntii sunt impuse de complicatiile
extrapleuralului (empiem), cauzate de o leziune pa-renchimatoasa corticala, care necesita rezectie limitata asociata cu o decorticare pulmonara.
