Majoritatea autorilor sunt de acord ca in conditiile in care dupa 12-l8 luni de tratament corect efectuat, simptomatologia clinica, bacteriologia, ca si aspectul
radiologie nu se amelioreaza, se poate pune problema interventiei chirurgicale.
La alegerea optiunii chirurgicale participa trei factori: un prim factor este medicul ftiziolog care a ingrijit bolnavul si care este in general acuzat ca are tendinta sa prelungeasca tratamentul cu tuber-culostatice; al doilea factor este chirurgul care la randul lui a fost suspectat ca are tendinta sa intervina prea devreme; si cel de-al treilea factor, bolnavul, care poate accepta sau nu sfaturile celor doi specialisti.
Trebuie recunoscut ca astazi, cel mai frecvent suntem confruntati cu cazurile de temporizare ale interventiei chirurgicale. Cazurile de
tuberculoza pulmonara "bune de operat\" sunt din ce in ce mai rare. Sunt trimisi de regula pentru rezolvare chirurgicala bolnavi tratati medical mai mult de trei ani, cu leziuni extinse, amputari functionale majore si multi-drog-rezistenta. Pe aceste cazuri rezultatele nu sunt greu de intrevazut: complicatii postoperatorii frecvente, rata deceselor ridicata, iar recidiva tuberculoasa aproape constanta.In consecinta chirurgul trebuie sa fie deosebit de circumspect in a lua decizia chirurgicala, cat si in alegerea tipului de interventie adecvat cazului.
Decizia va lua in calcul o serie de factori de ordin clinic, radiologie, bacteriologic, functional, ca si de teren:
1. Clinic se urmareste disparitia cvintelor de tuse, diminuarea expectoratiei, cresterea ponderala, disparitia febrei. in general,.febra a fost considerata ca fiind expresia evolutiei spre extensie a procesului bacilar. Sunt chirurgi care au intervenit in cazuri disperate (hemoptizii grave) si la bolnavi febrili, dar rezultatele au fost descurajatoare. Totusi operatia la acesti bolnavi este singura sansa.
2. Examenele radiologice repetate, studiate ativ, aduc date importante privitoare la tendinta evolutiva a procesului tuberculos. Cavernele stationare ca volum sau cele cu calcifieri parietale, tu-berculoamele ulcerate sau neulcerate sunt cele mai frecvente indicatii chirurgicale ale tuberculozei. in schimb leziunile bilaterale extinse contraindica orice interventie chirurgicala. O categorie aparte o reprezinta asa-zisele cazuri limita dintre care cete mai frecvent intalnite sunt: plamanul distrus cu leziuni minime controlaterale sau leziunile bilaterale pe lobi diferiti. in aceasta consta de fapt abilitatea chirurgului de a sti sa aleaga dintr-un veriil caleidoscop de imagini radiologice si aspecte clinice in primul rand pe cele ale pacientilor capabili sa suporte interventia chirurgicala si in al doilea rand sa gaseasca procedeul tehnic care sa asigure vindecarea procesului tuberculos.
3. Examenele bacteriologice sunt un indicator pretios in silirea optiunii chirurgicale. in conditiile epidemiologice actuale cautarea in sputa a myco-bacteriilor atipice este obligatorie, multe dintre "tuberculozele\" multi-drog-rezistente fiind in realitate infectii cu mycobacterii atipice. Mult timp rezistenta la chimioterapice a fost considerata o contrain-dicatie pentru interventia chirurgicala.
Fara indoiala idealul chirurgului este sa abordeze tuberculoza sub umbrela protectoare a chimio-terapiei. Din pacate tuberculozele pulmonare care ajung pe masa de operatie prezinta bacili rezistenti la unul sau mai multe dintre tuberculostaticele de baza. Putem vorbi astazi fara sa exageram de o noua entitate clinica cea a
tuberculozei chirurgicale multi-drog-rezistente si care in pofida riscurilor postoperatorii pe care le implica ramane in atentia chirurgilor care nu ezita sa o abordeze. Mortalitatea postoperatorie depaseste in aceste cazuri, pe unele statistici, 15% (Murray 1994) (43).
4. Leziunile bronsice sa fie vindecate sau cicatrizate este o conditie dezirabila, dar nu totdeauna posibila.
Probele functionale respiratorii sa nu fie grav afectate. Tratamentul tuberculostatic indelungat, ca si eventualul esec al unor metode chirurgicale deja utilizate (pneumotorax, toracoplastie) fac ca in momentul de fata multe dintre cazurile trimise spre a fi rezolvate chirurgical sa prezinte o importanta amputare a functiei respiratorii. Pe de alta parte, evolutia indelungata a procesului tuberculos permite un grad de adaptare functionala a bolnavului realizata prin concordanta intre ventilatie si perfuzie.
5. Terenul in chirurgia tuberculozei. Tuberculoza prin insasi natura ei este o boala debilitanta cu un marcat potential imunodepresiv asupra organismului. Asocierea altor factori nefavorabili face, ca prin cumulare, sa creasca riscul operator.
. Varsta inaintata a fost considerata un important factor de risc. Mult timp varsta de 70 de ani a fost considerata ca o bariera pentru interventiile chirurgicale pe torace. Actualmente aceasta bariera a fost depasita, dar cu corectivul ca, astazi se ia in considerare mai mult varsta biologica si mai putin cea cronologica.
. Prezenta unor boli concomitente -
insuficienta cardiorespiratorie, insuficienta renala si cea hepatica,
diabetul decompensat contraindica interventia chirurgicala. Bolnavii cu suferinte ulceroase gastrice sau duodenale cronice pot fi operati sub rezerva unui tratament sustinut cu Zantac, Losec, periope-rator pentru a evita riscul unei
hemoragii digestive.
. Etilismul cronic, ca si consumul de
droguri sunt considerate factori de risc importanti in perspectiva unei interventii chirurgicale.
. Coexistenta infectiei HIsau a unui proces neoplazic contraindica operatia.
