Definirea S.P.T
S.P.T. s-a conturat dupa numeroase incercari de a-l defini, abia la inceputul anilor 70 cand Mariani (1971) avanseaza mai intai denumirea de "sechele posttuberculoase\", iar Orlandi (1982) (citat de 3) introduce formula de "sechele ale tuberculozei\".
Scoala romaneasca de pneumoftiziologie a avut si ea un rol important in definirea S.P.T.; C.
Anastasatu, C. Didilescu (1987) (3) publica o valoroasa monografie pe aceasta tema.
S.P.T. s-a conturat odata cu aparitia chimioterapiei asociate sau nu cu tratamentul chirurgical, care a generat "ndecari cu defect\" (ndecari cu mutilari anatomice si functionale).
Anastasatu defineste sindroamele respiratorii post-tuberculoase astfel: "in cadrul lor se include de regula complexul de
tulburari si simptome de natura variata, in mare parte ireversibile sau partial reversibile, care surn pe fondul unor leziuni de
tuberculoza a aparatului respirator, dupa ce s-a produs sterilizarea bacteriologica si involutia anatomoclinica a tuberculozei\".
S.P.T. poate fi intalnit atat la tineri cat si la pacienti cu varsta de peste 80 ani. Cea mai mare incidenta o intalnim in perioada de varsta cuprinsa intre 45-60 de ani.
Morfopatologia S.P.T. este foarte polimorfa interesand (dar in masura inegala) toate structurile anatomice ale plamanului (pleura, parenchim, bronhii etc), dar si a mediastinului si a peretelui toracic si este expresia modalitatilor de organizare si ndecare a leziunilor tuberculoase sub actiunea tubercu-lostaticelor.
S.P.T.-ul din era antibiotica este grav deoarece, tratamentul tuberculostatic a putut ndeca chiar si forme extinse de tuberculoza uni si bilaterale.
Pahipleurite importante insotite de retractii toracice, stenoze bronsice si leziuni scleroase pulmonare etc. toate considerate ca modalitati de ndecare ale procesului tuberculos, pot deveni la un moment dat punctul de plecare a unor suferinte clinice manifeste.
Clinica S.P.T
Polimorfismul simptomatologiei clinice a S.P.T. este o perfecta reflectare a variatelor aspecte morfopatologice ale acestui sindrom.
Din anamneza bolnalor incadrati in S.P.T. rezulta un element obligatoriu: trecutul tuberculos. Silirea diagnosticului de S.P.T. presupune o tuberculoza ndecata, obiectivata prin negativarea BK-ului la culturi repetate, silitatea anatomo-pa-tololgica a leziunilor pulmonare reziduale si persistenta timp de doi ani a acestei silitati, obiectivata prin examene radiologice repetate periodic.
O a doua trasatura comuna a acestor pacienti este reprezentata de leziunile pulmonare scleroase ireversibile care, asa dupa cum am mai aratat, pot afecta toate structurile plamanului. Pot fi partial reversibile, sub un tratament sustinut, doar tulburarile functionale. Se poate obtine ameliorarea functiei respiratorii si printr-o interventie chirugicala (de regula decorticarea).
Diagnosticul de S.P.T. este pus la vechii bolna bacilari ndecati care se prezinta la un consult medical de teama recidivei tuberculoase, la aparitia unor simptome pe care le-au mai prezentat la inceputul bolii: tuse, expectoratie, hemoptizii, jena toracica.In fazele avansate ale bolii pot predomina bronho-reea, dureri toracice rebele etc.
O alta caracteristica clinica a multor bolna cu S.P.T. este
insuficienta respiratorie temporara sau definitiva. Acest
handicap respirator se reflecta si asupra capacitatii de munca care poate fi influentata intr-o masura mai mare sau mai mica.
Insuficienta respiratorie poate lipsi in formele limitate de S.P.T.
Tratamentul chirugical al S.P.T
Un numar relativ mic dintre bolnai cu S.P.T. beneficiaza de tratament chirurgical.Inainte de a sili indicatia operatorie a unui bolnav cu S.P.T. este obligatoriu sa facem o evaluare corecta radiologica, bronhologica, biologica si a functiei respiratorii a pacientului. in primul rand vom cauta sa silim predominanta localizarii sechelei la nivelul bronhiei, parenchimului sau pleurei. Apoi vom cauta sa precizam forma anatomo-radio-logica: scleroze compacte, nodulare sau difuze.
Important de cunoscut este si cat de extins este S.P.T., uni- sau bilateral, daca afecteaza un lob sau intreg plamanul. Nu trebuie uitate nici anumite forme particulare mai rare, dar apartinind tot S.P.T:
litiaza bronsica post-tuberculoasa, cazeoa-mele ganglionare, aspergilomul etc.
Investigatiile radiologice si cele computer- tomo-grafice trebuie completate obligatoriu cu o bronho-grafie.
Probele respiratorii pot oferi date decisive in printa indicatiei chirurgicale. Se vor efectua: capacitatea tala (CV), VEMS-ul, raportul VEMS x 100/ CV, dozarea gazelor PaO2, PaCO2.In cazurile in care amputarile functionale sunt mai mari de 40% sunt indicate explorari suplimentare: scintigrafia pulmonara, cateterism cardiac simplu sau cu sonda dubla cu balonas.
Indicatia chirurgicala in cazurile la care "tuberculoza este ndecata\" urmareste obiective diferite de la caz la caz.
. Decorticarile urmaresc ameliorarea functiei respiratorii.
. Rezectiile pulmonare au ca obiectiv extirparea unor teritorii parenchimatoase "ndecate cu defect\": caverne ndecate deschis, stenoze bronsice, bron-siectazii care au un potential supurativ.
. Toracoplastiile isi propun ca obiectiv desfiintarea unor pungi pleurale sau extrapleurale posibile oricand de a se suprainfecta, care din varii motive nu pot beneficia de decorticare.
Indicatiile tratamentului chirugical al S.P.T.
Indicatiile tratamentului chirurgical au fost adaptate morfopatologic leziunii, localizarii, complicatiilor generate de boala si nu in ultimul rand terenului bolnavului.
Dupa C. Coman (13) acestea au fost sintetizate in zece grupe:
1. S.P.T. predominant pleurale: pahipleurite masive, catati reziduale, status post-pneumotorax, status post-pleurezii, post-empieme bacilare etc.
2. S.P.T. predominant bronsice: stenoze bronsice cu sau fara supuratii, bronsiectazii, fistule eso-aeriene consecutive
tuberculozei bronsice.
3. S.P.T. predominant parenchimatoase: caverne zise ndecate "deschis\", pioscleroza tbc cu puseuri repetate si alterari bronho-parenchimatoase.
4. S.P.T. ganglionare: cazeoame ganglionare, mai ales mediastinale, dat fiind riscul perforatiei bronsice sau bronho-vasculare.
5. Accidentele acute ce pot complica S.P.T.: pneumotoraxul spontan (prin emfizem bulos, caverne deterjate etc), hemoptizii, hemotorax.
6. S.P.T. la care diagnosticul diferential cu cancerul bronhopulmonar este dificil: caverna epiteli-zata, complicata cu hemoptizii sau suprainfectata cu flora banala sau micelii (aspergilomul). Tot aici autorul include si emfizemul bulos cortical pluri-centric.
7. S.P.T. parietale: fistule cutanate tardive (cu sau fara operatii prealabile).
8. Extragerea unor materiale de proteza: ulei, bile, bureti.
9. Sindroame dureroase post-pahipleurita masiva sau post-interventii chirurgicale.
10. Sechele ale tratamentului chirurgical: catati dupa pneumotorax extrapleural, catati restante, catati ale lojelor de rezectie; sindrom de bont bronsic.
Pornind de la aceasta clasificare vom prezenta modalitatile de rezolvare ale formelor de S.P.T. care se preteaza la sanctiunea chirurgicala.Inainte de a trece la expunerea tehnicilor de rezolvare a S.P.T. este necesar sa cunoastem contraindicatiile operatorii ale acestora:
. Bolna cu leziuni tuberculoase bilaterale extinse.
. Bolna cu deficite respiratorii care depasesc 60%.
. Este contraindicata interventia chirurgicala si la cei cu insuficienta hepato-renala, la cei cu
cord pulmonar cronic si
diabet decompensat.
. Bolnai cu probleme psihice (psihopatii), ca si cei necooperanti sunt exclusi de la tratamentul chirurgical.
