DEFINITIE Legioneloza se refera la doua sindroame clinice cauzate de bacterii ale genului Legionella. Febra Pontiac este o boala acuta, febrila, autolimitata, care a fost legata serologic de specii de Legionella, in timp ce boala legionarilor este denumirea pneumoniei cauzate de aceste specii.
ISTORIC Boala legionarilor a fost descrisa pentru prima oara in 1976, cand s-au produs mai multe cazuri de
pneumonie la un hotel din Philadelphia, in timpul Conntiei Legiunii Americane. Instigatiile conduse de Centrul de Control si Prentie a Bolilor (CDC) au identificat agentul patogen (o bacterie aeroba gram-negativa) in fragmentele de plamani recoltate in timpul autopsiei victimelor si au denumit acest microorganism Legionella pneumophila. Studii retrospecti pe probe de sange conservat au demonstrat ca o epidemie de pneumonie cu Legionella a aparut in 1957 in Austin, Minnesota. In aceasta epidemie (care constituie cel mai precoce document existent) au fost spitalizate 78 de persoane pentru infectie respiratorie acuta. Determinarile serologice au aratat serocon-rsie pentru L. pneumophila in majoritatea cazurilor.
MICROBIOLOGIE in prezent, familia Legionellaceae cuprinde 41 de specii, cu 63 serogrupuri. Speciile de L. pneumophila determina 80-90% din
infectiile umane ale grupului si includ cel putin 14 serogrupuri; serogrupurile 1, 4 si 6 sunt cel mai adesea implicate in infectiile umane. Pana in prezent, alte 17 specii de Legionella au fost implicate in infectii la om, dintre acestea cele mai frecnte sunt: L. micdadei (agentul pneumoniei Pittsburgh), L. bozemanii, L. dumoffii, si L. longbeachae.
Membrii familiei Legionellaceae sunt bacili gram-negativi aerobi, subtiri, care nu cresc pe mediile microbiologice de rutina. Mediul folosit pentru a creste Legionella este agarul imbogatit cu extract de drojdie si carbune tamponat (BCYE). Acest mediu imbogatit contine L-cisteina, care este un nutrient esential pentru cresterea oricarui membru al genului. Aparitia culturilor pe mediul BCYE, expuse la 35-37°C devine vizibila in 3-5 zile. L. micdadei si L. maceachernii produc colonii albastre pe mediile BCYE ce contin coloranti pe baza de purpura de bromcresol si albastru de bromtimol, in timp ce alte specii produc colonii rzi.
Mediile selecti pentru Legionella includ agenti antimicro-bieni, printre care polimixina B, cefamandol si vancomicina, pentru a suprima cresterea componentelor competiti ale micro florei. Desi L. pneumophila este relativ toleranta la aceste antibiotice, alte legionele pot fi inhibate; de exemplu, cresterea L. micdadei este suprimata de mediile continand cefamandol.
Testele traditionale biochimice nu sunt de ajutor in distingerea unei specii de Legionella de cealalta. Identificarea la nil de gen se poate face prin determinarea profilului lipidic prin cromatografie gaz-lichid si prin analiza ubichinonei. Testul de imunofluorescenta directa (DFA) poate identifica cu certitudine un numar de specii individuale. in cazul L. pneumophila, lipopolizaharidele constituie un component important al membranei externe, iar
anticorpii detectati la imunofluorescenta sunt indreptati in principal impotriva lipopolizaharidului. Din punct de dere comercial, sunt disponibili atat reactivi DFA mono-, cat sipoliclonali. Reactivul monoclonal (Genetic Systems, Seattle, WA) da mai putine reactii incrucisate si este mai specific pentru L. pneumophila. Analizele genetice sunt considerate arbitrul ultim in identificarea speciilor individuale, cel mai comun criteriu folosit fiind gradul de omologie al secntei ADN. O proba de acid nucleic hibridizat, reactiva la ARN-ul ribozomal al Legionella, se poate folosi cu un singur reactiv pentru a identifica in cateva ore un membru al genului.
ECOLOGIE SI MOD DE TRANSMITERE Habitatul natural AL.pneumophila este reprezentat de suprafetele acvatice, incluzand lacurile si paraurile; L. longbeachae a fost izolat de la nilul solului. Legionelele pot supravietui intr-o mare varietate de conditii ambientale; de exemplu, microorganismele pot trai timp de cativa ani in probe de apa inghetata. Suprafetele naturale de apa contin un numar mic de legionele. Oricum, odata ce microorganismele intra in interiorul unui rezervor de apa artificial (precum turnurile de racire sau sistemele de distributie a apei), ele pot creste si prolifera. Factorii care cresc colonizarea cu legionele si cresterea ulterioara sunt temperaturile medii (25-42°C), stagnarea si sedimentarea. De asemenea, cresterea L. pneumophila este intretinuta de microorganisme simbiotice precum alge, amibe, protozoare ciliate si alte bacterii rezidente la nilul apei.
Rezervoarele de apa calda sunt in mod semnificativ mai probabil sa fie colonizate cu L. pneumophila daca sunt mai reci (< 60 °C), au o conuratie rticala, sunt mai chi si au o concentratie mai mare de calciu si magneziu. Rezervoarele rticale, in special cele care sunt incalzite electric si nu prin intermediul aburilor, au o stratificare termica pronuntata si o acumulare a sedimentului la baza. Studiile au aratat ca frecnta sau intensitatea colonizarii cu Legionella nu scade nici daca se recurge la masuri speciale de curatenie, nici daca masurile de intretinere se aplica de rutina. Astfel, directile ingineresti si normele de constructie a cladirilor, desi adesea recomandate ca masuri prenti, au un impact mic asupra colonizarii cu Legionella.
Sursa de Legionella este apa, dar modul de transmitere din mediul inconjurator la pacient este controrsat. Instigatiile initiale care implicau turnurile de racire au precedat descoperirea ca microorganismul poate sa existe si in sistemele de distributie a apei poile. Actualmente se stie ca in multe comunitati, cazuri de pneumonie cu Legionella continua sa apara in ciuda dezinfectarii turnurilor de racire, iar dispozitile de apa de baut reprezinta, de fapt, sursa. in studii epidemiologice bazate pe metoda amprentarii moleculare, realizate in scopul de a rifica legatura dintre sursele de apa poila (si nu turnurile de racire) si infectiile cu Legionella la om, postulatele lui Koch au fost indeplinite. Pneumonia cu Legionella dobandita in cadrul comunitatii a fost legata de colonizarea rezerlor de apa rezidentiale sau industriale.
Modalitatile de transmitere a infectiei cu Legionella la om sunt probabil multiple: exista do privind transmisia prin aerosoli, aspiratie si instilare directa in plamani in timpul manevrelor interntioniste pe tractul respirator. Aspiratia pare sa fie modalitatea predominanta de transmitere, dar este neclar daca Legionella ajunge in plaman dupa colonizarea orofaringelui sau direct, prin consumul apei contaminate.
Folosirea tuburilor nazogastrice a fost corelata cu aparitia nosocomiala a bolii; mecanismul ipotetic al transmiterii a fost aspirarea unor cantitati mici din apa contaminata. Interntiile chirurgicale care se executa sub anestezie generala sunt un factor de risc cunoscut pentru aspiratie. Un studiu a descris o incidenta postoperatorie de 30% a pneumoniilor cu Legionella la pacientii care au fost supusi unei interntii chirurgicale in zona capului sau a gatului (aspiratia fiind o sechela cunoscuta in asemenea cazuri) intr-un spital la care dispozitile de apa erau contaminate. Studii efectuate pe pacienti cu pneumonie cu Legionella dobandita in spital au aratat ca acesti pacienti au fost intubati semnificativ mai des si pe o perioada de timp semnificativ mai mare decat pacientii cu pneumonie nosocomiala de alta etiologie.
Aerosolizarea legionelelor prin dispoziti umplute cu apa de robinet, inclusiv nebulizatoarele si umidificatoarele, a determinat cateva cazuri de pneumonie cu Legionella. O masina ultrasonica de ceata in sectia de productie a unei bacanii a fost implicata intr-o epidemie comunitara. Febra Pontiac a fost pusa in legatura cu aerosolii continandLegionella pronind de la dispozitile ce foloseau apa, un turn de racire, aparatele de aer conditionat si sistemele jacuzzi.
EPIDEMIOLOGIE Incidenta pneumoniei cu Legionella depinde de gradul de contaminare a rezervorului acvatic, de susceptibilitatea si statusul imun al persoanelor expuse apei din acel rezervor, de intensitatea expunerii si de disponibilitatea testelor de laborator specializate pe baza carora sa se poata pune un diagnostic corect.
Numeroase studii prospecti au gasit ca Legionella se clasifica intre primii trei microbi care determina pneumonie dobandita comunitar (Streptococcuspneumoniae siHaemophilus inflenzae fiind situati, de obicei, pe locurile 1 si 2), fiind responsabil pentru 3-l5% din cazuri. Pe baza unui studiu in Ohio, ce a cuprins mai multe spitale, CDC a estimat ca doar 3% din cazurile sporadice de pneumonie cu Legionella sunt corect diagnosticate. Legionelele sunt responsabile de 10-50% din
pneumoniile nosocomiale, atunci cand dispozitile de apa ale spitalului sunt colonizate cu acest microorganism. Diagnosticul trebuie avut in dere mai ales daca pacientul a fost spitalizat mai putin de 10 zile de la debutul simptomelor. intr-un studiu, mai multi pacienti au fost externati din spital si reinternati pentru pneumonie cu Legionella; amprentarea moleculara a aratat similitudinea tulpinilor izolate de la pacienti cu cele din spital.
Cei mai intalniti factori de risc pentru
pneumonia cu Legionella sunt fumatul, boala pulmonara cronica, varsta inaintata si imunosupresia. Boala apare cel mai frecnt la barbatii varstnici, aceasta predilectie are probabil legatura cu consumul de tigarete. Interntiile chirurgicale sunt un factor predispozant pentru infectia nozocomiala, purtatorii de transt fiind supusi riscului maxim. Cazurile nosocomiale sunt recunoscute actualmente printre copin nou nascuti si printre copin cu imunosupresie sau boala pulmonara de fond.
Febra Pontiac apare in epidemii, viteza de raspandire mare (90%) reflectand transmiterea aeropurtata.
PATOGENEZA Legionelele intra in plamani via aspiratie sau inhalare directa. Microorganismele au pili care mediaza aderenta la celulele epiteliale ale tractului respirator. Astfel, conditiile ce afecteaza clearance-ul mucociliar, precum fumatul, boala pulmonara sau consumul de alcool, predispun la pneumonia cu Legionella.
Imunitatea mediata celular este mecanismul primar al apararii gazdei in infectia cu Legionella, analog celui impotriva altor patogeni intracelulari, precum Mycobacterium tuberculosis, Listeria si Toxoplasma. Macro fag ele alolare fagociteaza legionelele, dar microorganismele nu sunt omorate, ci prolifereaza intracelular pana la producerea citolizei;
bacteriile sunt apoi refagocitate de alte celule recrutante, astfel incat ciclul o ia de la inceput. Pneumonia cu Legionella este mai frecnta si manifestarile bolii sunt mai sere la pacientii cu alterarea imunitatii celulare, precum purtatorii de transt, pacientii infectati cu HIV, pacientii ce primesc glucocorticoizi. Boala apare, de asemenea, cu o frecnta mai mare printre pacientii cu
leucemie cu celule paroase (care se caracterizeaza prin deficit si disfunctie a monocitelor), dar nu printre pacientii cu alte tipuri de leucemie.
Rolul neutrofilelor in imunitate pare sa fie minim: pacientii cu neutropenie nu sunt predispusi sa faca pneumonie cu Legionella. Desi, in vitro, L. pneumophila este sensibila la sistemele microbiologice oxigeno-dependente, ea nu este omorata de neutrofile.
Sistemul imun umoral este activ impotriva legionelelor. in cateva saptamani de la infectie, anticorpii specifici IgM si IgG devin masurabili. In vitro, anticorpii promoaza omorarea legionelelor prin fagocitoza acestora (de catre neutrofile, monocite si macrofage alolare). Oricum, anticorpii nu cresc liza mediata de complement si nici nu inhiba multiplicarea intrafagocitara. Animalele imunizate dezvolta un raspuns in
anticorpi specifici, cu rezistenta ulterioara la actiunea legionelelor.
Unele tulpini de L. pneumophila sunt in mod evident mai virulente decat celelalte, desi factorii precisi prin care este mediata aceasta virulenta raman necunoscuti. De exemplu, desi mai multe tulpini pot coloniza sistemele de distributie a apei, doar cateva vor determina boala la pacientii expusi. Cel putin un epitop de suprafata al serogrupului 1 al L. pneumophila este asociat cu virulenta. De obicei, serogrupul 6 al L. pneumophila este implicat in boala nosocomiala si este asociat cu un prognostic mai defavorabil.
MORFOPATOLOGIE Trasaturile caracteristice ale pneumoniei cu Legionella sunt limitate la plamani. Semnele gasite in fragmentele de tesut variaza de la pneumonie multifo-cala cu inflamatie lobulara circumscrisa, pana la consolidare multilobara extensiva. intr-un studiu, au fost gasite abcese cu necroza centrala la 20 % din cazurile autopsiate. La examenul histologic, apar evidente manifestarile de pneumonie fibrinopu-rulenta cu alolita intensiva si bronsiolita. Leziunile care au o durata mai lunga pot aa un aspect nodular, cu o arie centrala de necroza inconjurata de macrofage si alte celule. Alolele sunt umplute cu fibrina, neutrofile si macrofage alolare.
Colorantii tisulari obisnuiti, precum Gram, hematoxi-lina-eozina, Brown-Brenn si metenamina-argint nu deceleaza microorganismul. Coloratia Giminez poate fi folosita pentru amprente de tesut proaspat sau fixat. Coloratia argentica Dieterle sau coloratia modificata Giminez, desi nespecifice si relativ putin sensibile, pot fi folosite pentru mostrele fixate cu parafina. Coloratia DFA nu este numai specifica, dar este totodata si cea mai sensibila metoda de vizualizare intratisulara a microorganismului. Pentru fragmentele formalinizate se poate folosi coloratia DFA polivalenta si nu cea monoclonala. Deoarece coloratiile DFA au specificitate de specie si de serogrup, pot fi obtinute rezultate fals negati daca se foloseste reactivul incorect. Astfel, cea mai buna metoda de diagnostic in cazurile clinice ramane cultura.
TRASATURI CLINICE SI DE LABORATOR
Febra Pontiac
Febra Pontiac este o boala acuta, autolimitanta, asemanatoare cu gripa, cu o perioada de incubatie de 24-48 de ore. in
febra Pontiac nu apare pneumonie. Cele mai frecnte simptome (aparand in pana 97% din cazuri) sunt mialgiile, oboseala si starea de rau general. in 80-90% din cazuri apare febra (care este insotita de obicei de frisoane), iar cefaleea este prezenta in 80% din cazuri. Alte simptome (care apar in mai putin de jumatate din cazuri) sunt reprezentate de artralgii, greata, tuse,
durere abdominala si diaree. Probele biologice detecteaza uneori leucocitoza modesta cu predominanta neutrofilelor. Convalescenta dureaza de obicei cateva zile, fara tratament antibiotic; putini pacienti pot ramane cu o stare de oboseala care se poate intinde pe mai multe saptamani. Diagnosticul se pune pe aparitia seroconrsiei.
Boala legionarilor (pneumonia)
Semnele clinice care ridica suspiciunea pneumoniei cu Legionella sunt prezentate in elul 153-l. Desi aceste manifestari pot furniza indicii diagnostice, studii ati prospecti au aratat ca ele sunt in general nespecifice si nu pot servi la diferentierea pneumoniei cu Legionella de pneumoniile de alte etiologii. Pneumonia cu Legionella este adesea inclusa in diagnosticul diferential al "pneumoniilor atipice\", impreuna cu infectii datorate tulpinilor de Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii si unor virusuri. Similitudinile clinice intre aceste tipuri de pneumonie includ tusea relativ putin productiva si o incidenta mica a sputei franc purulente. Oricum, manifestarile clinice ale pneumoniei cu Legionella sunt de obicei mai sere decat ale majoritatii pneumoniilor "atipice\", iar evolutia si prognosticul pneumoniei cu Legionella seamana mai mult cu faza bacterie-mica a pneumoniei pneumococice decat pneumoniile datorate altor agenti patogeni "atipici\". Pacientii cu pneumonie cu Legionella dobandita in colectivitati sunt in mod semnificativ mai predispusi decat pacientii cu pneumonie de alte etiologii a fi internati intr-o unitate de terapie intensiva la prezentare.
Perioada de incubare a pneumoniei cu Legionella este 2-l0 zile. Simptomele si semnele pot varia de la tuse usoara si o mica ascensiune termica, pana la stupor, cu infiltrate pulmonare diseminate si insuficienta mai multor organe si sisteme. Precoce in evolutia bolii, apar simptome nespecifice: stare de rau general, oboseala, anorexie si cefalee. Mialgiile si artralgiile sun neobisnuite, dar atunci cand apar (in putine cazuri) sunt deosebit de marcate. Simptomele de boala respiratorie superioara (inclusiv coriza) sunt rare.
Tusea usoara care apare in pneumonia cu Legionella este putin productiva. Uneori, sputa este amestecata cu firisoare de sange. Durerea toracica, fie de tip pleuritic, fie nu, poate fi o trasatura importanta si, cand se asociaza cu hemoptizie, poate duce la un diagnostic incorect de embolism pulmonar. Dispneea este intalnita la circa o treime (pana la o jumatate) din pacienti.
Simptomele gastrointestinale sunt adesea marcate: durerea abdominala, greata si varsaturile afecteaza 10-20% din pacienti. Diareea (mai degraba apoasa, decat sanguinolenta) este intalnita in 25-50% din cazuri. Cele mai freccnte acuze neurologice sunt confuzia sau modificarile statusului mental; oricum, simptomele neurologice pot varia de la durere de cap si letargie, pana la encefalopatie.
Pacientii cu pneumonie cu Legionella au febra practic intotdeauna. in 20% din cazuri au fost inregistrate temperaturi de peste 40,5°C. Bradicardia relativa a fost supraestimata ca semn de diagnostic, dar ea apare infrecnt, afectand pacientii varstnici cu pneumonie sera. Examenul aparatului respirator deceleaza raluri devreme in evolutia bolii si semne de consolidare pe masura ce boala progreseaza. Examenul abdomenului poate decela sensibilitate generalizata sau locala.
Diareea si hiponatremia apar semnificativ mai des in pneumonia cu Legionella decat in alte forme de pneumonie. Hiponatremia apare de obicei in cazurile sere. Mecanismul prin care ia nastere nu pare sa fie legat de secretia inadecvata de hormon antidiuretic, ci de pierderile de sare si apa. Pe langa hiponatremie, loul biologic include alterarea testelor de functie hepatica, hipofosfatemie, hematurie, anomalii hematologice sitrombocitopenie; desi comune, aceste modificari nu se gasesc semnificativ mai frecnt in pneumonia cu Legionella decat in pneumoniile de alte etiologii.
Legioneloza extrapulmonara
Deoarece poarta de intrare alegionelelor este plamanul, practic in toate cazurile, manifestarile extrapulmonare apar de obicei datorita diseminarii hematogene avand plamanul ca punct de plecare. intr-un studiu prospectiv pe pacientii cu pneumonie cu Legionella diagnosticata prin izolarea microorganismului din sputa, legionelele au fost izolate din sange printr-o metoda speciala in 38% din cazuri.
Legionella a fost identificata in splina, ficat sau rinichi in 50% din cazurile autopsiate care au prezentat boala. Microorganismul a fost de asemenea izolat din ganglionii limfatici intratoracici si inghinali - un semn ce sugereaza diseminarea pe cale limfatica. Afectarea extrapulmonara de tipul sinuzitei, peritonitei, pielonefritei, celulitei si pancreatitei a fost intalnita predominant la pacientii imunodeprimati.
Cel mai comun sediu extrapulmonar al legionelozei este inima; numeroase observatii au descris miocardita, pericardita, sindrom postcardiotomie si endocardita pe proteza valvulara. Majoritatea cazurilor au fost dobandite in mediul intraspitalicesc si, deoarece cei mai multi dintre pacientii implicati nu avusesera anterior pneumonie, este posibil ca nu plamanul sa fi fost poarta de intrare. Mai degraba, in aceste infectii cardiace, microorganismele ar fi putut intra in organism pe calea unei plagi sternale postoperatorii expusa la apa de robinet contaminata sau pe calea unui dispozitiv inserat in mediastin.
Au fost postulate diferite alte surse de legionele sau de factori ce ar promova infectia extrapulmonara cu Legionella, incluzand aici prezenta corpilor straini precum suturile si tuburile de dren (infectia plagilor dupa chirurgia cardiotoracica), imersia intr-un dispozitiv Hubbard (suprainfectarea unei plagi de sold), diseminarea hematogena de la o infectie pulmonara (abces perirectal) si ingestia de apa contaminata (peritonita).
Modificari radiologice toracice
Practic toti pacientii cu pneumonie cu Legionella au radiografii toracice anormale, infiltratele pulmonare fiind prezente in momentul prezentarii la medic. In cateva cazuri de boala nosocomiala, febra si simptomele din partea tractului respirator preced aparitia infiltratelor radiologice. Semnele radiologice sunt nespecifice si nu pot ajuta la distingerea pneumoniei cu Legionella de pneumoniile de alte etiologii. intr-o treime din cazuri apare revarsat lichidian pleural, iar diagnosticul se bazeaza adesea pe cultura si testare antigenica (prin metoda folosita pentru urina) a lichidului pleural obtinut la toracenteza.
La pacientii imunodeprimati, in special cei care primesc glucocorticoizi, se pot remarca mai multe opacitati nodulare rotunde; aceste leziuni se pot extinde si pot cavita (ura 153-l). De asemenea, la pacientii imunodeprimati pot aparea abcese pulmonare. Progresia infiltratelor radiologice, in ciuda terapiei antibiotice corecte, este frecnta, iar imbunatatirea aspectului radiologie succede cu cateva zile ameliorarea clinica. Rezolutia radiologica completa necesita 1-4 luni.
DIAGNOSTIC Diagnosticul pneumoniei cu Legionella necesita teste microbiologice speciale (elul 153-2). Sensibilitatea pentru probele recoltate prin bronhoscopie este similara cu cea in care se folosesc mostre de sputa; daca nu se poate obtine sputa, bronhoscopia poate furniza microorganismul. Lavajul alolar furnizeaza o incarcatura microbiana mai mare decat periajul bronsic. Daca se gaseste lichid pleural, trebuie facuta toracenteza, iar lichidul obtinut trebuie evaluat prin metoda colorarii cu DFA, cultura si testare antigenica, asemanatoare celei pentru urina.
Colorarea Coloratia Gram a materialelor obtinute din locuri sterile in conditii normale, precum lichidul pleural sau parenchimul pulmonar, sugereaza uneori diagnosticul; dar, de obicei, eforturile de a decela legionelele in sputa prin coloratie Gram descopera in mod obisnuit leucocite numeroase, dar nu microorganisme. Cand acestea sunt vizualizate, apar ca bacili gram-negativi mici, pleomorfi, slab colorati. Microorganismele L. miedadei pot fi detectate ca bacili slab sau partial acid-alcool rezistenti. Coloratia acid-alcool modificata inlocuieste acidul clorhidric 3% cu acidul sulfuric 1%; colorantul mai putin agresiv obtinut astfel creste posibilitatea vizualizarii L. miedadei. Pacientii infectati cu Legionella au fost adesea tratati in mod empiric cu antituberculoase, din cauza frotiurilor fals poziti pentru bacili acid-alcool rezistenti.
Cultura Metoda definitiva pentru diagnosticul infectiilor cu Legionella este izolarea microorganismului din secretiile respiratorii sau alte probe patologice. Dupa cum a fost mentionat inainte, agarul BCYE suplimentat cu antibiotice si coloranti este cel mai sensibil mediu de cultura, iar coloniile cresc incet, necesitand 3-5 zile pentru a deni vizibile macroscopic. Cand pe mediul de cultura cresc si alte microorganisme, pretratamentul fragmentului patologic cu acid sau cu caldura poate imbunatati semnificativ rezultatul. L. pneumophila este adesea izolata din sputa care nu are caractere macro- sau microscopice de purulenta; sputa continand mai mult de 25 de celule epiteliale pe camp vizualizat cu obiectiv mare (un semn clasic de contaminare) poate evidentia totusiL. pneumophila.
DFA Testul DFA este rapid si are o specificitate mare, dar este mai putin sensibil decat cultura, deoarece, pentru a fi vizualizate la microscop, trebuie sa fie prezente un numar mare de microorganisme. Testul este pozitiv mai degraba in fazele avansate ale bolii, decat la debut.
Decelarea anticorpilor Testarea anticorpilor in serul pacientilor cu boala acuta si convalescenti poate fi uneori necesara. O crestere de 4 ori a titrului este diagnostica; uneori pot trece 4-l2 saptamani pentru detectarea raspunsului de anticorpi, iar la unii pacienti nu se deceleaza niciodata seroconrsia. Un singur titru de 1:128 la un pacient cu pneumonie constituie o dovada prezumptiva (dar nu certa) pentru
pneumonia cu Legionella. Analizele serologice sunt folosite in special in studiile epidemiologice. Specificitatea analizelor serologice pentru speciile non-L. pneumophila nu se cunoaste inca; exista o reactivitate incrucisata intre L. pneumophila si unii bacili gram-negativi.
Antigenul urinar Metoda pentru decelarea in urina a antigenului solubil al Legionella (Binax, South Portland, ME) este rapida, relativ ieftina, usor de realizat, inalt specifica si a doua ca sensibilitate dupa cultura (elul 153-2). Se recomanda folosirea sa in fiecare laborator clinic. Testul este fezabil doar pentru serogrupul 1 de L. pneumophila care, asa cum s-a mentionat anterior, determina aproape 80 % din infectiile cu Legionella. Antigenul din urina este detecil la 3 zile dupa debutul bolii clinice, chiar daca s-a inceput terapia cu antibiotice; in plus, antigenul urinar persista mai multe saptamani.
Metode moleculare Reactia de polimerizare in lant (PCR) cu probe de ADN se poate dodi mai sensibila si mai specifica decat celelalte metode. PCR s-a dodit utila in identificarea legionelelor in probe de apa din mediul inconjurator. In prezent se evalueaza sensibilitatea acestei tehnici in testarea produselor patologice.
TRATAMENT
Regimurile terapeutice valabile pentru infectiile cu Legionella sunt prezentate in elul 153-3. Pana in prezent, nu s-au facut evaluari prospecti ale terapiei pentru
pneumonia cu Legionella. in epidemia din 1976, cazurile tratate cu eritromicina si tetraciclina au parut sa aiba un prognostic mai bun decat cele tratate cu alte antibiotice. Aceste doua antibiotice au o actiune miti-Legionella inclusiv intracelulara si, spre deosebire de alte medicamente antimicrobiene, sunt eficiente si pe modelele animale.
Preferinta pentru eritromicina in tratamentul infectiilor cu Legionella a evoluat in timp, desi folosirea dozelor intranoase recomandate in mod specific pentru
pneumonia cu Legionella (4 g/zi) a determinat efectele adrse care au dus ulterior la probleme terapeutice. Aceste probleme includ necesitatea folosirii unor cantitati mari de lichide, ceea ce poate pune probleme, deoarece multi pacienti au o boala cardiaca si prelungirea intervalului QT. La 21% din pacientii care au primit doza de 4 g ca tratament al pneumoniei dobandite intracomunitar, a fost confirmata prin audiografie ototoxicitatea simptomatica; ototoxicitatea a fost rersibila odata cu sistarea administrarii antibioticului. Efectele adrse gastrointestinale sunt suparatoare, date fiind simptomele gastrointestinale deja existente, in unele cazuri, in loul clinic al bolii.
Comparabil cu eritromicina, noile macrolide (azitromicina, claritromicina, roxitromicina si josamicina) arata o activitate anti-Legionella superioara si o penetrare mai mare intracelulara si in parenchimul pulmonar. Cea mai intinsa experienta clinica o are azitromicina, dar probabil ca toate macrolidele sunt eficiente in tratamentul pneumoniei cu Legionella. Pentru ca efectele adrse sunt mai mici cu noile macrolide decat cu eritromicina si deoarece farmacocinetica acestor noi agenti permite administrarea de numai doua ori pe zi sau chiar in doza unica, se anticipeaza ca, odata ce formele intranoase devin comercializabile, aceste medicamente vor suplini eritromicina ca antibiotice de electie in boala legionarilor.
In plus, noile macrolide (si in special azitromicina) par sa fie preferate pentru tratamentul pacientilor imunocompetenti cu pneumonie comunitara, la care coloratia Gram a sputei arata multe neutrofile, dar un numar mic de microorganisme sau chiar lipsa acestora. Un astfel de aspect este compatibil nu numai cu infectiile cauzate de Legionella, dar si de cele cu M. pneumoniae sau C. Pneumoniae care pot fi tratate, de asemenea, cu macrolidele de generatie noua. In sfarsit, acestea sunt acti impotriva S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis si Staphylococcus aureus, care sunt implicati in mod obisnuit in pneumoniile comunitare. (Dintre acestea, claritromicina este cea mai putin activa pe H. influenzae).
Chinolonele (ciprofloxacina, ofloxacina, pefloxacina) sunt foarte acti pe Legionella in vitro, in testele dilutionale de sensibilitate, in modelele intracelulare si in experimentele pe animale. In plus, in unele studii deschise neati de pneumonie, numeroase cazuri de pneumonie cu Legionella au fost vindecate folosind chinolonele. Ciprofloxacina este antibioticul de preferat pentru purtatorii de transt infectati cu Legionella deoarece atat macrolidele, cat si rifampicina interactioneaza farmacologic cu medicatia imunosupresiva de transt, inclusiv cu ciclosporina si tacrolimus.
La pacientii grav atinsi de pneumonia cu Legionella, combinatia dintre rifampicina si un macrolid sau o chinolona este recomandata ca tratament initial. Agentii alternativi includ tetraciclina si analogii acesteia (doxiciclina, minociclina) si trimetoprim-sulfametoxazolul. in cateva cazuri s-au descris succese terapeutice prin folosirea imipenemului si a clinda-micinei, dar acesti agenti ar trebui sa nu fie folositi in tratamentul uman, pana nu se acumuleaza o experienta mai mare.
Raspunsul clinic la terapia intranoasa apare de obicei in 3-5 zile, dupa care se poate trece pe terapie orala. Durata totala recomandata a terapiei este 10-l4 zile; o durata mai lunga (trei saptamani) pare a fi potrivita pentru pacientii imunodeprimati, cu boala avansata. Daca antibioticul se instituie prompt, mortalitatea in randul pacientilor imuno-competenti este mica (desi, in infectiile nosocomiale, rata mortalitatii poate atinge 40-50%).
Febra Pontiac necesita doar terapie simptomatica, nu antibiotica.
PROFILAXIE Dezinfectarea surselor de apa este masura prentiva fundamentala. Desi multe modalitati de dezinfectie au fost incercate, doar doua metode s-au dodit eficiente si ieftine. Metoda supraincalzirii urmata de spalarea sub suvoi necesita incalzirea apei in asa fel incat temperatura dispozitivului distal sa fie 70-80°C, iar spalarea dispozitivului distal de distributie sa se faca cu apa fierbinte pentru cel putin 30 de minute. Aceasta metoda este ideala pentru situatiile de urgenta. O metoda ce foloseste cupru comercial si ionizari cu argint s-a dodit eficienta in numeroase spitale. Hiperclorinarea nu mai este recomandata din cauza costului mare, riscului de carcinogeneza, efectului de coroziune si eficacitatii discuile.
