MICROBIOLOGIE Haemophilus influenzae a fost descoperit prima data in 1892 de catre Pfeiffer, care a crezut, in mod eronat, ca bacteria era cauza gripei. Bacteria este un bacii gram-negativ de dimensiuni mici (0,3-l (im) si de forma variabila; astfel, este descris ca un cocobacil pleomorf. In probele patologice, precum lichidul cefalorahidian (LCR) si sputa, el se coloreaza slab cu fenosafranina si astfel poate fi usor trecut cu derea.
H. influenzae creste atat pe medii aerobe, cat si anaerobe. in mediu aerob, cresterea sa necesita doi factori: hemin (factorul X) si nicotinamid adenin dinucleotid (factorul V). Acesti factori sunt folositi in laborator pentru identificarea bacteriei. Au fost identificate sase serotipuri majore (desemnate cu litere de la a pana la/) de H. influenzae; ele sunt bazate pe diferentele antigenice ale capsulei polizaharidice. In plus, unele tulpini nu au capsula polizaharidica si sunt denumite tulpini netipabile. Tipul b si tulpinile netipabile sunt cele mai relevante tulpini din punct de dere clinic, desi si tulpinile incapsulate, altele decat tipul b, pot produce boala. H. influenzae este primul microorganism viu al carui intreg
genom a fost identificat.
Antigenul polizaharidic al capsulei de tip b este un polimer liniar compus din ribozil-ribitol fosfat. Tulpinile de H. influenzae de tip b (Hib) determina boala in special la
sugari si la copin sub 6 ani. Tulpinile netipabile sunt in principal patogenice pentru mucoasa epiteliala, desi in prezent ele dau, cu incidenta in crestere, boli cu invazie dincolo de mucoasa.
EPIDEMIOLOGIE SI MOD DE TRANSMITERE H. influenzae este un germene patogen exclusivi pentru om. Tulpinile netipabile colonizeaza caile respiratorii superioare la circa 75% din adultii sanatosi. Colonizarea cu tulpinile netipabile de H. influenzae este un proces dinamic; mereu se descopera noi tulpini, iar tulpinile chi sunt inlocuite in mod periodic.
Tulpinile Hib colonizeaza nazofaringele copiilor cu o frecnta de 3-5%; inaintea introducerii vaccinului cu tipul b, in cresele de copii se observau incidente mai mari. Frecnta colonizarii nazofaringiene cu tulpini Hib a scazut prin folosirea tot mai larga a vaccinurilor conjugate, folosite pentru a preni
infectiile invazi cauzate de Hib. Microorganismul se raspandeste prin picaturi Pfliigge sau prin contact direct cu secretii sau obiecte contaminate.
Anumite grupuri populationale au o incidenta mai mare a bolii invazi cu Hib decat cea intalnita in populatia generala. Incidenta meningitei cu Hib a fost de trei-patru ori mai mare la copin negri decat la cei albi in cateva studii. La studii efectuate pe indienii americani, incidenta infectiei cu tulpini invazi de Hib este de 10 ori mai mare decat in populatia generala. Desi aceasta incidenta crescuta nu a fost inca explicata, pot fi incriminati mai multi factori, printre care varsta la data primei expuneri, conditiile socioeconomice si diferentele genetice care se refera la capacitatea de raspuns imun.
PATOGENEZA Tulpinile Hib determina o boala sistemica prin invazie si diseminare hematogena in organele periferice, precum meninge, oase si articulatii. Capsula serotipului b e un factor de virulenta legat de capacitatea bacteriei de a evita opsonizarea si de a provoca o infectie sistemica.
Tulpinile netipabile determina boala prin invazia locala a suprafetelor mucoase. Cand
bacteriile ajung la nilul urechii medii prin intermediul trompei lui Eustachio, produc
otita medie. La adultii cu bronsita cronica apar infectii de tract respirator inferior cand tulpinile netipabile colonizeaza tractul respirator inferior. Incidenta bolii invazi produsa de tulpinile netipabile este mica, dar in crestere.
RASPUNSUL IMUN Anticorpii anticapsulari sunt importanti in prenirea infectiei cu tulpini Hib. Nilul de
anticorpi serici (care la
nastere sunt de productie materna) impotriva capsulei, care este un polimer de poliribitol riboz-fosfat si din aceasta cauza denumit PRP, descreste in primele 6 luni de viata si, in absenta vaccinarii, ramane scazut pana in jurul varstei de 2 sau 3 ani. La varsta la care nilul de anticorpi atinge minimul, incidenta bolii cu tipul b este maxima. Anticorpii anti-PRP apar cu inaintarea in varsta ca rezultat al expunerii fie la Hib, fie la antigene incrucisate cu acesta. Boala sistemica cu Hib este neobisnuita dupa varsta de 6 ani datorita prezentei anticorpilor protectori. Au aparut
vaccinuri in care PRP este conjugata cu molecule de transport ale dirselor proteine, care actualmente sunt larg folosite. Aceste vaccinuri genereaza un raspuns cu producere de anticorpi la PRP la sugari si sunt eficiente in prenirea infectiei invazi la sugari si copii.
Deoarece tulpinile netipabile nu au capsula, in aceste infectii raspunsul imun este indreptat impotriva antigenelor necapsulare. Aceste antigene necapsulare ale H. influenzae, putand genera un raspuns imun, au fost considerate drept potentiale componente ale unor vaccinuri viitoare.
MANIFESTARI CLINICE H. influenzae tipul b Cea mai grava manifestare a infectiei cu Hib este meningita. Varsta la care aceasta apare cu o incidenta maxima variaza in diferitele populatii, in functie de folosirea vaccinului, dar de obicei aceasta infectie afecteaza copin pana in 2 ani. Manifestarile clinice ale meningitei produse de Hib sunt similare altor meningite bacteriene. Cele mai comune trasaturi la debut sunt
febra si alterarea functiei sistemului nervos central. Rigiditatea cefei nu este un semn obligatoriu. Cea mai frecnta complicatie este colectia subdurala; aceasta se suspecteaza cand, dupa 2-3 zile de terapie antibiotica corecta, copilul continua sa aiba convulsii, hemipareza sau senzoriu afectat. Rata globala a mortalitatii prin meningita cauzata de Hib este aproape 5%, iar rata morbiditatii este mare. 6% din supravietuitori raman cu pierderea permanenta a auzului si aproape un sfert raman cu un
handicap cert. De fapt, daca se cauta modificari fine la examenul neurologic, aproape jumatate din supravietuitori raman cu sechele neurologice, precum pierderea partiala a auzului si intarziere in dezvoltarea limbajului.
Epiglotita este o infectie amenintatoare de viata ce implica celulita epiglotei si a ariilor supraglotice. Ea se poate complica cu obstructie acuta de cai aeriene superioare. Caracterele epidemio-logice care o disting de alte infectii Hib sunt aparitia la o grupa de varsta mai mare (2-7 ani) si absenta bolii la indienii Navajo si eschimosii din Alaska. Faringita si febra progreseaza rapid cu aparitia disfagiei, sialoreei si a obstructiei aeriene.
Celulita datorata Hib apare la copin mici. Cea mai frecnta localizare este la nilul capului si gatului, ariile implicate luand uneori o culoare caracteristica, rosie-vinetie. Majoritatea pacientilor au bacteriemie, iar 10% au un focar suplimentar de infectie.
Hib poate determina pneumonie la sugari. Aceasta nu se poate distinge clinic de alte tipuri de pneumonie bacteriana (de ex., pneumonia pneumococica), cu exceptia faptului ca da pleurezii mai frecnte.
La copii, infectia se poate produce in unele locuri mai neobisnuite, aparand osteomielita, artrita septica, pericardita,
celulita orbitala, endoftalmita, infectiile tractului urinar, abcese si bacteremii cu focar neidentificat. Asa cum s-a mentionat deja, infectiile datorate Hib sunt neobisnuite la pacientii peste 6 ani.
Tulpinile de H. influenzae netipabile sunt a doua cauza (dupa Streptococcus pneumoniae) a pneumoniilor dobandite in colectivitate, aparute la adulti. Pneumonia cu H. influenzae netipabil este obisnuita mai ales printre pacientii cu bronhopneu-mopatie cronica obstructiva (BPOC) sau SIDA. Caracteristicile clinice ale pneumoniei cu H. influenzae sunt similare altor pneumonii bacteriene (inclusiv pneumonia pneumococica). Pacientii prezinta febra, tuse, sputa purulenta, de obicei cu durata de cativa ani. Radiografia toracica descopera infiltrate alolare distribuite lobar sau nodular-diseminate. Sputa colorata Gram contine predominant bacterii gram-negati mici, pleo-morfice (cocobacili).
Acutizarile BPOC determinate de H. influenzae netipabile sunt caracterizate prin accentuarea tusei si a productiei de sputa si prin dispnee. Febra e de grad scazut, iar radiografia nu descopera infiltrate pulmonare.
H. influenzae netipabil este a treia cauza de otita medie la copil (celelalte doua fiind S. pneumoniae si Moraxella catarrhalis). La sugari se manifesta prin febra si iriilitate, in timp ce copin mai mari se g de durere in ureche. Simptomele sunt adesea precedate de o infectie virala a cailor respiratorii. Diagnosticul se face prin otoscopie pneumatica. Diagnosticul etiologic, desi nu se face de rutina, poate fi silit prin timpanocenteza si cultura lichidului din urechea medie. H. influenzae netipabil determina, de asemenea, sepsis puerperal si constituie o cauza importanta de bacteremie neonatala. Tulpinile netipabile sunt, de obicei, de biotipul IV si determina boala invaziva dupa ce colonizeaza tractul genital feminin.
H. influenzae netipabil determina, de asemenea, sinuzita la adulti si copii. In plus, s-au mai descris dirse infectii invazi, printre care empiem, epiglotita la adult, pericardita, celulita, artrita septica, osteomielita, endocardita, colecistita, infectii intraabdominale, infectii de tract urinar, mastoidita, infectii ale protezelor biologice (aortica) si bacteriemie fara un focar detecil. inaintea anilor \'80, tulpinile netipabile erau frecnt catalogate ca Hib, datorita auto aglutinarii lor in reactiile de determinare a serotipului.
DIAGNOSTIC Metoda cea mai sigura pentru silirea diagnosticului infectiei cu Hib este izolarea microorganismului in cultura. LCR recoltat de la pacientul suspectat de meningita trebuie sa fie colorat Gram si apoi insamantat pe mediile de cultura. Prezenta cocobacililor gram-negativi intr-o proba de LCR sugereaza foarte puternic meningita cu Hib. Culturile obtinute din alte fluide sterile, precum sange, lichid articular, lichid pleural, lichid pericardic sau colectie subdurala confirma, de la caz la caz, celelalte infectii.
Detectarea PRP este un factor adjuvant la culturi, in diagnosticul rapid. Exista mai multe metode fezabile, printre care imunelectroforeza, aglutinarea cu latex, co-aglutinarea si testul ELISA. Aceste teste sunt in mod particular de folos atunci cand pacientii au primit anterior terapie antimicrobiana si astfel sunt predispusi sa aiba culturi negati.
Deoarece H. influenzae netipabil este in primul rand un patogen de mucoasa, el este recoltat impreuna cu alti germeni de mucoasa; aceasta situatie ingreuneaza diagnosticul. Totusi, diagnosticul este sugerat de predominanta cocobacililor gram-negativi printre leucocite polimorfonucleare intr-o mostra de sputa colorata Gram, pronita de la un pacient suspectat a aa pneumonie sau traheobronsita. O cultura de sputa este de ajutor cand se interpreteaza in contextul rezultatelor coloratiei Gram. Desi bacteremia este detecila intr-o mica proportie la pacientii cu pneumonie cu H. influenzae netipabil, majoritatea acestor pacienti au hemoculturi negati.
Diagnosticul de otita medie se bazeaza pe detectarea - prin otoscopie pneumatica - a lichidului in urechea medie. Diagnosticul etiologic necesita efectuarea timpanocentezei, dar aceasta nu se executa de rutina. Diagnosticul etiologic al sinuzitei se pune, de asemenea, cu manevre invazi; astfel, tratamentul este adesea empiric, odata ce diagnosticul este suspectat pe baza datelor clinice si a radiografiei de sinusuri.
