DEFINITIE Dononoza (granulomul inghinal) este o boala usoara, contagioasa, cronica, indolenta, progresi, autoinoculabila, ulcerati, care afecteaza tegumentele si limfaticele regiunii genitale sau perianale. Boala pare sa fie transmisa sexual si se asociaza cu prezenta in tesuturile afectate a unui microorganism intracelular identificat morfologic ca fiind corp Donon.
ETIOLOGIE Dononoza a fost descrisa de McLeod in India in 1882. in 1905 Donon a descris corpii intracelulari despre care se crede ca produc boala. In perioada anilor 1940 au fost evidentiate bacterii incapsulate asemanatoare corpilor Donon in pseudobuboanele granulomului inghinal prin inoculare in sacul galbenusului embrionului de gaina sau pe mediu galbenus-agar. Aceste bacterii, cunoscute sub denumirea de Calymmatobacterium granulomatis, masoara 1,5 mm pe 0,7 [im. Deoarece, aceste tulpini nu mai sunt disponibile si C. granulomatis nu a putut fi cultit intr-o maniera reproducti-bila, microorganismul nu a fost descris. Totusi, cercetatori din Africa de Sud au raportat recent cultirea si proarea unui microorganism asemanator cu C. granulomatis in celulele mononucleare, iar alti cercetatori au utilizat amplificarea prin reactia de polimerizare in lant a genelor ribozomale s&uphoE din materialul obtinut direct din
ulceratiile dononozei, in incercarea de a identifica microorganismul cauzal. Caracterizarea definiti a C. granulomatis necesita cercetari suplimentare. Studiile corpilor Donon la microscopul electronic au aratat asemanarea lor morfologica cu
bacteriile gram-negative.
EPIDEMIOLOGIE Dononoza este endemica la tropice, in special in Papua- Noua Guinee, sudul Indiei, sudul Africii si parti din Australia, Brazilia si Caraibe. In Statele Unite boala este rara. In cazurile raportate, raportul afectarii barbati-femei este aproape 10:1. Boala este rara la caucazieni. Frecventa dononozei la partenerii sexuali ai persoanelor infectate cronic este extrem de riabila, de la 1% pina peste 50%. Dole privind transmiterea
sexuala includ incidenta specifica rstei, care corespunde cu cea a altor boli transmise sexual, frecvent prezenta concomitenta a sifilisului, predilectia pentru afectarea genitala la heterosexuali si pentru infectia anorectala la barbatii homosexuali activi si faptul ca au fost depistate focare de dononoza care s-au datorat expunerii sexuale la o singura sursa. O asociere semnificati a infectiei HIV (virusul imunode-ficientei umane) cu dononoza a fost obserta in randul barbatilor din Durban - Africa de Sud.
MANIFESTARI CLINICE Perioada de incubatie a dononozei riaza intre 8 zile si 12 saptamani, insa majoritatea leziunilor apar in 30 zile de la expunerea sexuala. Boala debuteaza sub forma unei papule care ulcereaza si se transforma intr-o zona reliefata, nedureroasa, de tesut de granulatie friabil, curat, de culoare rosie. Marginile sunt neregulate si se extind prin contiguitate sau autoinoculare la nivelul suprafetelor cutanate apropiate. Infectiile secundare anaerobe pot produce
durere si un exsudat urat mirositor. Complicatiile mai putin obisnuite ale bolii includ
ulceratii profunde, leziuni cicatriceale cronice, fimoza, limfedem si proliferare epiteliala exuberanta care se aseamana macroscopic cu carcinomul. La barbati, leziunile sunt localizate de obicei la nivelul glandului, preputului, in axul penisului sau in regiunea perianala, iar la femei infectia se localizeaza cel mai frecvent la nivelul labiilor. La femei, leziunile apar frecvent in regiunea fraului labiilor si progreseaza anterior sub forma de V de-a lungul vulvei. Pot apare si leziuni extragenitale, implicand fata, gatul, gura si/sau alte localizari. Aspectul cronic al bolii are importanta diagnostica, de multe ori pacientul solicitand tratament dupa o evolutie de cate luni a bolii. Extinderea catre regiunea inghinala prin autoinoculare, prin contiguitate sau pe calea limfaticelor duce la aparitia unor tumefieri sau supuratii subcutanate si intradermice difuze, denumite.pseudobuboane, deoarece afectarea ganglionilor limfatici subiacenti este minima. Leziunile locale distructive si
infectiile secundare pot determina morbiditate severa sau deces. Au fost raportate cazuri fatale de boala diseminata, afectand oasele, articulatiile sau ficatul. Se pare ca infectia diseminata apare mai frecvent la femeile gravide. Relatia dintre dononoza si aparitia ulterioara a unui carcinom la nivelul organelor genitale este incerta.
DIAGNOSTIC La debut, dononoza poate fi confundata cu sancrul primar sau condiloamele late din sifilis. La o persoana tanara proliferarea epiteliala asemanatoare unui carcinom in regiunea genitala sau perianala trebuie intotdeauna sa ridice suspiciunea de dononoza, pentru a evita o chirurgie distructi inutila. Leziunile cicatriceale sau ulcerative cronice pot semana cu cele din limfogranulomatoza veneriana.
Amoebiaza poate produce leziuni peniene asemanatoare dononozei. In Statele Unite, Haemophilus ducreyi a fost frecvent izolat din leziuni asemanatoare dononozei; aceste leziuni asociate cu H. ducreyi au fost denumitepseudogranulom inghinal sancroid. Studii histologice ale dononozei au evidentiat acantoza marcata si hiperplazie pseudoepitelioma-toasa. Dermul contine un infiltrat inflamator constand in primul rand din plasmocite si histiocite. Deoarece corpii Donon sunt rareori detecili in sectiunile colorate cu hematoxilina si eozina, aceste modificari pot duce la un diagnostic eronat de carcinom si la o interventie chirurgicala distructi inutila. Desi tehnicile de impregnare argentica sunt utile pentru demonstrarea corpilor Donon in sectiuni, diagnosticul se pune cel mai bine prin examinarea frotiurilor pe amprente preparate din probe obtinute prin
punctie biopsica a tesutului de granulatie de la periferia unei leziuni; portiunea profunda a esantionului este detasata, comprimata intre doua lame care sunt uscate la aer, fixata in metanol si colorata cu coloratie Wright-Giemsa. Pe aceste frotiuri colorate corpii Donon apar sub forma de cocobacili rotunzi, de 1 \\im pe 2 [im, dispusi in spatii chistice la nivelul citoplasmei celulelor mononucleare mari. Capsula se coloreaza sub forma unei zone acidofile dense in jurul bacteriei, care se aseamana cu un ac de siguranta inchis, datorita condensarii bipolare a cromatinei. Celula mononucleara patognomonica are un diametru de 25-90 cm si prezinta numeroase zone chistice ce contin corpi Donon. Corpii Donon au fost identificati si in histiocitele din frotiurile cervicale Papanicolau.
Dononoza perianala se poate asemana cu condiloame late din
sifilisul secundar. Alte boli venerice, in special sifilisul, coexista frecvent cu dononoza. Obtinerea unor rezultate repetat negative la examinarile in camp intunecat si la testele serologice vor exclude sifilisul, insa nu sunt strict necesare atata timp cat tratamentul nu se aplica pacientilor potential necomplianti. In tarile in care dononoza este endemica, persistenta leziunilor suspectate a fi condiloame late dupa tratamentul adect cu
penicilina al sifilisului sugereaza cu tarie dononoza.
TRATAMENT
Agentii antimicrobieni care sunt eficienti in prezent in tratamentul dononozei in diferite parti ale lumii includ trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclina, eritromicina, noile chinolone, gentamicina si cloramfenicol sau medicamentul inrudit, triamfenicol (nedisponibil in Statele Unite). Studii recente au descoperit ca azitromicina sau ceftriaxona sunt eficiente. Streptomicina, in trecut utilizata in mod obisnuit pentru aceasta afectiune, are in prezent o utilizare mai restransa. Ampicilina nu este recomandata pentru tratamentul dononozei. Din pacate, nu exista studii ative asupra eficientei diferitelor antimicrobiene utilizate curent, iar testarea sensibilitatii in vitro nu este posibila. Durata minima de tratament nu este bine silita; se obisnuieste, desi probabil nu este esential, continuarea tratamentului pana la vindecarea
completa a leziunilor. Astfel, tratamentul pentru leziunile mari este in general mai prelungit decat cel pentru leziunile mici, a caror vindecare este de obicei evidenta in 3 saptamani. Pe masura ce leziunile se vindeca, ele devin pale si aplatizate si reepitelizarea incepe din periferie. Absenta raspunsului clinic obiectiv in 7 zile trebuie sa duca la reconsiderarea diagnosticului si tratamentului. Corpii Donon dispar din leziuni in cate zile de la initierea tratamentului. Dozajul tipic al medicamentelor utilizate uzual include: tetraciclina sau eritromicina, 500 mg de patru ori pe zi si trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg de doua ori pe zi.
