mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Dializa si transplantul in tratamentul insuficientei renale
Index » Afectiuni ale rinichiului si tractului urinar » Dializa si transplantul in tratamentul insuficientei renale
» Selectarea donatorului

Selectarea donatorului


Share





Donatorii pot fi cadavre sau donatori voluntari in viata. Ultimii sunt in general membri ai familiei selectati pentru a aa cel putin compatibilitate partiala pentru antigenele HLA. Donatorii voluntari in viata trebuie sa fie normali la examenul fizic si sa aiba aceiasi grupa de sange in sistemul ABO datorita faptului ca nerespectarea grupelor sanguine prejudiciaza supravietuirea allogrefelor. Este posibil, totusi, sa se realizeze un transt de rinichi de la un donor cu grupa O la un primitor cu grup A, B sau AB. Arteriografia renala selectiva se va efectua donatorilor pentru a exclude prezenta anomaliilor arteriale renale multiple, deoarece procedura chirurgicala este dificila si timpul de ischemie al rinichiului transtat este mai mare cand exista anomalii vasculare. Donatorii decedati trebuie sa nu fi avut neoplasm malign datorita posibilei transmiteri la beneficiar. Cresterea riscului de esec al grefei exista cand donorul este varstnic sau are insuficienta renala sau cand rinichiul are o perioada indelungata de ischemie si conservare.In Statele Unite este in curs de dezvoltare un sistem coordonat la scara nationala (United Network for Organ Sharing) al informatiilor computerizate si al suportului logistic pentru transtul rinichilor de la cadavre la gazde compatibile. Astazi se poate prelua rinichiul de la cadavru si mentine pentru mai mult de 48 h in perfuzie pulsatila rece sau un simplu curent de apa si racire. Aceasta permite inregistrarea, gasirea compatibilitatii, transportul si rezolvarea problemelor de selectie.




TIPARUL TISULAR SI EVIUNOGENETICA CLINICA
Compatibilitatea antigenelor complexului major de histocompa-tibilitate HLA (modulul 306) este un criteriu ideal pentru selectarea donatorilor pentru allogrefe renale. Fiecare specie de mamifere are o singura regiune cromozomiala care codifica antigenele dominante sau majore ale transtului si aceasta regiune de pe cromozomul uman 6 este numita HLA. Antigenele HLA sunt definite clasic prin tehnici serologice, dar metodele pentru definirea secntelor specifice de nucleotide din ADN-ul genomic sunt din ce in ce mai mult utilizate. Alte antigene denumite "minore\" pot totusi sa joace un rol crucial, mai ales antigenele grupelor sanguine ABH(O) si cele endoteliale, care nu sunt impartite cu limfocitele. Dovada desemnarii HLA ca regiune genetica de codificare a antigenelor majore de transt reiese din succesul transtului renal si de maduva osoasa de la donatorii in viata, inruditi, cu rezultate superioare la perechile de frati identici HLA. Cu toate acestea, 5 pana la 10% din alogrefele renale HLA-identice sunt respinse, deseori in prima saptamana dupa transt. Aceste esecuri reprezinta sensibilizarii precedente la antigene non-HLA. Antigenele non-HLA sunt relativ slabe si, prin urmare, supre-sibile de catre terapia imunosupresiva conntionala. Totusi, dupa sensibilizarea initiala, raspunsurile secundare sunt mult mai refractare la tratament. De fapt, incompatibilitatile ABO sunt primejdioase datorita prezentei anticorpilor naturali anti-A si anti-B la beneficiar si expresiei normale a componentelor grupelor sanguine A si B pe endoteliu.


Donatorii in viata

Cand rudele de gradul intai sunt donatori, rata de supravietuire a grefei la 1 an este putin mai mare decat cea pentru grefele de la cadavru, cu exceptia donatorilor HLA-identici unde rezultatele la 1 an sunt de aproximativ 95%. Dupa primul an, supravietuirea pe termen lung definita prin t1/2 sustine totusi compatibilitatea partiala (un haplotip HLA) a donatorilor din familie fata de donatorii decedati selectati randomizat (elul 272-2). In plus, donatorii in viata prezinta avantajul unei disponibilitati imediate. Listele de asteptare pentru rinichii de la cadavre au crescut mai repede decat aprovizionarea cu organe disponibile, pana la punctul la care cei mai multi pacienti noi cu boala renala in stadiu final asteapta peste trei ani. Ca raspuns la aceasta crestere a diferentei intre aprovizionarea cu organe donator de la cadavru si cerere, voluntarii in viata, neinruditi, in general sot (sotie) sau prieteni apropiati sunt acceptati ca donatori in numar crescut. Este ilegal in Statele Unite de a comercializa organe pentru transt. Rezultatele tratamentului utilizand donatori in viata neinruditi au fost in cea mai mare parte satisfacatoare, cu rate de supravietuire initiale si pe termen lung la fel ca la donatorii din familie partial compatibili HLA si mai bune decat in cazul organelor partial compatibile de la donatorii decedati, (elul 272-2).
A fost exprimata ingrijorarea privind riscul potential al unui donator voluntar de rinichi de a dezvolta insuficienta renala prematura dupa cativa ani, prin cresterea fluxului sanguin si a presiunii sanguine pe nefronii din rinichiul ramas. Exista cateva cazuri de devoltare a hipertensiunii, proteinuriei si chiar leziunilor de scleroza segmentara focala la donatori dupa timp indelungat de urmarire. Problemele in urmarirea donatorilor dupa 20 ani sau mai multi sunt neobisnuite, totusi, detinerea unui rinichi unic devine semnificativa numai cand se suprapune o alta afectiune precum hipertensiunea. in aceasta privinta, este de dorit sa se considere riscul dezvoltarii diabetului zaharat de tip I la un membru al familiei care este donator potential pentru un pacient diabetic cu insuficienta renala. Trebuie sa fie masurati anticorpii antiinsulinici si anti-insule si trebuie sa fie efectuate testele de toleranta la glucoza in asemenea cazuri pentru a exclude stadiul prediabetic.


Compatibilitatea HLA si donatorii decedati

intrebarea daca compatibilitatea antigenelor HLA la perechile donator-pri-mitor neinrudite s-ar putea apropia de numarul mare al succeselor initiale si numarul mic al pierderilor grefelor de la perechile de frati HLA identici nu a putut primi raspuns pana la sfarsitul anilor \'80, cand tipizarea clasei II de histocompatibilitate (DR) a inceput sa se foloseasca pe larg. Acum, deoarece datele culese de la cateva mii de transturi renale de la cadavre din toata lumea sunt disponibile, efectul compatibilitatii HLA poate fi clar vazut, in special la persoane cu supravietuire pe termen lung. in ura 272-3 este aratat ca exista un efect benefic general al compatibilitatii HLA in cazul primelor grefe de la cadavre. ate cu transte HLA identice, unde procentul supravietuirii la 1 an este 95% si timpul mediu de viata este de 25 ani, un transt de la donator din familie, compatibil ca haplotip-HLA si cazurile cu grefe de la cadavre fara antigen incompatibil au un procent de supravietuire de 85% la 1 an, cu un timp mediu de viata de 12 ani (elul 272-2). Prin cresterea numarului grefelor incompatibile de la cadavre, timpul mediu de viata scade de la 20 la 7,7 ani. Rata supravietuirilor la 10 ani trebuie sa varieze intre 65 (zero incompatibilitati) si 34% (6 incompatibilitati). Multe centre raporteaza rata supravietuirilor la 1 an in medie de 85-90% pentru toate transtele renale, posibil ca rezultat al unei puternice imunosupresii initiale, dar supravietuirea medie ulterioara este similara celor de mai sus. Exista controrse privind valoarea organelor pronite de la cadavre, bazate pe numarul de incompatibilitati. Totusi, evitarea incompatibilitatii pentru sase antigene (elul 272-2) este principala prioritate in Statele Unite si 20% din rinichi sunt transtati pe aceasta baza. Tabelul 272-2 evidentiaza de asemenea efectul compatibili tatii HLA si al ischemiei grefei asupra rezultatelor; adica rinichii de la partenerii (sot/sotie) donatori HLA incompatibil au rezultate mai bune decat cei proniti de la donatorii decedati cu incompatibilitate similara, sugerand ca afectarea ischemica suplimentara a organului conservat este importanta. Cu toate acestea, cand un donor decedat este compatibil HLA, ischemia si conservarea nu stanjenesc beneficiul compatibilitatii.


Presensibilizarea O reactie incrucisata pozitiva a serului primitorului cu limfocitele T ale donatorului, reprezentand clasa I anti HLA este de obicei cu valoare predictiva pentru aparitia unei vasculite acute, eniment considerat rejectie hiperacuta. Pacientii cu anticorpi anti-HLA pot fi supusi transtului fara riscuri daca este realizata cu grija compatibilitatea incrucisata. Pacientii sustinuti cu hemodializa prezinta deseori fluctuatii ale titrului de anticorpi si specificitati reacti. Dupa recoltarea rinichiului de la o persoana decedata, reactia incrucisata este efectuata cu mai multe seruri inalt reacti si sunt de asemenea luati in considerare anticorpii specifici analizati anterior. Tehnicile pentru determinarea compatibilitatii incrucisate nu sunt standardizate unirsal; totusi, cel putin doua tehnici sunt utilizate in cele mai multe laboratoare. Criteriul minim pentru compatibilitatea incrucisata este evitarea rejectiei hiperacute mediata prin anticorpii primitorului impotriva antigenelor HLA clasa I ale donatorului. Teste sensibile, ca de exemplu fluxcitometria, pot fi utile pentru evitarea rejectiei timpurii, accelerata si frecnt netraila, la pacientii supusi unui al doilea sau al treilea transt. Limfocitele T ale donatorului, care exprima doar clasa I de antigene, sunt utilizate ca tinta pentru detectarea anticorpilor anticlasa I (HLA - A si B). Anticorpii anticlasa II (HLA - DR) nu contraindica transtul daca nu sunt prezenti in titru inalt. Limfocitele B, exprimand ambele clase I si II de antigene, sunt utilizate in aceste probe. Au fost descrise antigene non-HLA restrictionate la exprimarea endoteliului si uneori a monocitelor, dar importanta clinica a acestora nu a fost bine silita.
Transfuzii de sange Expunerea la antigene leuco-citare HLA in timpul transfuziilor era o cauza majora a sensibilizarii care limita accesul la transt si crestea riscul rejectiei timpurii. In anii \'70 tentativa de evitare a expunerii intregului sange la pacientii dializati a crescut in mod paradoxal riscul rejectiei. Beneficiul "efectului transfuzional\" nu a fost niciodata explicat pe deplin si aproape a disparut in anii \'80 cand pretutindeni tratamentul pacientilor s-a imbunatatit prin utilizarea ciclo-sporinei si a mai multor mijloace eficiente de tratament a rejectiei. In mod curent, prin utilizarea eritropoietinei necesitatea transfuziei a fost mult redusa. Oricum, s-a observat ca pacientii netransfuzati au activitate de rejectie mai intensa. Studiile efectuate in continuare cu donatori tipizati HLA arata ca transfuziile sunt benefice doar cand nu exista o completa incompatibilitate pentru HLA si in particular cand exista un antigen DR si unul B compatibili cu primitorul.



IMUNOLOGIA REJECTIEI
Cunostintele de imu-nologie ale transtului de tesut provin in mare masura din experimentele pe animale. Totusi, au fost acumulate si la oameni destule do care indica faptul ca mecanismele imunologice sunt similare si nu diferita calitativ de cele constatate in alte domenii ale imunologiei (modulul 305). Rejectia timpurie este asociata cu existenta unei specificitati directe a limfocitelor T impotriva antigenelor donatorului. Acestea pot fi celule citotoxice (CD8+ sau CD4+) sau celule ce mediaza hipersensibilitatea intarziata (CD4+); totusi, un numar semnificativ de limfocite B, celule nule, celule natural killer (NK) si macrofage aparIn infiltratul imediat, iar celule capabile sa medieze citoto-xicitatea mediata celular anticorpo-dependenta (CCAD) sunt de asemenea prezente (ura 272-4). Multe din limfocitele B produc imunoglobuline. Spectrul raspunsului celular si umoral si leziunea grefei sunt destul de variate, depinzand de diferentele genetice specifice dintre donator si primitor si de starile de presensibilizare. Cu cat este mai mare gradul presensibilizarii, cu atat este mai mare probabilitatea existentei leziunilor vasculare mediate de anticorpi. Toate procesele aratate in ura 272-4 sunt posibile, dar contributia lor relativa variaza de la caz la caz. Monitorizarea categoriilor de limfocite din sangele periferic prin utilizarea anticorpilor monoclonali fata de molecule functionale legate de suprafata, precum CD4 (celule T helper) si CD8 (celule T supresoare/citotoxice), a fost asociata cu gradul activitatii de rejectie la unii supravietuitori. Deoarece rolul principal al moleculei CD4 este sa promoze interactiunea celulelor T cu moleculele din clasa II HLA de pe celulele prezentatoare de antigen si, similar, CD8 interactioneaza cu clasa I HLA ( modulul 305), nu este surprinzator ca ambele tipuri de celule T sunt in general prezente. In sfarsit, mediatorii citokinelor din cadrul raspunsului imun celular-IL-l laIL-4, IL-6, IL-l0, IL-l2, factor de necroza tumorala (TNF) si IFNy, sunt implicati in controlul si expresia raspunsului alloimune de rejectie. De exemplu, productia de catre celulele T a interferonului y determina o expresie crescuta a antigenelor HLA pe celulele endoteliale. In imunobiologia normala, acest efect poate sa promoze o prezentare mai eficienta a antigenelor straine, in timp ce in cazul transtului ele cresc imunogenicitatea transtului vascularizat. De asemenea, IL-2, principalul factor de maturare care creste numarul celulelor T efectoare, este produs de o categorie de celule CD4 (Thl), in timp ce alte celule CD4 (Th2) produc factorul de crestere al celulelor B, cum ar fi IL-4.
Esecul transtelor de rinichi dupa cativa ani de functionare adecvata defineste "rejectia cronica\". in asemenea rinichi are loc dezvoltarea nefrosclerozei cu proliferarea intimei vaselor renale si fibroza intimei, cu ingustarea marcata a lumenului vaselor (ura 272-5). Rezultatul este ischemia renala, hipertensiunea, atrofia tubulara, fibroza interstitiala si atrofia glomerulara asociata entual cu insuficienta renala. Nu este dodit, totusi, daca deteriorarea progresiva lenta a functiei grefei este datorata acelorasi mecanisme in toate cazurile. Exceptand influenta confirmata a incompatibilitatii HLA, se cunoaste putin despre patogeneza insuficientei renale progresi la pacientii cu transt.


Tipareste Trimite prin email















Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Afectiuni ale rinichiului si tractului urinar:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai