mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:  
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  


loading...
Dializa si transplantul in tratamentul insuficientei renale
Index » Afectiuni ale rinichiului si tractului urinar » Dializa si transplantul in tratamentul insuficientei renale
» Dializa

Dializa


Share


HEMODIALIZA
Hemodializa implica procesul de difuziune printr-o membrana semipermeabila pentru a indeparta substantele toxice din sange si a introduce componentele necesare. Un flux constant de sange pe o parte a membranei si o solutie de purificare (dializat) pe cealalta parte permit indepartarea produsilor inutili intr-un mod similar cu cel al filtrarii glomerulare. Prin modificarea compozitiei dializatului, metodei de expunere a sangelui si a solutiei dializate (alcatuirea dializatului), tipului si suprafetei ariei membranei de dializa si a frecventei si duratei expunerii (prescrierea dializei), pacientii fara functie renala pot fi mentinuti intr-o stare relati de sanatate.
Echipamentul de hemodializa consta in trei componente - sistemul de furnizare a sangelui, compozitia si sistemul de furnizare a dializatului si dializorul insusi (ura 272-l). Sangele este pompat in dializor de catre o pompa cilindrica prin linii cu echipament potrivit care masoara fluxul si presiunea din sistem; fluxul sanguin trebuie sa fie de aproximativ 300-450 ml/min. Presiunea hidrostatica negati pe partea dializatului din sistem poate fi manipulata pentru a se realiza indepartarea dorita a lichidului, asa-numitul ultrafil-trat. Membrana de dializa are coeficienti de ultrafiltrare diferiti (de exemplu lichidul indepartat pe milimetru de coloana de mercur pe minut) a caror selectare, impreuna cu riatiile presiunii hidrostatice, determina indepartarea lichidului. Dializatul este primit la dializor dintr-un rezervor de depozitare sau un sistem de proportionare care prelucreaza dializatul in flux continuu. in cele mai multe sisteme, dializatul trece o data prin membrana in contracurent cu fluxul sanguin, la o rata de 500 ml/min. Compozitia dializatului este similara lichidului plasmatic, dar poate fi modificata in functie de necesitati. Potasiul dializat este riat in mod frecvent, dar calciul, clorura si bicarbonatul sunt de obicei silite la fiecare unitate de dializa. Concentratia de sodiu poate ria in timpul dializei (modelarea sodiului) pentru optimizarea fluidului schimbat.
Principalul dializor utilizat in Statele Unite este dializorul cu fibre tubulare sau dializorul cu capilare, in care materialul membranei este tras in fire subtiri sub forma de capilare, dintre care cate mii sunt prinse in manunchiuri prin care circula sangele, iar dializatul circula in exteriorul manunchiului de fibre. Tipul membranei si aria suprafetei (marimea) sunt determinanti ai ultrafiltrarii si clearance-ului si sunt importanti in raspunsul imunologic (biocompatibilitate) al pacientului. Cuprophanul (cupru-amoniu celofan) si acetatul de celuloza sunt membrane "mai dense\" cu capacitate de difuziune si ultrafiltrare mai mica si biocompatibilitate mai redusa. Poli-acrilnitrilul (PAN), polimetilmetacrilatul (PMNA), polisulfonele si cu siguranta mai noile derite din celuloza sunt poroase (flux inalt), biocompatibile si au un pret ridicat.
Cu tehnica de dializa actuala, majoritatea pacientilor necesita intre 9 si 12 ore de dializa pe saptamana, egal divizate in cate sedinte. Timpul depinde de dimensiunea corpului, functia renala reziduala, dieta, complicatii, gradul de anabolism sau caolism. Timpul, frecventa tratamentului, tipul si marimea dializorului si compozitia dializatului, sangele sau fluxul dializat pot toate sa fie modificate pentru a indeplini necesitatile specifice ( ura 272-2).
Modelarea cinetica a ureei este o tehnica de apreciere a eficientei unei sedinte de dializa. Aceasta se poate determina prin utilizarea unor probe de uree pre- si po stdializa (rata reducerii ureei - RRU) sau determinand KT/V (K = clearance, T = timpul de dializa si V = volumul de distributie al pacientului) care este un raport util in masurarea tratamentului. O RRU accepila este de 65%, care este echilenta cu un KT/V de aproximativ 1-l,2. Dezvoltarea dializarii bicarbonatului, furnizarea riabila de sodiu, membranele cu flux-inalt sau ultraeficiente si modelarea cinetica a ureei au determinat reducerea timpului de dializa. Procesele clinice ale acestor asa-numite fluxuri inalte, cu timp scurt de dializa, sunt in desfasurare. Reducerea timpului de dializa fara doda eficientei tratamentului este asociata cu o crestere a morbiditatii si a mortalitatii.
Pe langa hemodializa, o noua metoda de tratament a fost dezvoltata pentru pacientii cu insuficienta renala acuta. Ultrafil-trarea continua lenta (UFCL), hemodializa arteriovenoasa continua (HDAVC) sau hemodializa veno-venoasa continua (HDVVC) sunt tehnici care necesita un dializor cu eficienta ridicata, cu tratament continuu utilizand rate foarte scazute ale sangelui si ale fluxului dializat. Aceste terapii sunt folositoare la pacientii cu insuficienta renala acuta insila si sunt deseori preferabile unei hemodialize intermitente.

Complicatiile hemodializei
Complicatiile dializei cronice ar trebui sa fie gandite ca fiind legate de uremia ireversibila, complicatii directe ale clearance-ului sau ultrafiltrarii si complicatii determinate de dializa pe termen lung. Problemele persistente ale uremiei necorectate prin dializa sunt descrise in modulul 271. Complicatiile in legatura mai directa cu procedeul sunt legate de accesarea circulatiei sau accesul in cavitatea peritoneala, care constituie calcaiul lui Ahile in dializa. Pentru hemodializa este necesar un flux sangvin de 300-400 ml/min. Sangele venos este inadect si repetarea punctiei unei artere mari nu este posibila. De aceea, prin anastomoza chirurgicala a unei artere superficiale cu vena din apropiere este creata o fistula. Daca o vena primiti nu este utilizata din cauza fibrozei si atrofiilor datorate cusaturilor precedente, flebitelor sau altor afectiuni, poate fi utilizata o proteza sculara (politetrafluoroetilen) ce trece prin artera si o vena invecinata. Canularea repetata a fistulelor arterio-venoase sau a fistulelor grefate cu ace de calibru 14 pana la 16 permite un flux sangvin suficient pentru a duce la bun sfarsit hemodializa. Unii pacienti necesita plasarea unui cateter jugular semipermanent cand fistula nu se poate dezvolta sau se dezvolta incet. Din nefericire, infectiile, trombozele si formarea de anevrisme pot de asemenea aparea la nivelul fistulei arteriovenoase, mai ales in dispozitivele de protezare, conducand la spitalizarea acestor pacienti. Exista o incidenta relativ crescuta a sepsisului si emboliei septice asociate cu suntul si infectia fistulei; cel mai frecvent agent infectant este Staphylococcus aureus. Dializa peritoneala se executa prin plasarea unui cateter peritoneal. Uneori, aceste catetere devin nefunctionale, dar cea mai frecventa complicatie este peritonita, in general in legatura cu contaminarea sistemului in timpul schimbarii fluidului peritoneal.
Fluxul rapid in osmolalitate poate cauza sindromul de dezechilibru de dializa constituit din confuzie, incetosarea constientei, convulsii. in plus, schimburile rapide ale electrolitilor (in special potasiul) pot conduce la aritmie in timpul dializei. Hipotensiunea in timpul hemodializei este datorata mai multor factori - dimensiunea circulatiei extracorporeale, gradul ultrafiltrarii, schimbarea osmolalitatii serului, prezenta unei neuropatii vegetative, folosirea concomitenta a agentilor antihipertensivi, inlaturarea catecolaminelor sau alterari ale temperaturii corpului datorita temperaturii dializatului. Estimarea atenta a lichidului extracelular necesar a fi indepartat si utilizarea ultrafiltrarii izolate si a solutiilor dializate bogate in sodiu sunt folositoare in prevenirea hipotensiunii. Sindromul dementei de dializa (o anomalie de scadere a functiei mentale cu activitate convulsinta si electroencefalograma anormala), osteomalacia cu turnover scazut si anemia microcitara pot fi secundare contaminarii cu aluminiu a apei dializate sau rezulta din administrarea orala de hidroxid de aluminiu. Aceste complicatii sunt pe cale de disparitie odata cu constientizarea riscului expunerii la aluminiu si evitarea sa. O incidenta crescuta a antigenemiei cu AgHBs (antigenul de suprafata al hepatitei B) si a virusului hepatitei C (HCV) este legata de scaderea integritatii imunologice si cresterea ratei de transfuzie. Pacientii cu antigenemie cronica sunt de obicei asimptomatici si au o perturbare tranzitorie sau usoara a functiei hepatice. Rata crescuta a infectiei cu virus C (HCV) si cu virus citomegalic (CMV) nu are impact major asupra pacientilor dializati, dar are influenta asupra pacientilor care in continuare sunt supusi transtului. Dupa cum am mentionat in modulul 271, folosirea eritropoietinei umane recombinate (EPO) a redus sau eliminat necesitatea transfuziilor sanguine la pacientii cu hemodializa, reducandu-se astfel riscul hepatitelor sau al altor infectii aparute pe cale sanguina. in plus, folosirea ccinului antihepatitic a scazut incidenta hepatitei B. Pe baza experientei clinice si a recomandarilor Centrului de Control si Prevenire a Bolilor, numai acei pacienti cu AgHBs necesita izolare. Complianta stricta la precautile universale este absolut esentiala in unitatea de dializa, in special din cauza pacientilor cu HCV si CMV si din cauza acelora ce sunt pozitivi pentru virusul imunodeficientei umane.
Complicatiile mecanice si/sau iatrogene, precum hemoliza, embolia cu aer, pierderile de sange prin fisuri si solutia dializata contaminata sunt mai putin frecvente o data cu imbunatatirea echipamentului. Reactiile adverse induse de membrana pot aparea dupa cum s-a exemplificat prin leucopenia mediata de complement si hipoxemie. Simptome mai importante, precum dureri de spate si piept, bronhospasm si anafilaxie, apar rar. Elaborarea citokinelor, in special IL-l, IL-6 si factorul de necroza tumorala (TNF) apar odata cu expunerea sangelui la anumite membrane de dializa. Stimularea sistemului complementului si citokinelor probabil joaca un rol in anorexia si hipercaolismul pacientilor hemodializati. Aceste citokine contribuie impreuna cu scaderea excretiei (32 microglobulinei la dezvoltarea amiloidozei indusa de dializa - un sindrom ce consta in sindromul de tunel carpian; spondiloartropatie obstructi; pseudotumori cervicooccipitale; formatiune chistica la nivelul capului si colului femural, oaselor carpului si capului humeral; periartrita scapulohumerala si acoperirea crescuta a viscerelor cu amiloid. Folosirea membranelor sintetice biocom-patibile (poliacrilonitrilul, polimetilmetacrilat si polisulfone) in detrimentul membranelor de tip celulozic poate avea un efect benefic in aceasta privinta prin reducerea productiei (32-micro globulinei si cresterea eliminarii sale. Aceste membrane, precum am mentionat mai devreme, sunt totusi scumpe. Reutilizarea dializatului, care se face la aproximativ 70-75% din pacientii dializati, face folosirea lor convenabila.
Heparina, necesara in timpul procedurii de hemodializa pentru prevenirea trombilor in linii si dializor, poate conduce la complicatii precum hematom subdural si retroperitoneal, gastrointestinal, pericardic si hemoragie pleurala. Recunoasterea riscurilor si modificarea dozei de heparina reduc aceste complicatii.
Una dintre preocuparile majore la pacientii dializati pe termen lung este mortalitatea legata de bolile cardiosculare. Acestea sunt probabil datorate preexistentei si continuarii existentei factorilor de risc obisnuiti la pacientii uremiei, precum hipertensiune, hiperlipidemie, alterari in dinamica cardiosculara. in plus, la schimbarea agresi a fluidului poate fi necesara utilizarea adecta a agentilor antihipertensivi. O alta complicatie majora ce afecteaza morbiditatea si mortalitatea la populatia dializata este malnutritia. Din nou, aceasta nu este in relatie directa cu procedeul de dializa, cu exceptia expunerii cronice a pacientului la dializa, care poate avea ca efect o crestere a caolismului si permite pierderea aminoacizilor prin membrana. Identificarea pierderii aminoacizilor, scaderea ingestiei de proteine si calorii si hipercaolismul au dus la recomandarea unei alimentatii mai agresive a pacientilor dializati.
Potentialul pentru complicatii ar trebui sa determine medicul sa elueze raportul risc/beneficiu al hemodializei inainte de procedura. Antajele hemodializei sunt timpul relativ scurt de tratament si intreruperea minima a stilului de viata intre tratamente. Este mai eficienta decat dializa peritoneala, permitand schimbari rapide ale lorilor serice anormale. Hemodializa se poate desfasura acasa, dar pacientii necesita un tratament asistat. Hemodializa este cea mai raspandita forma de dializa utilizata.

Tipareste Trimite prin email


  Sectiuni Afectiuni ale rinichiului si tractului urinar:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai






 
Adauga documentAdauga articol scris
 
Copyright © 2008- 2014 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor