mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Boli diverticulare, vasculare si alte afectiuni ale intestinului si peritoneului
Index » Afectiuni ale aparatului digestiv » Boli diverticulare, vasculare si alte afectiuni ale intestinului si peritoneului
» Ocluzia intestinala acuta

Ocluzia intestinala acuta


Share





ETIOLOGIE SI CLASIFICARE
Ocluzia intestinala poate fi mecanica sau nonmecanica (datorata unor tulburari neuromusculare care produc ileus adinamic sau dinamic). Conntional, cauzele ocluziei mecanice a lumenului sunt impartite in (1) leziuni extrinseci intestinului, de exemplu bride aderente, hernii interne sau externe, (2) leziuni intrinseci ale peretelui intestinal, de exemplu dirticulita, carcinom, enterita regionala si (3) obstructii ale lumenului, de exemplu prin calculi biliari sau invaginatie. Din punct de dere clinic este, totusi, mai important sa se constate daca mecanismul obstructiv intereseaza intestinul subtire sau gros, deoarece cauzele, simptomele si tratamentul sunt diferite ( mai jos). Aderentele si herniile externe sunt cele mai frecnte cauze de obstructie a intestinului subtire, constituind circa 70-75% din cazurile de acest tip. Totusi, aderentele nu sunt aproape niciodata cauze de ocluzie a intestinului gros, acestea fiind reprezentate de carcinoame, dirticulita sigmoidiana si volvulus, care, in aceasta ordine, sunt cele mai frecnte cauze de obstructie a colonului si impreuna totalizeaza circa 90% din cazuri. Pseudoobstructia intestinala primara ( modulul 288) reprezinta o tulburare cronica a motilitatii, care mimeaza frecnt obstructia mecanica. in aceste cazuri ar trebui evitate interntiile chirurgicale inutile.



Ileusul adinamic este probabil cea mai comuna dintre toate cauzele de ocluzie. Aparitia acestuia este mediata prin intermediul componentei hormonale a sistemului simpatoadrenergic. Ileusul adinamic poate aparea dupa orice fel de leziuni peritoneale, iar seritatea si durata lui vor fi dependente partial de tipul leziunii peritoneale. Acidul clorhidric, continutul colonului si enzimele pancreatice sunt printre cele mai iritante substante, spre deosebire de sange si urina, care irita mai putin. Ileusul adinamic apare, in anumite grade, dupa fiecare operatie pe abdomen. Hematoamele retroperitoneale, in particular cele asociate cu fracturi rtebrale, sunt cauze frecnte de ileus adinamic. Acesta poate aa si alte cauze retroperitoneale, cum ar fi calculii ureterali sau pielonefritele sere. Afectiunile toracice, inclusiv pneumoniile bazale, fracturile costale si infarctul miocardic produc frecnt ileus adinamic, la fel ca si dezechilibrele electrolitice, in special depletia de potasiu. In sfarsit, ischemia intestinala, fie ca rezultat al unei ocluzii vasculare, fie datorata chiar distensiei intestinale, poate perpetua un ileus adinamic.
Ileusul spastic sau dinamic este foarte rar intalnit si apare ca urmare a contractiei extreme si prelungite a intestinului. A fost observat in intoxicatii cu metale grele, uremie, porfirie si ulceratii intestinale extensi.

FIZIOPATOLOGIE Distensia intestinala este cauzata de acumularea de gaze si lichide proximal de si la nilul segmentului obstruat. Intre 70-80% din gazul intestinal este reprezentat de aerul inghitit si, datorita continutului ridicat in azot al acestuia, care este slab absorbit din lumenul intestinal, indepartarea aerului prin aspiratie gastrica continua este foarte utila ca adjuvant in tratamentul distensiei intestinale. Acumularea lichidelor proximal de obstructia mecanica nu se datoreaza numai lichidelor inghitite, salii, sucului gastric si secretiilor pancreatice si biliare, ci si interferarii cu transportul normal al apei si sodiului. in primele 12-24 de ore de la ocluzie apare o scadere importanta a fluxului de sodiu si consecutiv de apa din lumen in sange, in segmentul proximal destins al intestinului. Dupa 24 de ore apare o circulatie inrsa a sodiului si a apei inspre lumen, care contribuie in continuare la distensie si la pierderile hidroelectrolitice. Presiunea din lumen creste de la 2-4 cmH2O, cat este normal, la 8-l0 cmH2O. in timpul miscarilor peristaltice, in caz de obstructie simpla sau de "ansa inchisa\", presiunea poate ajunge la 30-60 cmH2O. Ocluzia cu ansa inchisa a intestinului subtire apare atunci cand lumenul intestinal este obliterat in doua locuri, printr-un singur mecanism, cum ar fi un inel herniar sau bride aderente, care determina inchiderea la ambele capete a ansei; aceste cazuri sunt asociate, de regula, si cu intreruperea aportului sanguin. Strangularea ansei se intalneste, deci, frecnt, fiind asociata cu distensie marcata proximal de ansa intestinala interesata. O forma de ocluzie cu ansa intestinala inchisa apare in cazul in care exista o ocluzie completa a colonului, in prezenta unei valvule ileocecale competente (85% din cazuri). Cu toate ca aprovizionarea cu sange a colonului nu este afectata prin mecanismul ocluziv, distensia cecului este extrema datorita diametrului sau mai mare (legea Laplace), iar deteriorarea aportului de sange la nil intramural este considerabila, ceea ce are ca urmare gangrena peretelui cecal - de regula anterior. Cand distensia este extrema, poate aparea necroza intestinului subtire, prin acelasi mecanism de interferare a circulatiei sanguine intramurale, dar acest fenomen nu este frecnt in ocluziile intestinului subtire. in momentul in care circulatia sanguina este deteriorata, apare invazia bacteriana si se dezvolta peritonita. Efectele sistemice ale distensiei marcate includ ascensiunea diafragmului cu limitarea ntilatiei si atelectazie
consecutiva. intoarcerea noasa prin na cava inferioara poate fi, de asemenea, afectata.


Pierderile hidroelectrolitice pot fi foarte importante si pot determina, in cazul in care nu sunt corectate in timp util, hemoconcentratie, hipovolemie, insuficienta renala, soc si exitus. Varsaturile, acumularea lichidelor in lumen, prin mecanismul descris anterior, ca si stocarea fluidelor in peretele intestinal edematiat si in cavitatea peritoneala, ca rezultat al alterarii intoarcerii noase de la nil intestinal, contribuie toate la pierderile masi de fluide si de electroliti, in special de potasiu. in momentul in care apare un obstacol semnificativ in intoarcerea noasa, intestinul devine intens congestionat si sangele se prelinge in lumenul intestinal. Pierderile sanguine pot atinge niluri semnificati in cazul in care sunt interesate segmente intestinale de dimensiuni mari.
SIMPTOMATOLOGIE Ocluziile mecanice ale intestinului subtire sunt caracterizate prin dureri abdominale cu caracter colicativ, localizate in epigastru si periombilical, care tind sa fie cu atat mai intense, cu cat ocluzia este mai sus situata. Durerea apare in paroxisme, starea generala a pacientului fiind relativ buna in intervalul dintre paroxisme. Pacientii relateaza frecnt borborisme audibile, aparute simultan cu durerile paroxistice. Durerea poate diminua in intensitate odata ce distensia progreseaza, probabil datorita faptului ca motilitatea este alterata la nilul intestinului edematiat. Cand apare strangularea, durerea este de regula mai mult localizata si poate fi permanenta si sera, fara a aa o componenta colicativa, fapt care, de multe ori, determina intarzierea silirii diagnosticului. Varsaturile apar aproape intotdeauna; ele apar mai devreme si sunt mai importante cantitativ, cu cat ocluzia este mai inalta. Varsaturile contin initial bila si mucus si nu se modifica in cazul in care ocluzia este localizata in portiunea superioara a intestinului subtire, in cazul ocluziei ileale joase, varsaturile devin fecaloide, de culoare portocaliu-bruna, cu miros fetid, rezultatul dezvoltarii in exces a bacteriilor proximal de ocluzie. Singultusul (sughitul) este frecnt. Constipatia si imposibilitatea de trecere a gazelor prin rect apare intotdeauna cand obstructia este completa, desi cateodata exista posibilitatea de trecere a materiilor fecale si a gazelor, spontan sau dupa o clisma, la scurt timp dupa instalarea unei ocluzii complete. Diareea este observata ocazional in ocluziile partiale. Prezenta de sange in scaun este rara, dar apare in caz de invaginatie. in afara de unele diferente minore, nesemnificati in ceea ce priste caracterele durerii, notate mai sus, simptomatologia ocluziilor strangulate nu difera de cea a ocluziilor nestrangulate.
Ocluzia mecanica a colonului produce dureri colicati, similare cu cele din ocluziile intestinului subtire, dar de mult mai mica intensitate. Ocazional, durerile pot fi chiar absente in cazul pacientilor varstnici mai stoici. Varsaturile apar tarziu, daca apar, in special cand valvula ileocecala este competenta. Paradoxal, varsaturile fecaloide sunt foarte rare. O anamneza cu o alterare recenta a tranzitului intestinal, cu prezenta de sange in scaun, este foarte frecnta, deoarece carcinomul si dirticulita sunt cele mai frecnte cauze de ocluzie a colonului. Constipatia devine progresiva, fiind urmata de oprirea tranzitului intestinal, cu incapacitatea de trecere a gazelor. Simptomatologia acuta poate aparea in decursul unei saptamani. Volvulusul cecal seamana foarte mult, din punct de dere clinic, cu ocluzia intestinului subtire, in timp ce pacientii cu volvulus de sigmoid au un lou mai tipic de ocluzie a colonului, in care predomina distensia marcata si cu durere mai putin semnificativa.In ileusul adinamic, durerile colicati sunt absente, fiind evident doar disconfortul produs de distensia abdomenului. Varsaturile pot fi frecnte, dar sunt rareori in cantitate mare. Sunt constituite de regula din continut gastric si bila si nu sunt aproape niciodata fecaloide. Oprirea completa a tranzitului intestinal poate sau nu sa apara. Singultusul (sughitul) este foarte frecnt.
SEMNE FIZICE Distensia abdominala este semnul de baza al tuturor ocluziilor intestinale. Este mai putin marcata in cazul ocluziilor inalte ale intestinului subtire si este foarte importanta in cazul ocluziilor colonului. Timpuriu, in special in cazul ocluziilor intestinului subtire cu anse inchise, strangulate, distensia poate fi slab perceptibila sau chiar absenta. Sensibilitatea si rigiditatea musculara sunt, de regula, minime; temperatura depaseste rareori 37,8C in ocluziile nestrangulate ale intestinului subtire si gros. Contrar conceptiei populare, acest lucru este valabil si in cazul ocluziilor strangulate, pana foarte tarziu, ceea ce conduce la intarzieri nedorite in aplicarea tratamentului. Semnele si simptomele socului apar, de asemenea, foarte tarziu in ocluziile strangulate. Aparitia socului, sensibilitatea, rigiditatea musculara si febra semnifica, de regula, contaminarea peritoneului cu continut intestinal infectat. Orificiile herniare trebuie intotdeauna examinate cu atentie pentru a detecta prezenta unei mase tumorale. Prezenta unei formatiuni abdominale palpabile semnifica, de regula, o ocluzie a intestinului subtire cu ansa inchisa, strangulata; aceasta este palpabila, datorita faptului ca este in tensiune, prin acumularea de lichide. Auscultatia poate evidentia borborisme puternice, de tonalitate inalta, care coincid cu durerile abdominale colicati, dar acest lucru este deseori absent in stadiile tardi ale ocluziilor strangulate si nestrangulate. Un abdomen silentios nu exclude posibilitatea unei ocluzii si nici nu sileste neaparat diagnosticul de ileus adinamic.


INVESTIGATII DE LABORATOR SI RADIOLOGICE Leucocitoza, cu devierea spre stanga a formulei leucocitare, este prezenta de obicei in caz de strangulare, dar o formula leucocitara normala nu exclude strangularea. Cresterea nilului seric al amilazei este intalnita ocazional, in toate formele de ocluzie intestinala, in special in cele strangulate.
Examenul radiologie este foarte valoros, dar in anumite cazuri poate, de asemenea, deruta. In ocluziile nestrangulate complete ale intestinului subtire, examenul radiologie este edificator. Distensia anselor intestinale pline cu lichid si cu gaze, de obicei cu niluri hidroaerice, dand aspectul de trepte, de tuburi de orga sau de cascada, si absenta sau diminuarea continutului gazos al colonului sunt patognomonice (ura 289-l). Aceste constatari sunt absente, totusi, in ceva mai mult de jumatate din cazurile de ocluzii intestinale strangulate, in special in fazele timpurii. O imagine incetosata, datorata fluidului peritoneal si cateodata o imagine "in bob de cafea\" se observa in ocluziile strangulate. Ocazional, radiografile pot fi normale, dar atunci cand simptomele indica o ocluzie a intestinului subtire, o radiografie normala sugereaza strangularea. Diferentierea radiologica intre o ocluzie mecanica partiala de intestin subtire si un ileus adinamic poate fi imposibila, deoarece gazul este prezent atat in intestinul subtire, cat si in cel gros; totusi, distensia colonului este de obicei mai accentuata in cazul ileusului adinamic. O substanta radioopaca administrata oral poate fi utila pentru diferentiere.
Ocluzia colonului cu valvula ileocecala competenta se recunoaste usor, deoarece distensia gazoasa este limitata in principal la colon. Clismele baritate, sigmoidoscopia sau colonoscopia, in functie de nilul de ocluzie suspectat, sunt, de obicei, recomandate pentru a determina natura leziunii, exceptie facand cazurile in care se banuieste o perforatie asociata, cazuri rare de altfel. Sigmoidoscopia poate aa caracter terapeutic in volvulusul de sigmoid. In cazul in care valvula ileocecala este incompetenta, radiografiile sunt asemanatoare celor din ocluziile partiale ale intestinului subtire sau din ileusul adinamic, clismele baritate sau colonoscopia fiind necesare pentru silirea diagnosticului corect. Bariul administrat oral este inofensiv atunci cand ocluzia este situata la nilul intestinului subtire, deoarece sulfatul de bariu nu se condenseaza in cazul acestei localizari. Bariul nu trebuie administrat in nici un caz oral pacientilor cu posibile ocluzii la nilul colonului, pana in momentul in care aceasta posibilitate nu este exclusa cu ajutorul clismei baritate.


TRATAMENT

Ocluziile intestinului subtire Rata generala de mortalitate prin ocluziile intestinului subtire este de circa 10%, chiar si in cazul celor mai favorabile conditii. in timp ce mortalitatea in cazul ocluziilor nestrangulate este de circa 5-8%, in ocluziile strangulate se situeaza intre 20 si 75%. Peste jumatate din cazurile de exitus prin ocluzii intestinale apar in cazul celor strangulate; totusi, acestea din urma constituie doar intre un sfert si o treime din cazuri. Studii amanuntite indica faptul ca datele clinice, de laborator si radiologice nu sunt demne de incredere in ceea ce priste diferentierea intre o ocluzie intestinala strangulata si una nestrangulata, in cazul in care ocluzia intestinala este completa. Ocluzia completa este sugerata de oprirea completa a tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale la nilul rectului si de constatarea la examenul radiografie a absentei gazului in intestinul distal. Deoarece ocluzia strangulata a intestinului subtire este intotdeauna completa, interntia chirurgicala este obligatorie la astfel de pacienti, dar dupa o prealabila pregatire. Preoperator trebuie sa fie resilit echilibrul hidroelectrolitic si trebuie instituita decomprimarea prin aspiratie nazogastrica. inlocuirea potasiului este foarte importanta, deoarece aportul este nul si pierderile prin varsaturi sunt importante. Pentru pregatirea preoperatorie pot fi necesare circa 6-8 ore. in timpul acestei perioade se administreaza antibiotice cu spectru larg, daca exista suspiciunea unei strangulari, dar operatia nu trebuie amanata decat in cazul in care exista semne clinice si radiologice neechivoce care sa indice rezolutia ocluziei in timpul perioadei preoperatorii. Tentatile de introducere a unui tub lung in intestinul subtire esueaza de regula, punand inutil bolnavul in situatii neplacute si ineficiente, intarziind refacerea adecvata a echilibrului hidroelectrolitic si aspiratia digestiva. Exista probabil foarte putine indicatii, daca exista, pentru utilizarea unui tub intestinal lung. Amanarea interntiei chirurgicale, datorita ameliorarii starii generale a pacientului prin reechilibrare volemica si electrolitica si aspiratie gastrica, conduce la intarzierea inutila si chiar periculoasa a unui tratament eficient. Tratamentul nechirurgical este eficient doar in prezenta unei ocluzii incomplete si este utilizat la pacienti cu (1) episoade repetate de ocluzie partiala, (2) ocluzie partiala postoperatorie recenta si (3) ocluzie partiala ce urmeaza unui episod recent de peritonita difuza.
Ocluzia colonului Rata mortalitatii prin ocluziile colonului este de circa 20%. Ca si in cazul ocluziilor intestinului subtire, tratamentul nechirurgical este contraindicat, cu exceptia cazurilor de ocluzie partiala. Ocazional, dar nu intotdeauna, atunci cand ocluzia este incompleta, tratamentul nechirurgical poate realiza o decompresiune suficienta, astfel incat un tratament chirurgical definitiv poate fi amanat la o data ulterioara. Acest lucru poate fi obtinut, de regula, prin suspendarea oricarui aport oral si entual prin instituirea unei aspiratii nazogastrice; manevrele de decomprimare ale unei ocluzii complete a colonului prin intubare sunt aproape invariabil sortite esecului. Un tub intestinal lung nu va decomprima o ocluzie colonica cu o valvula ileocecala competenta. Cand obstructia este completa, sunt indicate interntiile chirurgicale precoce, in special in cazul in care valvula ileocecala este competenta; gangrena cecala este probabila cand diametrul cecului depaseste 10 cm pe radiografia abdominala simpla. In ocluzia colonului stang - sediul cel mai frecnt - tratamentul de electie este reprezentat de decomprimarea preliminara peoperatorie prin cecostomie sau colostomie transrsa, urmata de rezectia definitiva a leziunii primare. Recent, rezectia primara a leziunii in ocluziile colonului stang, cu spalarea "pe masa\" a colonului, a fost considerata ca fiind sigura. in cazul unei leziuni a colonului drept sau transrs, rezectia primara cu anastomoza poate fi realizata in siguranta, deoarece nu apare distensia ileonului cu discrepanta consecutiva de marime si nici nesiguranta in ceea ce priste anastomoza.
Ileusul adinamic Acest tip de ileus raspunde, de regula, la metode nechirurgicale de decompresiune continua si la un tratament adecvat al afectiunii primare. Prognosticul este de obicei favorabil. Decomprimarea cu succes a unui ileus colonie ser a fost realizata cu ajutorul colonoscopiei, dar aceasta metoda ar trebui evitata in caz de sensibilitate in fosa iliaca dreapta, care sugereaza o posibila gangrena cecala. Rareori, distensia adinamica a colonului poate deni atat de importanta, incat este necesara o cecostomie, deoarece exista riscul de aparitie a gangrenei cecale. Ileusul spastic raspunde, de regula, la tratamentul afectiunii primare.



Tipareste Trimite prin email















Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Afectiuni ale aparatului digestiv:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai