mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Evaluarea sl ingrijirea politraumatizatului
Index » Tumori ale tesuturilor moi » Evaluarea sl ingrijirea politraumatizatului
» Ingrijirea (supravegherea) primara

Ingrijirea (supravegherea) primara


Share





Consta practic intr-o evaluare rapida a sistemelor de maxima prioritate; atitudinea terapeutic expusa mai jos se bazeaza pe Protocolul elaborat pentru Departamentele de Urgenta ale Spitalelor de Traume de catre Colegiul Chrurgilor Americani, pe baza Suportului Vital Avansat in Traume. Protocolul are aceleasi principii ca cel din prespital; in plus se adauga elemente oferite de posibilitatile tehnice si de calificare a personalului, evident mai mari.
a) Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene concomitent cu controlul coloanei cervicale. Se evalueaza permeabilitatea cailor aeriene: elementele clinice importante in aceasta evaluare sunt: anxietate, stridor, (in)abilitatea de fonatie, "setea de aer\", deviatia traheii (element uneori dificil de diagnosticat), miscarea toracelui, sunetele respiratorii, folosirea muschilor accesori pentru respiratie, retractii ale sternului si supraclaviculare, cianoza (semn tardiv, care apare la cel putin 5 g de hemoglobina redusa). Cauzele lipsei de permeabilitate sunt multiple impunand actiuni terapeutice nuantate in functie de acestea:


- ridicarea barbiei si impiedicarea retractiei posterioare a limbii la pacientii inconstienti; entual intubatie orofaringiana cu pipa Guedi;
- extragerea corpilor straini (cheaguri, dinti, fragmente osoase s.a.);
- suctiune pentru sange, secretii, varsatura;
- este mai dificil de evacuat si controlat obstructia de cai aeriene cauzata de traume cervicale (deplasarea unor structuri anatomice, edem, hema-toame compresi, strivirea laringelui, sectionarea traheii); de multe ori singura solutie in astfel de situatii este cricotiroidotomia sau traheostomia;
- intubatie orotraheala, nazotraheala sau chirurgicala (traheostomia, cricotiroidotomia, ntilatia transtraheala percutana); indicatiile pentru intubatie (24) pot fi:


Indicatii absolute:

1. Obstructie acuta a cailor aeriene (corpi straini, secretii etc).
2. Apnee (leziune craniana, hipoperfuzie cerebrala, leziune a coloanei cervicale deasupra C4, leziune toracica).
3. Hipoxie.


4. Plagi penetrante ale gatului cu hematoame expansi.

Indicatii relati ferme:
1. Trauma craniocerebrala cu GCS < 11 (IOT este argumentata de posibila instalare a apneii, obstructiei pasi a cailor aeriene, sau pericolului de aspiratie);
2. Soc (prin eliminarea.hipoxiei si hipontilatiei creste aportul de oxigen care va ajunge la tesuturi);
3. Insuficienta respiratorie de cauza toracica (volet mare, plaga penetranta importanta cu trau-matopnee, ruptura de diafragm).
4. Hemoragie retroperitoneala masiva (duce la formarea de hematoame masi care deplaseaza viscerele intraperitoneale ducand la limitarea miscarilor diafragmului si la insuficienta respiratorie).
5. Pacienti agitati (drogati, sub efectul alcoolului, psihopati etc.) cu leziuni concomitente amenintatoare de viata. Pentru a putea fi tratati acestor pacienti trebuie sa li se administreze miorelaxante (in mod obligatoriu asociate cu intubatie orotraheala si ntilatie mecanica).
Indicatii relati:


1. Traume maxilofaciale.

2. Contuzie pulmonara.


3. Altele.

Dupa luarea deciziei de intubatie trebuie sa se aleaga modul de intubatie (oro-traheal, nazo-tra-heal sau chirurgical); aceasta se face in functie de o serie de factori precum: starea coloanei cervicale, constienta pacientului, prezenta unor traume masi maxilo-faciale sau cervicale anterioare si viteza cu care trebuie efectuata intubarea.
Cea mai utilizata cale de intubatie este cea orotraheala; aceasta este obligatoriu insotita de silizarea capului, pentru a evita leziuni mielice iatro-gene la pacientii cu fracturi de coloane cervicala.
Intubatia nazo-traheala este rapida si nu impune manipularea capului si a gatului. Singurele ei contraindicatii sunt constituite de: apnee (cel care intu-beaza nu mai are cum sa se orienteze dupa sunetele respiratorii ce constituie ghidul unei astfel de intubatii) si fracturile cranio-faciale si de baza sere (exista riscul ca si lama cribriforma a etmoi-dului sa fie fracturata, iar sonda de intubatie sa patrunda direct in neurocraniu).


Intubatia chirurgicala se poate efectua:

. transtraheal percutan (are avantajul vitezei de instalare dar necesita un echipament destul de costisitor);
. prin cricotiroidotomie (este usor de efectuat, reprezentand modalitatea chirurgicala de slectie la pacienti adulti);
. traheostomia (se utilizeaza la copin mici, la care spatiul cricotiroidian este prea mic, si la adulti cu plagi complete de trahee sau care necesita o cale aeriana mai larga.
La orice politraumatism (chiar pacienti cu traume evidente situate in regiuni indeparate de cea cervicala) trebuie suspicionata si o leziune de coloane cervicala. La pacientii constienti si care nu se afla sub influenta drogurilor sau alcoolului se poate suspiciona o fractura de coloana cervicala prin examenul clinic (durere spontana si la palpare etc). Si la acesti pacienti si la cei cu constienta alterata este necesar un examen radiologie.
Integritatea celor sapte rtebre cervicale se rifica initial printr-o radiografie cervicala laterala. Aceasta nu exclude o leziune daca nu sunt vizionate toate cele sapte rtebre cervicale; de aceea se va imobiliza coloana cervicala pana cand se pot efectua radiografii din alte incidente (dere antero-posterioara, odontoida) si obtinem consulturile de neurochirurgie si ortopedie.
Respiratie si ntilatie. Evaluarea daca ntilatia este adecvata se face prin:
. expunerea toracelui;


. observarea ratei si profunzimii respiratiilor;

. inspectarea si palparea toracelui (se pot decela: traumatopnee, plagi penetrante, abraziuni, contuzii, volete costale, distensia nelor jugulare, devierea traheii, fracturi costale, emfizem subcutanat);
. auscultatie (murmur cular diminuat sau abolit, sugerand un revarsat pleural).
Cele mai sere afectiuni toracice post-trauma-tice, care pot intra in ecuatia lezionala a unui poli-traumatizat sunt cunoscute sub denumirea de "duzina ucigatoare\" (29). Dintre acestea in timpul ingrijirii (evaluarii) primare trebuie diagnosticate si rezolvate imediat cele sase afectiuni "letale\":


Tratarea leziunilor amenintatoare de viata poate necesita ca prime masuri:
- oxigenoterapie;
- rezolvarea pneumotoraxului sufocant (initial prin instalarea unui angiocateter nr. 14 in spatiul II intercostal anterior, apoi pleurostomie efectuata in spatiul II-III intercostal pe linia medioclaviculara) sau a unui hemotorax (pleurostomie instalata in
spatiul V-VI pe linia axilara medie sau posterioara); in 80-90% din cazuri nu este nevoie de o interntie mai mare dupa pleurostomie. Daca la pleurostomie se evacueaza din primul moment > 1 000 ml sange, sau pierderea ulterioara este de > 200 ml/ ora timp de peste trei ore, se iau Tn consideratie: toraco-scopia (daca pacientul a fost silizat) sau toraco-tomia. Toracotomia se ia de asemenea in consideratie cand prin tubul de pleurostomie se pierde mult aer;
- "sigilarea\" (pansament etans) unui pneumotorax deschis, apoi pleurostomie.
Circulatie. Evaluarea acesteia face obligatorie coroborarea urmatoarelor date clinice:


- puls (calitate, rata, regularitate);

- presiune arteriala;


- culoarea tegumentelor;

- reumplere capilara;
- identificarea hemoragiilor exsanghinante. Aprecierea insilitatii hemodinamice (PA < 10
mmHg, PVC < 10 cm apa, tahicardie > 120) se va face dupa ce se perluzeaza 1 000-l 500 de solutie cristaloida.In evaluarea socului hipovolemic al politrauma-tizatului trebuie avute in dere principalele cauze de hipotensiune-soc, atat ca topografie a sangerarii cat si ca leziuni asociate sau diagnostic diferential:


1. hipovolemia - surse de sangerare:

- toracica (in torace se pot pierde pana la 3 I sange);


- peritoneala;

- fracturi ale extremitatilor (in fracturile de femur se pot acumula 1-l,5 I sange);


- retroperitoneu;

- externa.


2. socul mediastinal;

3. ischemia miocardica acuta (embolie gazoasa coronariana la pacienti cu plagi toracice penetrante intubati si ntilati cu presiune pozitiva);


4. hipotermia;

5. cvadriplegia, leziunile cerebrale terminale. Terapia hipovolemiei in Departamentul de Urgenta include:
- pornirea a doua linii intranoase pe catetere groase (14 sau 16).
- recoltare de sange pentru analize si grup sangvin;


- perfuzii, transfuzii in functie de necesitati;

- monitorizare ECG;
- controlul sangerarii prin presiune directa sau atele pneumatice;
- transport rapid in sala de operatie.
Pierderea a mai mult de 40% din volumul circulant sau o pierdere sangvina cu un debit > 150 ml/ min poate fi considerata hemoragie exsanghinanta si se trateaza dupa protocolul urmator (7):
In algoritmul de mai sus este mentionata toraco-tomia in departamentul de urgenta. in ultimii ani, exista tendinta ca, in ideea de a se castiga timp (fiecare minut fiind extrem de pretios pentru viata bolnavului), sa se efectueze manevre chirurgicale din ce in ce mai invazi in departamentul de urgenta. Dupa toracotomie, se vorbeste in comunicari recente chiar de laparotomie. Evident, efectuarea acestor interntii presupune respectarea tuturor masurilor de asepsie si antisepsie ca si existenta unui personal calificat. Aceste interntii spre deosebire, de exemplu de pleurostomie (ce poate fi efectuata si de medici de urgenta) nu pot fi efectuate decat de chirurg. Toracotomia efectuata fn camera de garda (Departamentul de Urgenta) poate fi considerata o interntie "disperata\"; se poate efectua la pacienti cu plagi toracice penetrante, aflati in soc profund (pacienti agonici). Cea mai mare eficienta o are in plagile cardiace, mai ales acelea care sunt asociate cu tamponada (24). Principalele obiecti ale acestei interntii sunt:


1. evacuarea tamponadei cardiace;

2. controlul unei hemoragii intratoracice masi sau a emboliei gazoase;


3. acces la masaj cardiac intern.

De asemenea prin clamparea temporara a aortei descendente se realizeaza o redistribuire a putinului sange circulant spre miocard si creier.
Status neurologic. intr-o prima faza este necesara o scurta evaluare neurologica pentru a sili nilul de constienta, marimea si reactia pupilara etc. in urma acestor evaluari se obtine un scor Glasgow. Daca acesta este anormal trebuie excluse pentru inceput alte \'cauze ce pot modifica statusul neurologic (hipoglicemia - rara in traume si consumul de droguri). Principala urgenta neurologica majora, alaturi de fractura de coloana cervicala ce trebuie depistata rapid este iminenta de herniere a substantei cerebrale. in aceasta situatie sunt necesare urmatoarele masuri (29):
- imobilizarea pacientului (orice miscare suplimentara poate accentua hernierea);


- hiperntilatie;

- administrarea de Manitol;


- tomografie computerizata (daca este disponibila);

- entual, trepanatie in departamentul de urgenta (situatie, in practica, destul de rara).



Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2021 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Tumori ale tesuturilor moi:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai