Implica din nou reevaluarea (supraghere tertiara) urmata de tratamentul de specialitate al leziunilor. Avand in dere posibilitatea ca in ciuda unor examinari primare si secundare riguroase, unele leziuni pot sa ramana nediagnosticate (in functie de tipul leziunii, de experienta echipei etc.) o a treia evaluare este absolut necesara. Principala cauza de nerecunoastere a unor leziuni traumatice este considerata si de studii recente (20), lipsa de experienta a medicilor.
Practic ingrijirea intraspitaliceasca a unui politraumatizat debuteaza cu o scurta supraghere a functiilor vitale (asa-zisul diagnostic functional), este urmata de masuri resuscitati si de silizare si abia ulterior se poate examina sistematic (diagnostic anatomic lezional) si poate aa loc tratamentul de specialitate al leziunilor.
Asupra prognosticului pacientilor politraumatizati exista la ora actuala un consens ca acesta este dependent de:
1) prima ingrijire acordata (la locul accidentului si in drumul spre spital), durata transportului pana la ingrijirea definitiva;
2) factori ce tin de organismul gazda (varsta, tare);
3) seritatea leziunii;
4) calitatea ingrijirii definiti.
Importanta asistentei medicale componente la locul accidentului si a unui transport cat mai rapid la cel mai apropiat spital competent in traumatisme poate fi dedusa din studiul deceselor prin politrau-matism comunicat la Conferinta Consensuala din 1994 a Colegiului American de Chirurgi Toracici si a Societatii de ingrijire a Bolnavului Critic:
Din elul anterior se poate deduce ca un prim ajutor competent si un transport rapid spre centrul de ingrijire definitiva (efectuat ideal in asa-numita "ora de aur\') ar putea impiedica decesele din a doua categorie. in plus este demonstrata recent (31) posibilitatea ca elementele mentionate sa influenteze si a treia categorie de decese prin faptul ca socul si seritatea leziunilor tisulare (mai ales cele toracice si intraabdominale) cresc riscul de dis-functie pluriviscerala (MODS). Alti doi factori demonstrati a creste riscul aparitei MODS sunt varsta (> 45 ani) si prezenta factorilor comorbizi (34).
Modalitati terapeutice de prenire a MODS
. recunoasterea prompta a leziunilor;
. rezolvarea chirurgicala completa, inclusiv a fracturilor, in primele 24 ore, o chirurgie cat mai atraumatica;
. tratarea corecta a tuturor plagilor, cu excizia tesuturilor devitalizate, in primele 24 ore, cu scopul evitarii supuratiei de plaga si a imunosupresiei sistemice;
. reechilibrare (controlul hemoragiei, restaurarea volumului intra- si extravascular cu sange si solutii de electroliti);
. antibioterapie profilactica, mai ales in leziuni cu potential infectant mare;
. evaluarea riscurilor (afectiuni preexistente, mai ales pulmonare si cardiovasculare);
. promptitudinea si calitatea tratamentului chirurgical sunt de maxima importanta!;
. suport ntilator;
. maximizarea transportului de oxigen (volum intravascular, index cardiac, contractilitate miocardica); pacientii septici vor folosi orice oxigen suplimentar care poate ajunge la tesuturi;
. mobilizarea pacientului (pozitionare "cu plamanii in sus\" si mobilizare cat mai precoce - care presupune o prealabila abordare agresiva a focarelor de fractura);
. instituirea cat mai rapid a nutritiei enterale pentru a preni translocatia endotoxinica si bacte-riana;
. se studiaza de cativa ani si o serie de terapii ce intervin in stadiul raspunsului inflamator sistemic (SIRS), cum ar fi:
- indometacin - pentru scaderea nilului de PG E2 si ibuprofen, care ar scadea, dupa Sugerman, complicatiile pulmonare de tip detresa respiratorie (ARDS) la modelul porcin;
- chelatori (scangeri) de radicali liberi de oxigen;
- "alimentatie imunomodulatoare\" (continut obligatoriu de glutamina, arginina, ornitina si acizi grasi omega-3 polinesaturati), care ar creste numarul de limfocite mai ales pe seama limfocitelor Th;
- substantele imunomodulatoare (Glucan) scad infectiile si mortalitatea;
- administrarea de interleukina-2 (studii experimentale pe sobolani arsi au aratat ca aceasta amelioreaza supravietuirea);
- detoxifierea sangelui de modulatori ai infla-matiei (indeosebi lnterleukina-6, FNT, endotoxine) care se gasesc in exces, prin plasmafereza; acest procedeu utilizat in multe clinici din lume da rezultate deosebite la pacientii critici post-trauma inclusiv la cei cu sepsis ser;
- administrarea intranoasa de superoxid -dismutaza umana recombinanta scade eliberarea de mediatori inflamatori.
