mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Partea generala
Index » Tumori ale capului si gatului » Partea generala
» Principiile generale ale tratamentului chirurgical

Principiile generale ale tratamentului chirurgical


Share





in general majoritatea pacientilor cu tumori maligne ale capului si gatului prezinta un teren biologic precar. Infarctul miocardic surnit cu trei luni in urma este o contraindicatie operatorie absoluta. Prezenta a doua tumori primare simultane care nu pot fi rezecate printr-o singura operatie, poate fi o contraindicatie relativa.
Tratamentul chirurgical este modalitatea terapeutica de electie atunci cand rata de vindecare este cel putin atat de mare ca aceea obtinuta prin radioterapie si daca tulburarile estetice si functionale sunt accepile pentru pacient, sau acesta prezinta complicatii dupa o iradiere prealabila. Anumite localizari neoplazice se preteaza tratamentului chirurgical, ca de exemplu tumori mici ale buzelor, ale trigonului retromolar, ale varfului limbii, gingiilor si epiglotei.
Tratamentul chirurgical se adreseaza in acelasi timp tumorii primare cat si ganglionilor.

Tratamentul tumorilor maligne ale gatului


Marea majoritate a maselor cervicale la adulti sunt datorate neoplasmelor. Circa 80% dintre aceste tumori sunt metastatice, pronind din alte parti, in timp ce restul de 20% apar din tumorile primare cervicale. Neoplasmele cervicale primare provin sau din glandele salivare majore (40%) sau sunt limfoame primare a/e ganglionilor limfatici cervicali (60%). Mai demult s-a considerat ca epitelioamele primare cu celule scuamoase care apar la nilul gatului provin din chisturile arcurilor branhiale. Acest diagnostic a fost adeseori pus, pentru ca ulterior sa se constate ca leziunea a fost de fapt o metastaza din cavitatea orala sau nazofaringe sau aria laringiana. Desi, totusi, au fost do in favoarea malignizarii sau posibilitatii de malignizare a chisturilor branhiogenice, proportia cazurilor dodite in mod cert este destul de redusa.
Prima suspiciune care apare in cazul unei tumori nontiroidiene la adulti este aceea de tumora maligna. Clinicianul trebuie sa suspecteze originea ei metastatica, si anume dintr-o tumora primitiva cu sediul deasupra claviculei, deoarece 85% din toate metastazele cervicale provin din regiunea supraclaviculara.
Sediul adenopatiei poate indica originea tumorii primiti. De exemplu: tumorile cervicale care apar dedesubtul si in spatele urechii si de-a lungul lantului ganglionar cervical, provin cel mai adeseori din nazofaringe sau din peretii laterali ai faringelui. Adenopatiile ganglionare situate la nilul unghiului mandibulei sau in aria glandei submaxilare sunt mai frecnt intalnite in tumorile primare ale ariei amigdaliene, mucoasei bucale, seului bucal si a gingiilor (de unde si denumirea de ganglion amig-dalian). Adenopatiile submentoniere sunt mai frecnt expresia unei metastaze pornite de la varful limbii, buza inferioara sau santul gingivobucal. Prezenta adenopatiilor in treimea medie a gatului trebuie sa trezeasca suspiciunea unui neoplasm nazo-faringian, a sinusului piriform, laringelui sau tiroidei. Adenopatia supraclaviculara poate sa fie expresia unei metastaze pornite din organele situate sub clavicula (varful plamanilor in sindromul Pancoast-Tobias, mediastin, san). Adenopatia supra-clavicu-lara stanga poate sa reprezinte o metastaza abdominala (ganglionul Virchow-Troisier) - stomac, pancreas, arborele biliar, colon etc. Deoarece ganglionii limfatici raspund slab la iradiere, tratamentul de electie este cel chirurgical.In 80% dintre pacientii urmariti timp de 5 ani vor manifesta tumora primara. Unii pacienti vor deceda in aceasta perioada fara a putea demonstra sursa leziunii metastatice la necropsie. Circa 20% dintre pacienti supravietuiesc 5 ani cu o aparenta vindecare a leziunii metastatice, cu toate ca le-
ziunea primara nu a fost descoperita sau tratata. La pacientii care au fost supusi iradierii asociata sau nu cu tratamentul chirurgical, exista posibilitatea ca tumora primara sa fi fost inclusa in aria de iradiere. La bolnavii care au avut numai un tratament chirurgical (evidarea ganglionara), soarta leziunii primare ramane un mister. Dintre acesti pacienti un numar redus ar putea reprezenta un carcinom branhiogenetic, sau este posibil ca leziunea primara sa regreseze spontan.
Cu exceptia tumorilor buzelor, a sinusurilor fetei sau a celor limitate la ul glotic laringian, toate tumorile cailor aerodigesti superioare au un potential metastatic ganglionar, ceea ce justifica notiunea tratamentului loco-regional de principiu. Tratamentul tumorii primare este in functie de localizare si va fi discutat in partea speciala a fiecarui modul in parte.
Progresele in tratamentul leziunilor cervicale au marcat o evolutie dramatica in ultimii ani. Conceptul de iradiere cervicala electiva (de principiu) a modificat optiunile chirurgicale in evidarea ganglionara.
Chirurgii, motivati de acest concept, au inceput sa abandoneze a) evidarea ganglionara cervicala radicala standard (Crile77 in 1906, Leroux-Robert51 in 1965), care era operatia majora cea mai obisnuita practicata pentru neoplasmele capului si gatului. Acest procedeu a fost descris initial de Crile77 in 1906 pentru a eradica metastazele din ganglionii cervicali dupa cancerele cavitatii orale, faringelui, sinusurilor paranazale, sau a altor arii ale capului si gatului. La inceputul chirurgiei capului si gatului evidarea ganglionara cervicala a fost de obicei practicata dupa ce leziunea primara a fost controlata prin radioterapie. Azi se asociaza de obicei disectia cervicala radicala cu rezectia simultana a tumorii primare. Aceasta poate sa fie precedata de o radioterapie preoperatorie. Operatiile combinate au fost numite si rezectii complexe sau operatii commando (Jaw-neck dissection" sau bucofaringec-tomia transmaxilara). in operatia combinata cu rezectia structurilor din interiorul cavitatii orale, sau aria amigdaliana, tesutul limfoganglionar pronit din disectia cervicala ramane atasat la ramul orizontal al mandibulei care poate fi adesea sectionat sau rezecat. in disectia cervicala radicala muschiul sterno-cleido-mastoidian, na jugulara interna si ramura descendenta a nervului spinal accesor, impreuna cu glanda submaxilara sunt rezecate monobloc. Leroux-Robert51 abordeaza problema ganglionara in chirurgia cancerului laringelui si hipofarin-gelui in 1965, bazat pe un studiu impresionant de 1000 de cazuri personale operate in decurs de 5 ani. Mortalitatea in disectia radicala cervicala izolata este de cea. 1%. in cazul ca disectia cervicala este combinata cu excizia tumorii primare, rata mortalitatii variaza intre 2 si 5%.
Din 1965 se reactualizeaza evidarea ganglionara si se introduce b) disectia functionala cervicala (Bocca-Pignataro17) in care structurile amintite mai sus sunt conservate, avand rezultate superpozabile cu metoda standard atunci cand este aplicata la pacientii cu gat clinic negativ. Evidarea functionala a gatului initial propusa de O. Suarez17 in 1963, apare ca un abord logic al tratamentului ariilor garv-glionare potentiale, deoarece permite, cu pretul unei interntii putin delabrante, controlul histologic direct al ganglionilor si poate evita inconnientele legate de o radioterapie sistematica care s-ar impune in absenta acesteia. Este vorba de o interntie dificila pe tehnic a carei validitate este probabil legata de minutiozitatea executiei. Anumiti autori, ca E, Bocea, C. Gavilan, Y. Guerrier37, a caror conceptii anatomice au facut obiectul tezei lui B. Guerrier37, in 1974, au precizat timpii, ordinea si limitele acestei metode. in 1960 Pietrantoni17 recomanda evidarea ganglionara bilaterala cervicala conservatoare, prin pastrarea unei ne jugulare. Procedeul este indeobste cunoscut in literatura ca procedeul Bocca-Pignataro17, care au fost primii care au fundamentat acest principiu, fiind perfectionat ulterior de S. Ariyan56 in 1980. in consecinta singura problema reala in evidarea ganglionara functionala, trebuie sa fie o evidare la fel de completa ca si evidarea radicala pe celulo-aponevrotic, de care difera in fond prin obligatia de a conserva trei structuri: sterno-cleido-mastoidianul, ramura externa a nervului XI si na jugulara interna. Problema esentiala consta, in fond, in controlul metastazelor limfatice care trebuie apreciat in raport cu aparitia sau nu a recidii ganglionare in teritoriul tratat. Autorii in statistica lor au inclus si interntiile de necesitate (N10). Bocea si Pignataro17 introduc in anul 1967 aceasta tehnica pe care o denumesc disectie cervicala conservatorie, bazata pe o reducere considerabila a sechelelor functionale, in 1984 o denumesc disectie cervicala functionala, analizand o statistica de 834 de cazuri. Autorii arata ca pana atunci majoritatea evidarilor ganglionare au fost efectuate de principiu (pana la 89% din cazuri) odata cu rezectia tumorii primare,


dar numai 11% din interntii corespundeau cu o evidare de necesitate (cu N10). Un numar important de ganglioni clasati No s-au dodit totusi invadati (22.8%, dintre care 27.5% cu ruptura capsulara). Ei au insistat asupra necesitatii evidarii de a fi in acelasi timp completa si radicala. Autorii au constatat ca recidiva ganglionara dupa evidarea functionala este extrem de redusa (sub 7%), chiar si daca se includ recidile ganglionare in raport cu o localizare secundara sau o recidiva epiteliala. Aceasta subliniaza validitatea evidarii ganglionare si confirma datele din literatura. Daca interesul asupra acestei interntii pe carcinoiogic apare bine silit, interesul functional propriu-zis al tehnicii si in special conservarea ramurii externe a celui de-al Xl-lea nerv apare mai discuila. Ei au demonstrat ca evidarea functionala este tot atat de completa ca si cea radicala.

Tipul disectiei cervicale incepe sa fie individualizat in timp ce numarul optiunilor terapeutice creste. Disectia cervicala functionala este indicata atunci cand nu se evidentiaza ganglioni limfatici pozitivi cervicali si tumora primara urmeaza sa fie tratata chirurgical. Evidarea ganglionara cervicala cu conservarea nervului spinal accesor trebuie sa fie aplicata pacientilor care necesita utilizarea muschiului trapez in ocupatiile lor. in general aceasta operatie este practicata la pacientii care nu au ganglioni limfatici palpabili, dar prezinta un risc crescut de metastaze oculte cervicale (15-20%).
Evidarea ganglionara functionala se face intotdeauna de jos in sus si din spate inainte exact ca cea radicala. Conservarea jugularei este obtinuta prin denudarea peretilor nei; sterno-cleido-mastoidianul este izolat de fascie si dedublarea profunda a aponevrozei cervicale superficiale, care ii formeaza teaca; ramura externa a spinalului este de obicei usor reperata dupa degajarea musculara. Majoritatea indicatiilor de evidare functionala sunt raportate absentei ganglionilor plapabili (No). Totusi nu exista o corelatie exacta intre examenul clinic si intre constatarile histologice, care indiferent de localizare duc la eroare fals-negativa in 22,8% cifra aproape constanta in literatura. Printre ganglionii invadati 27,5% prezinta o ruptura capsulara, de unde necesitatea de a trata sistematic ariile ganglionare in absenta expresiei clinice si relativitatea clasificarii TNM-ului cel putin pentru leziunile de tip No. Daca N10 (de regula N, < 3 cm), corelatia anatomo-clinica este relativ buna: 76,5% invadare histologica, dintre care 38,7% cu ruptura capsulara.

Dupa B. Guerriere37 evidarea functionala se aplica pentru ganglionii de tip No si N., sau N2 sub 3 cm, iar dupa Molinari37 sub 2,5 cm.
Dupa evidarea functionala nu mai apar sechelele observate in evidarea radicala, ca: durerea, caderea umarului inainte, imposibilitatea miscarilor centurii scapulare, asimetria sau insuficienta ridicarii umarului, astfel incat aceasta operatie este mult mai putin invalidanta. Sectiunea ramurii externe a spinalului este uneori, paradoxal, bine tolerata datorita existentei anastomozelor nervoase.
c) Evidarea ganglionara cervicala supraomohioi-diana (autorii americani) sau curajul submento-submaxilar (autorii francezi - A. Florant28) este asociata numai pentru tumorile cavitatii bucale si ale orofaringelui, evidarea cervicala propriu-zisa fiind limitata de ul omohioidianului. Ea va fi utilizata atunci cand o tumora primara a cavitatii bucale urmeaza sa fie excizata si gatul este clinic negativ; in acest caz numai prima statie ganglionara este extirpata. Daca ganglionii sunt pozitivi disectia este extinsa la o evidare ganglionara radicala completa. O alta indicatie ar fi atunci cand leziunea primara este tratata prin radioterapie dupa care bolnavul prezinta o masa reziduala cervicala superioara, adesea sterilizata. Este indicata disectia cervicala radicala standard cu sacrificii musculare, nervoase si noase importante pentru leziunile extinse la nilul regiunii cervicale superioare, inferioare si cu invadarea ganglionilor spinali. in acest caz sacrificiul nervului accesor spinal apare justificata din cauza extensiunii bolii. Sechelele functionale pot fi diminuate prin fizio-terapie.
d) Evidarea ganglionara cervicala bilaterala trebuie sa fie practicata la pacientii cu adenopatii bilaterale. Ea poate fi practicata simultan atunci cand o na jugulara poate sa fie conservata si anume de partea cea mai putin lezata. Cele mai putine complicatii apar atunci cand evidarea ganglionara se practica in doi timpi operatori, al doilea avand loc la cea. 4-6 saptamani, ceea ce evita aparitia edemului masiv al extremitatii cefalice.
Laccourrey28 in 1979 precizeaza interesul tratamentului chirurgical bilateral al ariilor ganglionare in cancerul laringian. Pentru tipul No procentul esecurilor ganglionare dupa tratamentul chirurgical unilateral este de 19%, iar dupa cel bilateral este de 4% atunci cand este completat de iradiere postoperatorie. Majoritatea esecurilor sunt contralaterale in raport cu curajul. Acest lucru a fost subliniat si de alti autori cum este si Ballantyne A.J.910 Avan-
tajul evidarii ganglionare functionale consta tocmai in faptul ca permite un tratament chirurgical bilateral al ariilor ganglionare a carei valoare prognos-tica a fost demonstrata.
Complicatiile dupa evidarea ganglionara radicala includ: hematomul, seromul; limfedemul, infectia si dehiscenta plagii, expunerea si ruptura carotidei. Aceasta din urma poate sa fie prenita prin acoperirea carotidei cu o grefa dermica in timpul operatiei, un grefon fascio-cutanat sau un lambou musculo-cutanat.



Tipareste Trimite prin email









Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Tumori ale capului si gatului:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai