Situatiile clinice generatoare de soc hipovolemic sunt multiple si includ traumatismul, hemoragia, arsura, ocluzia, pancreatita, deshidratarea prin diaree, varsaturi, fistule sau pierderi lichidiene excesi pe cale renala. in raport cu
lichidele pierdute (sange, plasma, lichide digesti) se realizeaza una din variantele socului hipovolemic: hemoragie, traumatic, combustional, ocluziv, prin deshidratare. Pierderea de lichide poate fi cauzata si de permeabilizarea capilarelor (capillary leakage) cu acumularea de lichide in interstitiu sau cavitatile corpului. Se realizeaza asa numitul "spatiu al 3-lea\" care apare dupa traumatisme, interntii chirurgicale, sepsa.
Modificarea fiziopatologica primara este reducerea volemiei, o constanta homeostazica deosebit
de importanta pentru supravietuire. Un individ poate supravietui cu 15% din functia normala a ficatului, 25% din functia normala a rinichilor, 35% din numarul total de hematii, 45% din suprafata de he-matoza pulmonara, dar are -nevoie de 70% din volumul plasmatic. Reducerea volemiei cu mai mult de 30% este critica pentru supravietuire.
Scaderea cu peste 25% a volemiei declanseaza mecanisme compensatorii hemodinamice initiate de o reactie neuroendocrina. intr-o prima faza, cao-lica, exergonica, se produce activarea sistemului nervos simpatic, cu eliberare de catecolamine in exces. Este o reactie imediata, produsa de stimularea presoceptorilor din sinusul carotidian, arcul aortic si vasele shnice, la care se asociaza reflexul declansat de hipovolemie prin stimulrea receptorilor din atriul drept (8). Semnalele sunt transmise la scoarta si centrii diencefalici (hipotalamusul posterior-sediul centrilor getativi simpatici) care declanseaza un raspuns simpato-adrenergic, sustinut ulterior de un raspuns neuroendocrin (.1). Exista insa si posibilitatea unui raspuns vago-vagal cu bradicardie, urmat uneori de oprirea cordului.
Activarea sistemului nervos simpatic determina: 1. constrictia arteriolara periferica (tegument, muschi, rinichi, teritoriul shnic) rezultand o redis-tributie a fluxului sangvin si "centralizarea circulatiei\"; 2. cresterea frecntei si contractilitatii cordu- lui; 3. contractia vaselor de capacitate, in principal shnice, cu cresterea intoarcerii noase; 4. stimularea medulosuprarenalei cu eliberare de adrenalina; 5. activarea sistemului renina-angiotensina (12).In
tensiunea arteriala" class="alin2">hipotensiunea sera nilul circulant de adrenalina atinge 2-4 mg/ml si cel de noradrenalina 6-8 mg/ml. Sub actiunea catecolaminelor debitul cardiac este refacut partial prin cresterea rezistentei vasculare periferice, tahicardie si cresterea con-tractilitatii miocardului.
Cresterea tonusului simpatic si nilul crescut al catecolaminelor circulante determina constrictia arteriolelor si nulelor bogate in receptorii alfa-adrenergici din tegument, musculatura si unele viscere. Reducerea distributiei sangelui in aceste teritorii permite mobilizarea unei mase de sange spre corp si creier, teritorii in care vasoconstrictia sim-pato-adrenergica nu are loc, deoarece vasele coronariene si cerebrale sunt lipsite de alfa-receptori. La refacerea volumului circulant in teritoriul organelor vitale contribuie in special mobilizarea sangelui din sectoarele shnic si papilar din derm, prin noconstrictie.
Pentru resilirea TA in soc, alaturi de hiper-tonia simpato-adrenergica intervine activarea sistemului renina-angiotensina si eliberarea de arginin-vasopresina. Afectarea barostatului renal reprezentat de receptorii din arteriola aferenta declanseaza eliberarea de renina, care genereaza angiotensina I, transformata in angiotensina II. Aceasta reface TA prin cresterea tonusului vasomotor arteriolar in patul mezenteric si contribuie la eliberarea de catecola-mine din medulosuprarenala. in plus, creste eliberarea de aldosteron din cortexul suprarenal promovand retentia de sodiu si apa. Cel de-al 3-lea sistem presor care intervine compensator este eliberarea de vasopresina din
hipofiza posterioara, declansata de stimularea receptorilor de intindere din cord. Prin actiunea pe receptorii Vv vasopresina creste rezistenta vasculara in teritoriul shnic.
Vasoconstrictia catecolaminica, care intereseaza arteriola, metaarteriola si sfincterele capilare afecteaza deplasarea lichidelor intre timentul intra-vascular si cel interstitial, in baza ecuatiei lui Starling (28): Q=Kf(Pc-Pt)-s(pc-pt), in care
Q = fluxul (volum/unitatea de timp) prin peretele capilar
Kf = coeficientul de filtrare al peretelui capilar
Pc = presiunea hidrostatica capilara
P = presiunea hidrostatica a lichidului interstitial
p = presiunea coloid-osmotica capilara
pt = presiunea coloid-osmotica a lichidului interstitial
s = coeficientul osmotic de reflectie al proteinelor plasmatice (ex. s = 1 daca peretele capilar este impermeabil la coloizi si s = 0 daca membrana capilara este complet permeabila la coloizi).
Vasoconstrictia precapilara reduce presiunea hidrostatica capilara, favorizand transferul lichidelor din interstitiu spre timentul vascular. in plus, modificarile meolice declansate de eliberarea de catecolamine (glicogenoliza) vor elibera glucoza si alti produsi de glicoliza in timentul interstitial si vor favoriza cresterea volumului si presiunii la acest nil prin atragerea apei celulare. Presiunea interstitiala crescuta va contribui la resilirea volumului intravascular. Acest mecanism al reum-plerii transcapilare reprezinta un mecanism compensator important in faza initiala a socului hipovolemic.Intr-o faza ulterioara organismul lanseaza pentru compensare mecanisme exclusiv endocrine, cu desfasurare mai lenta si prelungita. Este reactia ACTH-cortizolica, completata cu actiunea hormonilor ti-roidieni si retrohipofizari,. Declansarea reactiei este atribuita cresterii osmolaritatii prin retentia de sodiu. Stimularea osmoreceptorilor produce pe cale hipo-talamo-hipofizara (nucleii supraoptici si parantri-culari) eliberarea de ADH, care prin actiunea sa la nilul tubului contort distal tinde sa refaca volumul lichidului extracelular, iar pe de alta parte stimuleaza secretia de ACTH care, actionand asupra corticosuprarenalei, determina hipersecretie de cor-tizol. Reactia ACTH-cortizolica contribuie la retinerea de sodiu si apa si tinde sa refaca rezerle glu-cidice epuizate sub actiunea catecolaminelor, prin gluconeogeneza pe seama proteinelor.
Daca nu se intervine terapeutic si
hipovolemia persista, reducerea prelungia a perfuziei diminua transportul de oxigen la tesuturi. La inceput consumul de O2 este mentinut prin cresterea extractiei de O2, dar curand acest mecanism compensator devine insuficient si se instaleaza hipoxia tisulara asociata cu acidoza lactica si scaderea depozitelor de fosfat macroergic (ATP).
Hipoxia si acidoza produc
tulburari gra ale activitatii celulare si ale peretelui microvasului. Datorita acumularii de meoliti, raspunsul microcirculatiei la catecolaminele endogene scade si progresiv capilarele se deschid, sfincterele precapilare, metarte-riolele si chiar arteriolele se dilata. Se deschide astfel un pat vascular imens, care preia o parte din sangele circulant accentuand hipovolemia. Venele, mai rezistente la hipoxie si acidoza, raman mai mult timp contractate. Ca urmare, sangele din patul vascular dilatat stagneaza, intoarcerea noasa diminua si debitul cardiac se reduce si mai mult.
Mai multe mecanisme contribuie la decompen-sarea circulatiei periferice: eliberarea de prostaglan-dine vasodilatatoare, dereglarea procesului de reciclare a catecolaminelor urmata de depletia acestora, reducerea hipersimpaticotoniei ca urmare a ischemiei la nilul sistemului nervos central. Un alt mecanism care contribuie la decompensarea vasculara in soc este eliberarea de opioizi endogeni, care reduc raspunsul simpatic din centrii nervosi centrali. De obicei eliberarea de beta-endorfine incepe dupa ce s-a pierdut o patrime din volumul sangvin (1 250 ml/70 kg). Ulterior,
insuficienta microcircu-latiei este agravata de cresterea permeabilitatii capilare,
obstructia capilarelor cu agregate plachetare si hemo-leucocitare,
edemul celulelor endoteliale.
Doua mecanisme participa la cresterea permeabilitatii microvasculare in fazele avansate ale socului: eliberarea de mediatori vasoactivi precum hista-mina, bradikinina, factorul activator trombocitar si lezarea endoteliului de catre radicalii liberi de oxigen produsi de sistemul xantin-oxidazei sau de poli-nuclearele activate.Incetinirea fluxului sangvin pana la staza capilara, blocarea capilarelor cu agregate de leucocite activate si trombociti, scaderea capacitatii de deformare a eritrocitelor, scaderea titrului de heparina prin inhibitia sistemului reticulo-histiocitar, sunt factorii care creeaza premisele unui fenomen specific socului irersibil: coagularea intravasculara diseminata, cu microtrombozare si diateza hemoragica (31).
Decompensarea microcirculatiei reduce si mai mult intoarcerea noasa si debitul cardiac, iar tensiunea arteriala se prabuseste sub valorile critice de asigurare a irigatiei organelor vitale. Staza capilara, acidoza si
trombozele capilare realizeaza un cerc vicios care, necorectat la timp, conduce la instalarea leziunilor celulare hipoxice irersibile.
Leziunile la nil celular. Perfuzia inadecvata realizeaza un deficit in aprovizionarea cu oxigen si alte elemente nutriti. in lipsa acestora productia de ATP diminua. Concomitent, consecinta secundara a hipoperfuziei sau a unor modificari meolice sau mediate prin citokine la nil celular celulele nu sunt capabile sa utilizeze produsii nutritivi furnizati. Productia de energie diminua si este afectata conservarea si repararea membranelor celulare. (3)
Prima manifestare ultrastructurala a leziunii hipoxice este edematierea reticulului endoplasmatic. Mitocondria este urmatoarea afectata, cu condensarea timentului intern urmata de edematierea progresiva a mitocondriei. Persistenta hipoxiei tisulare determina ruptura lizozomiior cu eliberarea de enzime proteolitice, care contribuie la
digestia intracelulara si depunerea intracelulara de calciu. Ruptura lizozomiior poate sa fie momentul de instalare a leziunii celulare ireparabile, analoaga cu irersibilitatea clinica. Resilirea furnizarii normale de substrat energetic dupa acest moment nu mai poate impiedica moartea celulelor.
Un alt mecanism care a captat recent atentia este formarea de radicali liberi in asociere cu efectul de reperfuzie sau de activare al neutrofilelor. Acumularea produsilor de degradare ai ATP-ului (hipo-xantina) in cursul hipoperfuziei potenteaza activitatea xantinoxidazei pe masura ce are loc procesul de reperfuzie si oxigenul devine din nou disponibil in tesuturile afectate. La acest nil oxigenul este conrtit in radicalul superoxid (O2) care la randul lui genereaza alte specii reacti ca hidrogen per-oxid (H2O2) si hidroxil (OH) contribuind la lezarea membranelor ultrastructurale si irersibilitate. Neutro-filele activate genereaza de asemenea cantitati mari de superoxid si enzime proteolitice care in continuare vor contribui la lezarea celulei. Dezintegrarea membranei celulare mareste substra-tul fosfoli-pidic, care pe calea meolizarii acidului arahido-nic, va furniza leucotriene, prostaglandine, tromboxan.
Fiziopatologia disfunctiei organice multiple. Socul are o componenta hemodinamica dar in plus o componenta inflamatorie sistemica care este important de recunoscut si de caracterizat clinic avand in dere importanta acestora pentru prognostic. Alterarile hemodinamice din soc au drept consecinta hipoperfuzia si o inadecvata aprovizionare a tesuturilor cu oxigen si substrat meolic. Aceasta duce la alterarea functiei organelor printr-o generare inadecvata de ATP si o indepartare inadecvata a produsilor meolici toxici, inclusiv lactatul si bioxidul de carbon. Rezultatul este scaderea functiei organelor a caror activitate presupune un mare consum de energie: cordul, rinichii, intestinul etc. Mai tarziu aprovizionarea energetica devine insuficienta pentru a mentine potentialele de membrana si a asigura activitatea celulara bazala. Corectarea starii de hipoperfuzie va corecta rapid toate aceste tulburari numai cata vreme componenta inflamatorie a socului nu este declansata.
Raspunsul inflamator variaza in raport cu forma clinica de soc. Un raspuns inflamator sistemic ser cum este cazul sepsei poate fi el insusi cauza de soc, pe de alta parte, socul poate sa declanseze un raspuns inflamator intrucat leziunile de tip ischemie-reperfuzie sunt urmate de un astfel de raspuns. Ischemia - reperfuzia caracteristica socului hipovolemic si cardiogen produce eliberarea mediatorilor proinflamatori, a citokinelor chemotac-tice si activarea leucocitelor. Acest raspuns inflamator afecteaza mai multe organe si tesuturi. Corectarea rapida hemodianamica a socului hipovolemic sau cardiogen va determina un raspuns inflamator sistemic minim.In cazul socului hipovolemic prin pierderi lichi-diene (hemoragie, ocluziv) suferinta de organ se manifesta relativ tarziu si organul cel mai afectat este rinichiul. Cauza insuficientei renale acute este hipoperfuzia renala. Hipertonia simpatica, catecola-minele circulante, angiotensina si vasopresina produc vasoconstrictia arteriolei aferente si redistribu-tia fluxului sangvin renal de la corticala spre ne-fronii medulari. Ca urmare, scade filtratul glome-rular. in paralel, sub actiunea aldosteronului si ADH creste reabsorbtia lichidului tubular. Reducerea filtrarii glomerulare si reabsorbtia tubulara crescuta produc oliguria, manifestare clinica caracteristica socului hipovolemic. Persistenta hipoperfuziei renale conduce la necroza celulelor tubulare, iar coagularea intravasculara diseminata facilitata de declansarea raspunsului inflamator sistemic accentueaza scaderea filtrarii glomerulare. insuficienta renala acuta capata un substrat lezional, organic.
Vasoconstrictia din teritoriul shnic determina suferinta ischemica a ficatului, pancreasului si trac-tului gastrointestinal care perpetueaza socul. Substantele eliberate din aceste organe contribuie la debutul irersibilitatii socului. Creierul, ca si cordul, sunt selectiv protejate impotriva hipoperfuziei, ativ cu alte organe. Deprimarea functiilor SNC (de la confuzie la coma) se produce numai daca TA medie scade sub 50 mmHg si uneori, la valori mai mici. Asocierea raspunsului inflamator sistemic favorizeaza instalarea suferintei neurologice. Este cazul socului traumatic, care prin leziuni tisulare ample si stari de hipoperfuzie prelungita declanseaza un raspuns inflamator sistemic mai puternic, in socul traumatic eliberarea mediatorilor inflamatiei poate produce modificari fiziopatologice care amintesc socul septic. Ca urmare, poate sa se instaleze si o tulburare a functiei cordului, deprimat prin
leziune directa (contuzia miocardica), instalarea insuficientei ntriculului drept, sau actiunea substantelor depresoare miocardice eliberate in circulatie.
