Principalul obiectiv al terapiei socului hipovolemie este corectarea starii de hipoperfuzie printr-o refacere agresiva a volumului circulant. Totusi, in formele severe (hemoragie masiva) se impune o
resuscitare initiala care, ca orice resuscitare, presupune de la inceput asigurarea libertatii aeriene si a unei ventilatii eficiente. De asemenea, formele severe impun aplicarea cu prioritate a masurilor terapeutice etiologice, de realizare a hemostazei. Ca si in alte domenii ale terapiei intensive, silirea diagnosticului etiologic si al formei de soc trebuie sa asocieze si nu sa preceada aplicarea tratamentului.
1. Ventilatia si oxigenarea
Majoritatea pacientilor in soc necesita intubatie traheala si suport ventilator mecanic chiar daca nu prezinta
insuficienta respiratorie. Aceasta permite corectarea rapida a hipoxemiei tisulare prin administrare de oxigen 100%. Oxigenoterapia pe masca faciala sau alte dispozitive nu asigura furnizarea unei fractii de O2 (FiO2) adecvata in inspiratie. Un alt avantaj deriva din punerea in repaus a muschilor respiratiei. S-a demonstrat ca in cursul socului muschii respiratiei necesita pentru irigatie un procent disproportionat de mare din debitul cardiac. Ventilatia mecanica permite redistribuirea fluxului sangn cu o mai buna irigatie in periferie. Este facilitata corectarea acidozei lactice si pacientul este sustinut pana cand alte masuri terapeutice den eficiente. intubatia traheala este de asemenea indicata daca alterarea starii mentale a pacientului face ca protectia caii aeriene sa dena incerta. Hipoxemia sau compensarea respiratorie insuficienta a unei acidoze meolice face suportul mecanic ventilator absolut necesar.In absenta unui lou clinic complet de soc intubatia si ventilatia mecanica trebuie sa fie instituita dupa evaluarea schimbului de gaze, muncii respiratiei, si capacitatii de a mentine o cale aeriana permeabila. Semnele care arata ca suportul ventilator este necesar includ cianoza, tahipneea, bradipneea severa, utilizarea muschilor respiratori accesorii si confuzia mentala. Ascultarea toracelui poate edentia raluri sau wheezing care pot indica edem pulmonar, ARDS, pneumonie, anafilaxie. Desi insuficienta respiratorie este definita de obicei pe baza presiunii partiale a gazelor din sangele arterial, prezenta oricareia din aceste semne clinice, in special in combinatie, necesita considerarea imediata a intubatiei si suportului ventilator, chiar inainte de a afla rezultatul examinarii EAB. Se recomanda utilizarea unor tuburi endotraheale cat mai largi (diametrul intern), de obicei 7,5-8 mm pentru a facilita aspiratia, eventual bronhoscopia. in printa parametrilor ventilatori vom incepe prin a utiliza volume curente de 7-l0 ml/kg, initial fara a utiliza PEEP, un FiO2 care sa produca o SaO2 nu mai mica de 92% si o rata a ventilatiei si sedare care sa reduca la minimum munca respiratorie.
2. Resuscitarea circulatorie
Pentru combaterea hipoperfuziei se impune administrarea de lichide pe doua sau mai multe cai venoase. Daca accesul periferic este posibil, plasarea de una sau mai multe canule cu lumen mare (14 G) in vene periferice este mai eficienta decat cateterizarea de urgenta a unei vene centrale. Imposibilitatea silirii unui acces intravenos percu-tanat trebuie sa conduca la silirea accesului intravenos prin descoperire venoasa a safenei interne la maleola. Ca o alternativa, un cateter venos central cu diametru mare trebuie sa fie introdus in vena jugulara interna subclaculara sau femurala, utilizand tehnica Seldinger. Calea aleasa depinde de experienta si abilitatea medicului. Plasarea unui cateter venos central trebuie intotdeauna urmata de radiografie toracica cat de curand posibil, nu numai pentru a confirma localizarea adecvata a cateterului dar si pentru a edentia eventuala prezenta a pneumo- sau hemotoracelui. La copii sub 6 ani calea intraosoasa trebuie utilizata inainte de a apela la calea venoasa centrala. Ca regula generala este de preferat sa etam plasarea cateterelor intravenoase in membrele care prezinta leziuni majore tisulare sau osoase. Uneori, in situatia in care nu edentiem vene la nivelul membrelor superioare, aplicarea pantalonilor antisoc poate creste presiunea venoasa si face posibila cateterizarea. intensistul trebuie sa fie familiarizat cu toate tehnicile de abord venos, inclusiv cu descoperirea unei vene pe cale chirurgicala, intrucat pe masura
ce socul continua, datorita vasoconstrictiei si spasmului venos canularea venelor dene din ce in ce mai dificila.
Orice sursa de hemoragie externa trebuie controlata prin compresiune externa, etandu-se clam-parea oarba sau aplicarea de garouri. Odata accesul intravenos silit si terapia lichidiana instituita se va incerca realizarea hemostazei definitiva, de preferinta in sala de operatie. in situatiile unui soc hemoragie sau traumatic in care nu sunt semne de hemoragie externa, trebuie sa ne gandim la o hemoragie prin fracturi de bazin sau ale extremitatilor. Daca se exclud aceste zone de fractura, atunci este posibil ca pierderea de sange sa se produca in torace sau in abdomen. Hemoragia intratoracica poate fi confirmata prin examen fizic si radiografie toracica, iar pentru sursa intraabdominala se recomanda lavaj peritoneal diagnostic, ecografie sau CT abdominal.
Desi studii controlate randomizat nu au putut dovedi un efect benefic al pantalonilor antisoc la bolnai traumatizati cu hipotensiune (7), acest dispozitiv este inca utilizat in unele centre pentru a creste
tensiunea arteriala la un pacient socat. Daca pantalonii antisoc au fost aplicati la locul accidentului in scopul mentinerii TA, ei nu trebuie inlaturati pana cand nu s-a initiat terapia volemica. Dupa ce s-a obtinut accesul intravenos si a inceput tratamentul cu lichide, pantalonii trebuie dezumflati progresiv incepand cu timentul abdominal. De-zumfalarea se va face pe masura ce terapia volemica reuseste sa mentina tensiunea arteriala sila. Daca prin cresterea volumului perfuzat nu reusim sa mentinem TA cu pantalonii dezumflati, atunci bolnavul trebuie dus imediat in sala de operatie pentru a se edentia sursa de hemoragie. Daca dezumflarea pantalonilor este imposibila din cauza unei hipotensiuni persistente se impune toracotomia si clamparea temporara a aortei deasupra diafrag-mului inainte de dezumflarea pantalonilor si inceperea laparatomiei. Utilizarea pantalonilor antisoc nu trebuie sa intarzie terapia volemica si controlul hemoragiei. De asemenea, utilizarea acestui echipament nu trebuie prelungita in timp, intrucat poate sa produca complicatii mergand pana la ischemii necesitand amputatii daca echipamentul este mentinut umflat o perioada de pana la 4 ore. (29)
O masura terapeutica extrema este toracotorrv^ de urgenta (4), indicata in situatiile in caie pacientul nu raspunde la administrarea masiva de lichide si care permite: identificarea si tratamentul tampo- nadei cardiace,
masajul cardiac intern, identificarea si controlul hemoragiei intratoracice si clamparea aortei toracice pentru a mentine perfuzia cerebrala si fluxul sangn cerebral pe perioada realizarii hemostazei, cand sursa este subdiafragmatica
