Este consecinta unei malrotatii si/sau a unei malfixatii a mezenterului primitiv produse in cursul dezvoltarii embrionare. Ansa intestinala primitiva denumita si ansa ombilicala este dezvoltata intre ansa duodenala primitiva si intestinul terminal. Aceasta ansa ombilicala este fixata pe peretele posterior al cavitatii coelomice printr-o portiune a mezenterului primitiv care are doua puncte fixe: unghiul duodeno-jejunal si unghiul splenic (. 1). Discordanta dintre cresterea in lungime a intestinului, dimensiunile reduse ale mezenterului si cresterea mult mai lenta de volum a cavitatii abdominale impune modificari complexe ale topografiei entero-me-zenterice. in respectiva perioada embrionara are loc, in mod normal, un complex de rotatii ale complexului entero-mezenteric in jurul unui ax reprezentat de artera mezenterica superioara, rotatii care se fac in sens inrs mersului acelor de ceasornic. Procesul rotatiilor finalizat se realizeaza pe de o parte evantaiul mezenteric (cunoscut de la adult, prin succesiunea unor falduri care permit
intestinului normal de 5-6 m lungime o insertie pe un mezenter definitivat structural cu o lungime de numai 15-l8 cm, adica cat reprezinta insertia pa-rieto-abdominala a mezenterului). Pe de alta parte se definitiaza astfel pozitia morfologica normala a intregului i/itestin, respectiv intre ansa duodenala si
colonul subjacent unghiului splenic, fostul
intestin terminal (. 2, 3, 4, 5). Consecutiv rotatiilor complete se produce alipirea sau coalescenta poste-rioara a unor portiuni din mezoul primitiv la perito-neul peretelui abdominal posterior, constituindu-se alipirea dorsala a colonului ascendent si descendent (fasciile Toldt). Cazurile in care intervin
tulburari in desfasurarea acestor fenomene embrio-logice se caracterizeaza prin constituirea mezenterului comun. Sunt descrise urmatoarele variante (6,
7):
. mezenterul comun primitiv prin absenta rotatiei care la randul sau are doua forme morfologice: a) forma in care rotatia mentionata se opreste la 90° la care unghiul Treitz este absent, iar D3 si D4 se continua cu ansele jejunale, colonul ramanand la stanga cavitatii abdominale si jejuno-ileonul la dreapta (. 6); b) forma la care rotatia se opreste la 180° in care cadrul duodenal este constituit, cecul este situat median si cranial, iar intestinul subtire de asemenea la dreapta; aceasta forma se mai numeste si
cecum recurvatum, cecul fiind situat adesea preduodenal, ca urmare a acestei pozitii apropiindu-se exagerat prima ansa jejunala de ultima ansa ileala (. 2, 3). Pentru a se produce aceasta dismorfogenie mai este necesara asocierea si unei alte anomalii respectiv a absentei dezvoltarii retrograde a colonului ascendent, care normal, favorizeaza in final, descensul cecal spre fosa iliaca dreapta. Apropierea exagerata a primei anse de ultima ansa a intestinului subtire poate favoriza volvulari extinse acute;
. mezenterul comun prin defect de coalescenta; aceasta forma morfologica se caracterizeaza prin rotatia completa a complexului entero-mezenteric dar absenta de alipire ale mezourilor colonului drept si stang, aceste segmente derivate din ansa intestinala primitiva si din intestinul terminal avand o mobilitate anormala; rersul noncoalescentelor este constituirea unor acolari peritoneale exagerate sau plasate anormal, consecinta acestora fiind obstructii intestinale prin bride. Se descriu de exemplu bridele "tip Ladd\", dintre care cea mai caracteristica este cea care solidarizeaza ceco-colonul in pozitie inalta, preduodenala, cu peretele abdominal (7). Alte asemenea bride pot comprima unghiul Treitz sau alte zone ale intestinului subtire. Patogenic sunt cel mai frecnt implicate in
ocluziile nou-nascutilor (. 7 si 8);
. mezenterul comun complet prin absenta concomitenta si a rotatiei si prin lipsa de coalescenta.
Clinic se descriu forme asimptomatice, forme cu tulburari digesti necaracteristice (dispeptice) si forme complicate (6, 7).
Formele asimptomatice sunt descoperite frecnt cu ocazia unui examen
radiologie sau a unei unei laparotomii efectuate pentru o alta afectiune.
Formele dispeptice se manifesta prin
varsaturi intermitente bilio-alimentare desi tranzitul intestinal este cel putin partial conservat. in mod particular la copii
varsaturile bilioase sunt prezente la 75% din cazuri. (8). Constituirea acestor semne si simptome poate fi favorizata de concomitenta unui lou clinic de apendicita acuta. Examenul radiologie abdominal fara pregatire ("pe gol\") poate evidentia nile hidro-aerice care sunt in principal pasagere si mixte (pe intestinul subtire si pe colon). Tranzitul baritat poate vizualiza obstacole variabile pe ansa duodenala, intestinul subtire precum si pozitia acestuia in dreapta liniei mediane. Dupa unele opinii tranzitul baritat gastro-duodeno-enteral este testul ideal pentru diagnostic (8). Concomitent irigografia ilustreaza pozitia in stanga a cecului si a colonului.
Formele complicate sunt exprimate prin ocluzii constituite la dirse niluri, incepand din perioada neonatala si pana la varste adulte, patogenia cea mai frecnta a acestor ocluzii fiind bridele, volvulari de dirse grade sau mai rar invaginatii. in perioada neonatala frecnta este ocluzia inalta duodenala, prin bride sau anomalii de rotatie, fenomene a caror amploare depinde de importanta obstructiei. Clinic varsaturile bilioase, refuzul alimentatiei, lipsa tranzitului meconial, distensie si hipersonoritate in epigastru si in hipocondrul drept, concomitent cu escavarea abdomenului inferior sunt manifestari evocatoare pentru diagnostic. Nilurile hidro-aerice ale examenului radiologie constituie o confirmare diagnostica suficienta.
Mobilitatea anormala a colonului drept prin defectele de acolare, la care ne-am referit poate fi cauza unor volvulari variabile precum si a unor suferinte cronice de tip
colon iriil (in varianta spastica sau din contra hipotona). Diagnosticul in afara unei laparotomii poate fi radiologie prin examen irigografic (colon drept variabil mobil, inclusiv cu cecul, cu unghiul colic drept fix) (9).
Tratamentul chirurgical in cazurile de mezenter comun este selectiv. Formele asimptomatice sau oligosimptomatice nu au indicatie chirurgicala. Formele complicate cu ocluzii au indicatie chirurgicala de urgenta, interntiile adaptandu-se leziunilor descoperite: sectiunea bridelor, detorsionarea cu sau fara rezectii segmentare, desinvaginari. Se recomanda evitarea manevrelor de corectare chirurgicala a viciilor de rotatie sau de acolare; cel mult colonul poate fi plicaturat in "W\" daca lungimea sa permite, dupa debridare, care ar putea largi baza de imtare a mezenterului (8, 9). Pentru tratamentul mobilitatii excesi a colonului drept (fara alte anomalii congenitale asociate) in cazuri cu indicatii bine cantarite se poate recurge la colopexii (9)-
