Luxatia se traduce prin pierderea contactului permanent al capului numeral cu cavitatea glenoida a omoplatului. Conformatia anatomica, ce permite acestei articulatii miscari de mare amplitudine, ne explica de ce sunt cele mai frecvente luxatii intalnite in practica clinica, ele reprezentand 50-60% din totalul luxatiilor.
Se intalnesc la adult (20-50 ani), mai frecvent la barbati (14). Sunt rare la copii unde acelasi traumatism determina decolari epifizare sau o fractura de clavicula, iar la batrani o fractura de hu-merus.
Biomecanica - Articulatia scapulo-humerala este o articulatie sferoidala (enartroza) in care libertatea de miscare este de amplitudine maxima, iar aceasta e si mai mult amplificata prin participarea celorlalte articulatii ale centurii scapulare; interscapulo-toracica, sterno-claviculara si acromio-claviculara. Aceasta conformatie anatomica permite capului numeral sa poata sa se miste in jurul unei infinitati de axe, sa realizeze cele mai variate miscari, din care 4 sunt principale; flexie - extensie; abductie - ad-ductie; circumductie si rotatie.
Mecanism. De obicei se produc printr-un mecanism indirect, in urma unei caderi pe umar, pe mana sau pe cot, cu bratul in abductie de 90° si in rotatie externa. Uneori si un traumatism direct asupra partii posterioare a umarului este suficient sa determine luxatie. Aceasta se explica anatomic prin existenta unui punct slab in partea inferioara a capsulei si a ligamentelor articulare pe care capul humeral il traverseaza, ocupand apoi secundar pozitia sa definitiva.
Anatomie-patologica
Dupa pozitia capului humeral fata de glena se descriu urmatoarele varietati clinice de luxatie;
a. Luxatii antero-interne, 95% dintre luxatiile scapulo-humerale recente cu urmatoarele variante; (11).
- luxatia antero-interna extracoracoidiana (foarte rara), capul humeral se afla pe marginea anterioara a cavitatii glenoide realizand de fapt o subluxatie, prin decolarea limitata a capsulei;
- luxatia antero-interna subcoracoidiana (. 1a, b) este cea mai frecventa varietate, ea apare in urma unui soc direct la partea posterioara a umarului, sau dupa o contractura musculara puternica in momentul caderii cu bratul in abductie, rotatie externa si retroductie (capul humeral rupe capsula articulara in partea sa anterioara si inferioara si migreaza in pozitia subcoracoidiana inaintea gatului omoplatului; integritatea ligamentului coracohu-meral si a musculaturii rotatorilor externi il fixeaza in aceasta pozitie);
- luxatia intracoracoidiana in care capul humeral aluneca mai anterior si medial fata de coracoida;
- luxatia subclaviculara (rara) este o forma particulara a celei dinainte, in care capul humeral se opreste pe marginea inferioara a claviculei.
b. Luxatiile posterioare mai rare. Capul humeral se luxeaza inapoia cavitatii glenoide, ocupa regiunea subacromiala, sau de sub spina omoplatului, bratul fiind in rotatie interna.
c. Luxatii antero-inferioaare (luxatie erecta) sau subglenoidiana, este rara - 1% -, apare cand traumatismul surprinde bratul in abductie exagerata (capul humeral apare radiografie situat subglenoi-dian in axila, humerusul dirijat in abductie (in catarg) (. 2).
Aceste luxatii pot fi insotite de rupturi musculare, in special ale subscapularului, de dezinsertii ale capsulei si bureletului glenoidian, de fracturi ale capului humeral, ale colului chirurgical si ale tube-rozitatilor, deplasate sub actiunea contracturii musculare, fracturi marginale anterioare sau posterioare ale glenei, (care netratate pot cauza recidive), fracturi de acromion, de coracoida, de omoplat etc.
Simptomatologie
Durerea si impotenta functionala sunt semne comune tuturor formelor de luxatie scapulo-humerala recenta. in cazul cel mai frecvent al luxatiei antero-interne bolnavul se prezinta cu antebratul flectat, sustinut cu mana si antebratul de partea sanatoasa si cu impotenta functionala aproape totala. La inspectie se constata umarul cu aspect "in epolet\", relieful deltoidului fiind coborat brusc prin lipsa capului in cavitatea glenoida si reliefarea lui sub muschiul pectoral in fosa subclaviculara. Bratul apare scurtat si rotat extern, cu cotul in pozitie de abductie. Axa normala a bratului care trece prin articulatia acromio-claviculara este deviata mult inauntru.
La incercarea de a apropia bratul de corp, acesta revine in abductie (semnul adductiei elastice al lui Berger) (. 3). La palpare se constata lipsa capului in cavitatea glenoida si palparea lui in axila sau anterior sub ul muscular umand miscarile de rotatie ale bratului.
In luxatia posterioara durerile sunt accentuate, dar semnele clinice sunt sterse si forma umarului pare uneori nemodificata, luxatia reusind sa ramana uneori neobservata. Doua sunt semnele principale in aceasta varietate; ireductibilitatea rotatiei interne si palparea capului sub unghiul acromionului. Examenul radiografie, obligatoriu in toate cazurile inainte ae a tenta reducerea, ne va preciza atat varietatea clinica, cat si leziunile osoase asociate, in afara de radiografia de fata, poate fi necesara o radiografie de profil, in special pentru precizarea formelor posterioare.In toate cazurile examenul clinic se va incheia si cu un examen neurologic si al circulatiei si orice tulburare va fi adusa la cunostinta bolnavului inainte de reducere.
Diagnostic
Diagnosticul clinic pozitieste usor de pus pe baza semnelor clinice si radiografice. in luxatia inferioara, abductia poate ajunge la 90°, iar in forma erecta, capul numeral aluneca pe marginea axilara a omoplatului, bratul poate sa ajunga la 180° "in catarg\", sustinuta de mana sanatoasa si orice incercare de a cobori este foarte dureroasa.
Complicatii
- osoase: fracturi ale extremitatii superioare ale humerusului (fractura - luxatie a capului humeral in procent de 25), col anatomic, col chirurgical sau a marii tuberozitati; ale omoplatului; fractura marginii anterioare a cavitatii glenoide in care caz se creaza tipul de luxatie incoercibila, ce se reface imediat dupa falsa reducere;
- vasculare: mai rare, prin compresiune, in care caz se constata disparitia pulsului, sau prin rupturi vasculare;
- nervoase: mai frecvente, leziuni ale nervului circumflex, leziuni tronculare sau leziuni radiculare prin tractiune electipe C5-C6.
O alta complicatie poate fi ruptura tendonului lungii portiuni a bicepsului, cauza de ireductibilitate manifestata clinic prin dureri iradiate pe fata anterioara a bratului.
Luxatia veche, de la a carei producere au trecut doua saptamani, este greu reductibila, iar dupa o luna devine ireductibila prin mijloace ortopedice.
Evolutie
Luxatia redusa imediat si corect nu da decat rar complicatii, mobilitatea umarului putand fi recuperata in totalitate dupa 4 saptamani. Este de subliniat faptul ca luxatia predispune la recidiva mai des la tineri.
Tratament
Reducerea ortopedica trebuie practicata de urgenta, ea fiind cu atat mai usoara cu cat luxatia este mai recenta. Nu vom face reducerea luxatiei fara a cunoaste exact sediul capului si al integritatii structurilor osoase. La bolnavii care se prezinta imediat dupa accident, reducerea reuseste fara anestezie, mai ales la batrani sau la cei cu musculatura hipo-tona. Reducerea cu sau fara anestezie generala, o vom practica dupa unul din urmatoarele procedee:
- procedeul von Arlt, in cazurile recente, bolnavul sedat se aseaza pe un scaun cu spatar inalt, a carui margine capitonata sprijina axila, se face o tractiune continua in jos a antebratului, pana cand musculatura relaxata permite, in aproximati5-l0 minute, reducerea luxatiei (. 4);
- procedeul Hipocrate: se aseaza bolnavul in decubit dorsal pe masa, calcaiul se plaseaza in axila si bratul fiind in extensie, operatorul il prinde in treimea inferioara cu ambele maini, il trage treptat si sustinut in ax si usoara adductie, pana cand se simte un declic, semnul trecerii capului peste marginea gleznei (. 5);
- procedeul Mothes: bolnavul asezat in decubit dorsal; se executa o tractiune pe membrul in ab-ductie progresiva si contraextensie cu o chinga trecuta oblic sub axila bolnavului. in timp ce operatorul efectueaza progresitractiunea pe brat, un ajutor impinge capul humeral de sub coracoida in afara. De indata ce capul se mobilizeaza, operatorul creste putin cate putin abductia si cand capul humeral este in sagital normal, o rotatie interna urmata de o miscare de anteductie reduce luxatia;
- procedeul Djanelidze: bolnavul se afla in de-cubit dorsal la marginea mesei si membrul superior suspendat. Dupa 10-l5 minute de suspensie, cand contractura musculara se epuizeaza, se mareste tractiunea, apucand antebratul flectat al bolnavului si apasandu-l in jos pana la realizarea reducerii (. 6).
- procedeul Kocher: este indicat numai in formele extra- si subcoracoidiene ale luxatiilor antero-interne si numai in cazuri foarte recente. Bolnavul va fi asezat in decubit dorsal, cu umarul la marginea mesei. Procedeul are mai multi timpi: medicul prinde cu o mana regiunea pumnului, iar cu cealalta cotul bolnavului flectat la 90° (. 7). Reducerea se obtine prin trecerea bratului in anumite pozitii succesive, constituind cei patru timpi ai metodei: 1. adductia bratului; 2. flexia cotului si rotatia externa pana cand antebratul ajunge in frontal; 3. anteductie; 4. rotatie interna, conducand mana sanatoasa pe umarul opus. Fiecare timp trebuie executat lent, iar trecerea de la o pozitie la alta se va face gradat. O atentie deosebita se va acorda timpului al doilea de rotatie externa, deoarece se poate produce o fractura spiroida a diafizei sau colului chirurgical humeral.
Indiferent de procedeul folosit, dupa reducere si control radiografie se va imobiliza umarul intr-un bandaj Dessault pentru 2 saptamani, dupa care aceasta va fi scos si se va incepe tratamentul de recuperare functionala cu evitarea miscarilor de rotatie externa a bratului, timp de 2-3 saptamani.In cazul de ireductibilitate prin interpozitia unui lambou capsular, a unui fragment osos (din marea tuberozitate fracturata) a unui tendon (lunga portiune a bicepsului) sau a bureletului, se va interveni chirurgical si se va repune capul humeral dupa indepartarea obstacolului.In luxatiile vechi, reducerea ortopedica mai poate fi incercata pana la 4 saptamani, cu mare atentie de a nu fractura humerusul; mai tarziu este indicata doar reducerea sangeranda.In luxatia posterioara tractiunea bratului in abductie si rotatie externa este suficienta, urmata de imobilizarea bratului in abductie 30° si rotatie externa moderata. in luxatia erecta, se va face tractiune pe brat, ducandu-l progresiin adductie.
