mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Fracturi- generalitati
Index » Patologia chirurgicala ortopedica » Fracturi- generalitati
» Tratamentul fracturilor

Tratamentul fracturilor


Share





Primul ajutor consta in principiu in masuri ce limiteaza durerea si previn aparitia unor leziuni ulterioare datorate mobilitatii excesive ale fragmentelor. Imobilizarea membrului toracic la torace cu o esarfa si a membrului pelvin fracturat la cel normal cu un bandaj, realizeaza diminuarea durerii si a mobilitatii focaului de fractura. Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat material avut la dispozitie. Pacientul trebuie sa fie transportat de urgenta la un centru de traumatologie.In cadrul fracturilor ce insotesc politraumatismele, o serie de masuri trebuie sa asigure supravietuirea victimei pana la sosirea ei in centrul specializat:


A (airways) - dezobstructia cailor respiratorii.

B (breathing) - asigurarea ventilatiei, a schimburilor gazoase si a transportului sangelui la si de la tesuturi.
C (circulation) - mentinerea circulatiei, mentinerea functiei cardiopulmonare, controlul hemoragiilor, tratamentul socului.


D (disability) - odata masurate si monitorizate functiile vitale, se asigura imobilizarea provizorie a leziunilor ce pot duce la inliditatea pacientului (fracturi-luxatii).
Transport urgent, dar in bune conditiuni a acestor accidentati la centrul specializat de traumatologie, este un factor foarte important pentru supravietuirea lor. El este dependent de organizarea serviciilor de urgenta.In centrul specializat se efectueaza tratamentul propriu-zis al fracturatului, polifracturatului sau poli-traumatizatului. Pentru un fracturat sau un polifrac-turat trebuie stiut ca o fractura a unui os lung se poate insoti de o importanta pierdere de sange. Astfel, o fractura de femur se poate insoti de o pierdere de 1-l,5 I de sange. in cazul polifracturilor se poate instala un soc hipovolemic. Un soc neu-rogen datorita durerii se poate supraadauga. Astfel de cazuri necesita urgent transfuzii de sange sau inlocuitori (plasma volume expanders). De asemenea, administrarea de analgezice (atunci cand nu sunt contraindicate) trebuie avuta in vedere.
Concomitent trebuie efectuat un examen clinic si radiografie atent pentru a sili diagnosticul exact si prezenta eventualelor complicatii. in cazul poli-traumatismelor, primele ingrijiri sunt asigurate de o echipa multidisciplinara (reanimator, chirurg, neurochirurg, ortoped etc). Aceasta echipa trebui sa recunoasca leziunile ce pun in pericol viata ca si cele ce vor prejudicia functionalitatea membrelor. Dupa monitorizarea functiilor vitale se face tratamentul leziunilor locale.
Scopul tratamentului propriu-zis al fracturii este de a realiza:
- reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor in pozitiile lor anatomice;
- imobilizarea - care realizeaza mentinerea fragmentelor in pozitie de reducere pana la consolidare;
- restaurarea functiei.
Reducerea si imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale in functie de particularitatile fracturii si ale pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat - ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna insotit de tratamentul de recuperare functionala pentru asigurarea resilirii functiei membrului traumatizat.
Tratamentul ortopedic realizeaza reducerea si imobilizarea fracturilor prin mijloace nesangerande (1, 3, 9).
Reducerea este necesara ori de cate ori exista o deplasare a fragmentelor de fractura. in fracturile fara deplasare, in cele cu deplasare minima, atunci cand resilirea functiei este posibila fara o reducere anatomica sau la copin, care au o mare putere
de remodelare, mici deplasari (cu exceptia decalajului) pot fi acceptate. Reducerea trebuie facuta sub anestezie (locala, regionala sau generala) pentru a suprima durerea si a obtine o relaxare musculara. Ea poate fi:
- manuala, prin manipularea fragmentelor - realizata de obicei sub tractiune extemporanee si eventual urmarita pe ecranul de televiziune. Tractiunea extemporanee (careia i se opune o contraextensie realizata de un ajutor), trebuie sa fie progresi, de durata (cate minute) urmarindu-se reducerea dupa refacerea relatiei normale dintre reperele anatomice (de exemplu pentru fractura extremitatii distale a radiusului se urmareste relatia reciproca dintre apo-fiza stiloida radiala si cea cubitala);
- instrumentala - cu ajutorul extensiei trans-scheletice. Extensia poate fi extemporanee (pe masa ortopedica, de exemplu) urmata de imobilizare (. 32) sau poate fi continua asigurand progresiv reducerea si in acelasi timp imobilizarea pana la silizarea focarului si inceputul formarii unui calus unitiv (. 33);
- Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaza prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau atela ghipsata. Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie sa imobilizeze o articulatie supraiacenta si una subiacenta focarului de fractura (. 34). Materialele moderne - rasinile si fibrele de sticla - nu au inlocuit in totalitate ghipsul. Imobilizarea se poate realiza si prin diferite bandaje mai ales pentru membrul toracic (de exemplu toraco-brahial) (. 35). Pentru a preveni instalarea redorilor articulare, imobilizarea fracturilor se poate realiza cu ajutorul aparatelor ortopedice (Sarmiento) bine adaptate pe zona fracturara, cuprinzand si regiunile supra- si subiacente fracturii, dar permitand mobilizarea articulatiilor (cu exceptia rotatiei si unghiularii la nivelul focarului de fractura) (. 36) (4, 9).
Imobilizarea poate fi asigurata mai ales pentru membrul pelvin si prin tractiune continua transsche-letica, realizand concomitent si reducerea progresi a deplasarilor focarului de fractura (. 33). Dezantajul accestei metode consta in imobilizarea prelungita la pat a pacientilor (4-6 saptamani), in necesitatea urmaririi axului membrului, zilnic clinic si saptamanal radiologie, cat si in posibilitatea unei consolidari vicioase. Astazi metoda este utilizata mai ales ca o imobilizare temporara (de asteptare) pana la interventia chirurgicala (1, 5).
Tratamentul chirurgical este indicat in cazul esecului tratamentului ortopedic ca si in acele cazuri in care stim de la inceput ca tratamentul ortopedic este incapabil sa obtina reducerea sau sa o mentina (fracturi ale ambelor oase ale antebratului, de exemplu) (6, 9).


- Reducerea sangeranda (cu focar deschis) are dezantajul ca transforma o fractura inchisa intr-o fractura deschisa, deschizand uneori poarta infectiei (in pofida masurilor de asepsie). in plus, prin evidentierea fragmentelor fracturare, deperiostarea lor, ea accentueaza descularizarea acestor fragmente, factor ce poate intarzia sau chiar impiedica consolidarea. Ea are insa antajul unei reduceri anatomice a fracturii.In fracturile diafizare si metafizare, reducerea se poate efectua si ortopedic (cu focar inchis) cu ajutorul tractiunii pe masa ortopedica si urmarirea cu ecranul de televiziune, urmand sa fie incredintata metodelor chirurgicale numai imobilizarea fragmentelor.
Imobilizarea chirurgicala a fracturii - osteosinteza - se face cu ajutorul suruburilor, placilor, sarmei, tijei etc, denumite material de osteosinteza. Ele sunt confectionate din oteluri austenice, titaniu sau aliaje de titaniu, materiale bine tolerate de organism si care nu sufera procese de coroziune in mediul intern.
Osteosinteza realizata cu ajutorul acestor materiale poate fi rigida ferma, suprimand orice miscare in focar (de exemplu osteosinteza cu placa cu compactare) sau poate fi elastica, permitand mici miscari in focar, miscari tolerabile, care nu impiedica formarea calusului, ci dimpotri o stimuleaza.
Osteosinteza cu suruburi si cu placa presupune reducerea chirurgicala (cu focar deschis) a focarului de fractura.
Suruburile sunt utilizate pentru mentinerea fragmentelor unei fracturi epifizare (dupa reducere). Pentru aceasta in fracturile epifizare se utilizeaza suruburi de spongie, cu filet rar si un pas adanc pentru a realiza o priza buna in osul spongios epifi-
zar (. 32 b). Aceste suruburi sunt filetate numai in partea opusa florii surubului. Partea filetata trebuie sa treaca dincolo de focarul de fractura pentru ca strangerea surubului (eventual pe o saiba care mareste suprafata de sprijin a florii pe corticala) sa realizeze o compactare intre fragmente. Suruburile pot fi utilizate si pentru a mentine fragmentele reduse, in fracturile diafizare oblice lungi sau spiroide. Ele pot realiza si o compresiune intre fragmente, ceea ce imbunatateste imobilizarea. Se utilizeaza suruburi de corticala, care au un filet putin adanc si cu pas mic (. 37a). Reducerea fracturii este mentinuta cu instrumente speciale si se foreaza un orificiu, in ambele corticale, traversand traiectul de fractura cu ajutorul unui burghiu. Se pot utiliza direct suruburi auto-tarodante sau mai intai se realizeaza un filet in cele 2 corticale cu ajutorul unui tarod si apoi se introduce surubul. Pentru a produce o compresiune intre cele 2 fragmente, orificiul din corticala pe care se sprijina floarea trebuie sa fie mai mare pentru a permite alunecarea surubului care se prinde numai in corticala opusa. Prin fileta-rea lui el creeaza o compresiune intre cele 2 fragmente (. 38). Maximum de compresiune se obtine cand surubul este perpendicular pe traiectul de fractura. Osteosinteza cu suruburi intr-o fractura diafizara oblica sau spiroida nu este suficienta pentru a dispensa de o imobilizare ghipsata. De aceea se prefera adaugarea unei placi fixate cu suruburi la nivelul osului-placa de neutralizare (6).
Placile se pot utiliza si pentru a realiza o compresiune intre fragmente (in fracturile diafizare transfersale sau oblice scurte).

Placa trebuie aplicata de partea in care fractura este solicitata in tractiune (. 39). Compresiunea se poate realiza in 3 feluri:
- placa este fixata initial cu suruburi pe unul din fragmente; la capatul celalalt se aseaza un dispozitiv (compactorul Muller) cu surub, care realizeaza compresiunea, apoi placa este fixata si pe fragmentul al doilea si dispozitivul indepartat (. 40);
- placa este pretensionata (indoita) incat aplicata pe os, ia contact cu acesta la capete si ramane usor distantata la mijloc, la nivelul focarului de fractura. Sunt insurubate 2 suruburi, cele mai indepartate de focarul de fractura. Prin insurubarea celorlaltor suruburi placa se aplica pe os si creeaza o compresiune interfragmentara (, 41);
- placile cu autocompresiune (DCP - Dynamic Compression Plate) sunt construite astfel incat floarea surubului aluneca progresiv in orificiul placii, creand o presiune interfragmentara (. 42).
Utilizarea placilor ca mijloc de osteosinteza are o serie de dezantaje:


- necesita o larga expunere a focarului de fractura;

- descularizeaza fragmentele, intrerupand atat circulatia periostala (prin deperiostare pentru aplicarea placii) cat si circulatia medulara (prin suruburile care traverseaza zona medulara pentru a se prinde in ambele corticale);
- placa preia solicitarile la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta sa-si modifice structura (se spongiozeaza, devine mai spongios);
- din cauza spongiozarii corticalei, placile trebuie extrase (ceea ce inseamna o a doua operatie). Dupa extragere exista riscul unei fracturi la nivelul unuia din orificiile pentru suruburi.
Pentru a suplini o parte din dezantajele osteo-sintezei cu placa, mai ales tulburarea circulatiei pe-riostale si fragilitatea osului dupa extragerea placii, au fost create placi cu contact limitat (LC-DCD -Limited Contact-Dynamic Compression Plate). Placile au o serie de santuri transversale intre orificiile pentru suruburi, ceea ce face ca sa intre numai anumite portiuni in contact cu osul. Cercetarile experimentale au aratat ca se imbunatateste circulatia periostala cat si rezistenta osului dupa extragerea placii, deoarece in santurile transversale ale placii se depune calus. in plus pentru a evita desculari-zarea fragmentelor unei fracturi cominutive s-a renuntat la reducerea lor anatomica. Placa sare peste zona cominuti fixandu-se la distanta de aceasta pe diafiza intacta (placa "in punte sau in l\") (. 43) (6).



Astazi utilizarea placilor pentru fracturile difizare este mult limitata. Ea a ramas indicatia de electie pentru fracturile diafizare ale oaselor antebratului. Pentru pastrarea pronosupinatiei este necesara reducerea anatomica si respectarea armoniei de lungime si de forma a celor 2 oase ale antebratului. Pentru fracturile diafizare ale femurului, tibiei si hu-merusului, nu este necesara o reducere anatomica. Trebuie mentinuta lungimea, axarea si evitata rotatia fragmentelor. De cele mai multe pentru osteosinteza fracturilor diafizare ale femurului si tibiei si in ultima vreme din ce in ce mai mult si pentru hu-merus, se recurge la osteosinteza centromedulara (1, 5, 9).
Osteosinteza cu placa a ramas indicata in fracturile epifizo-metafizo-diafizare. Placile au fost adaptate prin forma lor pentru a putea fi utilizate in aceste regiuni (. 44) sau modificate pentru a prinde in epifiza cu ajutorul unei lame cu profil al literei H sau U (lama placa) (. 45) sau cu un surub. Folosirea unui surub de spongie care aluneca in placa, surub dinamic, se utilizeaza in fracturile pertrohan-teriene si in cele condiliene si supracondiliene ale femurului. Alunecarea surubului in tubul placii realizeaza o compactare intre fragmente in timpul mersului. Pentru fracturile pertrohanteriene se foloseste de obicei DHS (dynamic hip screw) iar pentru cele condiliene DCS (dynamic condylar screw) (. 46).

Oseosinteza centromedulara utilizeaza tije Kuntscher (cilindru incomplet) sau tije elastice Rush sau Ender care se introduc in canalul medular. in felul acesta se realizeaza alinierea fragmentelor si mentinerea lungimii. Rotatia este mai putin controlata.
Tijele Kuntscher se pot introduce prin focar (osteosinteza cu focar deschis). Tija se introduce initial in unul din fragmentele fracturare, se exteriorizeaza la capatul acestui fragment, fractura se reduce si apoi tija\" se bate, traversand focarul si intrand si in cel de-al doilea fragment. Utilizarea mesei ortopedice si a intaritorului de imagine (Rx televizor) a facut posibila osteosinteza cu tija centromedulara cu focar inchis. Reducerea se face ortopedic, iar tija se introduce prin una din extremitatile osului fracturat sub controlul rx al televizorului (. 47).
Antajele tijelor centromedulare sunt legate de pastrare circulatiei periostale (chiar si in osteosinteza cu focar deschis deperiostarea e mai putin intinsa decat in osteosinteza cu placa), de faptul ca osul preia solidar cu materialul de osteosinteza solicitarile la care e supus membrul, de un risc mai mic de infectie. Osteosinteza cu tija centromedulara permite incarcarea precoce a membrului fracturat (1, 6, 9).
Din cauza formei canalului medular, larg la extremitati si ingust in 1/3 medie, osteosinteza cu tije Kuntscher poate fi aplicata numai fracturilor oblice scurte si transversale din 1/3 medie a diafizei. Tija controleaza in mai mica masura rotatia decat alinierea fragmentelor si lungimea. Este inoperanta in fracturile cominutive. Pentru a realiza o imobilizare mai ferma si a controla si rotatia, se utilizeaza "ale-zajul\" care creeaza un canal medular cu un diametru uniform pe o intindere cat mai mare. Se introduce tija Kuntscher cu acelasi diametru cu al ultimului alezor. Pentru a extinde indicatia tijei si in fracturile 1/3 proximale si 1/3 distale ale diafizei oaselor lungi ca si in fracturile cominutive s-a imaginat tija zavorata (Grosse si Kempf). Zavorarea se realizeaza atat proximal cat si distal de fractura (zavorare statica) cu ajutorul unor suruburi care trec prin cele doua corticale, traversand tija (. 48). Dupa 6-8 saptamani se poate scoate surubul cel mai departat de focarul de fractura (dinamizarea tijei) pentru a permite o compresiune a focarului in timpul mersului. Datorita faptului ca alezajul prezinta un risc de necroza osoasa, in ultimul timp se prefera tija centromedulara introdusa fara alezaj si zavorata static, ulterior dinamizata (1, 5, 8).

Tijele elastice Ender (. 49) au fost imaginate de autorul vienez pentru fracturile trohanteriene frecvente la rstnici. De lungimi diferite, putand fi curbate pentru a ajunge in capul femural, ele se introduc din regiunea condiliana interna, traverseaza canalul medular si patrund in centrul capului femural (unde datorita intretaierii entaiului de tractiune si a celui de compresiune densitatea osoasa e mai mare). Se introduc 3 tije, care, in capul femural, trebuie sa fie divergente (in entai) pentru a avea un mai larg punct de sprijin. Ele au 3 puncte de sprijin: la nivelul orificiului de patrundere, pe cor-ticala diafizara externa si in centrul capului femural. Se introduc cu focar inchis dupa reducerea fracturii pe masa ortopedica sub controlul intaritorului de imagine (daca canalul medular este larg, din cauza osteoporozei, se introduc mai multe tije pana cand se blocheaza in canalul medular, chiar daca nu mai ajung pana in cap). Este posibila mobilizarea imediata a pacientului. Au toate antajele osteosintezei cu focar inchis, dar in fracturile insile (cum sunt majoritatea fracturilor trohanteriene), fractura isi gaseste propria silitate in timpul mersului, telesco-pandu-se. Aceasta face ca tijele sa migreze de cele mai multe ori inferior, putand perfora tegumentul si provocand aparitia unei supuratii. incercarile de fixa tijele distal in condil, pentru a nu migra, a dus la migrarea lor superioara, perforand capul femural si intrand in articulatie. Astazi tijele Ender sunt utilizate numai la mari rstnici, cu stare generala precara si cu fracturi pertrohanteriene sile. Este preferata osteosinteza cu DHS sau cu cui gama (o tije centromedudlara scurta, zavorata static) (6).

Osteosinteza pe principiul hobanului. "Dictionarul explicativ al limbii romane\" defineste hobanul ca o "coarda, de obicei din sarma de otel, care serveste la legatura aripilor cu fuselajul unui avion sau
pentru sustinerea catargelor\". Din punct de vedere biomecanic, el realizeaza transformarea fortelor de tractiune in forte de presiune. Se utilizeaza in acele fracturi in care exista forte puternice de tractiune determinate de muschii ce se insera pe unul din fragmente. De exemplu fractura de rotula in care contractia cdricepsuluui determina deplasarea fragmentelor. Aceeasi situatie este la nivelul olecra-nului (prin contractia tricepsului brahial) sau la nivelul marelui trohanter (prin contractia pelvitrohan-terienilor). Dupa reducerea fracturii si imobilizarea ei cu 2 brose paralele, hobanul este alcatuit dintr-o sarma care trece pe sub capetele superioare ale broselor si se incruciseaza in 8 pe fata externa a osului (. 50). Mobilizarea este imediata, hobanul asigurand compactarea fracturii (6).

Fixatorul extern. in fracturile deschise cu leziuni cutanate importante (tip III) utilizarea materialelor de osteosinteza (placi, tije centromedulare cu ale-zaj) constituie un pericol putand favoriza descu-larizarea fragmentelor si aparitia infectiei. in aceste cazuri se utilizeaza fixatorul extern, care este compus din\'fise filetate sau brose Kirschner care se fixeaza in fragmenele osoase la distanta de fractura deasupra si dedesubtul focarului, trecand prin tegument sanatos. Ele se solidarizeaza la exterior cu ajutorul unor bare sau cercuri (. 51). Recentele imbunatatiri si maniabilitatea fixatoarelor externe a facut posibila utilizarea lor eficienta si in fracturi inchise cu cominutie importanta (fara deschiderea focarului) (. 52).

Osteosinteza unei fracturi trebuie sa realizeze o reducere a fragmentelor uneori anatomica cand este vorba de suprafete articulare sau de oasele antebratului si in acelasi timp sa menajeze scula-rizatia fragmentelor cat mai mult posibil. Daca epi-fizele sunt bine scularizate prin multiple arteriole ce provin din cercul arterial articular, diafizele au o circulatie mai precara (2, 10). Distrugerea si a circulatiei periostale si a celei centromedulare poate duce la neconsolidari si poate favoriza aparitia infectiei. Osteosinteza astazi trebuie sa fie "biologica\" sa respecte cat mai mult posibil scularizatia fragmentelor. Acolo unde este posibil se prefera osteosinteza centromedulara cu focar inchis, simpla sau zavorata, in functie de tipul fracturii. in fracturile cominutive epifizo-metafizare refacerea suprafetei articulare si fixarea cu suruburi de spongie trebuie sa realizeze o congruenta perfecta, iar solidarizarea epifizei refacute la restul diafizei se poate face cu o placa cu o deperiostare cat mai mica sau cu un fixator extern cu focar inchis, pentru a menaja circulatia multiplelor fragmente ale fracturii (. 53). Alegerea tratamentului fracturii, ortopedic sau chirurgical, cat si tipul de tratament chirurgical trebuie sa tina cont de felul fracturii, de importanta deplasarilor si a cominutiei, de starea tegumentelor, de rsta pacientului, de posibilitatile si dorinta sa de cooperare (1,9).
Recuperarea functionala. Indiferent de metoda ortopedica sau chirurgicala de tratament a fracturii, imediat dupa realizarea imobilizarii trebuie inceput tratamentul de recuperare functionala. El se realizeaza prin contractii izometrice ale muschilor imobilizati in aparat ghipsat si prin contractii izotonice ale muschilor ce misca segmentele libere. Mobilizarea cat mai precoce a pacientului este benefica. Tratamentul de recuperare se amplifica progresiv (pe masura consolidarii fracturii), marind progresiv incarcarea membrului pelvin fracturat si utilizarea membrului toracic. Se adauga procedee de kineto-terapie, hidroterapie, piscina, ergoterapie. Tratamentul functional completeaza si desarseste pe celelalte, usurand recuperarea segmentara si generala ca si reinsertia sociala a pacientului.
Tratamentul corect al fracturii trebuie sa duca la consolidarea ei si la recuperarea functiei segmentului traumatizat. "Esecurile, spunea Sir Watson Jones, nu sunt datorate osteoblastelor ci mai ales chirurgului\".



Tipareste Trimite prin email











Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala ortopedica:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai