Definitie. Clasificare
Prolapsul reprezinta deplasarea unuia dintre organele pelvine inferior si anterior fata de pozitia sa normala. Clasic, prolapsul se refera la deplasarea cii urinare, uterului sau rectului si este gradat pe o scala de 0-3 (sau 0-4); gradul creste direct proportional cu severitatea prolapsului, 0 semnificand absenta prolapsului iar 3 (sau 4) semnificand prolapsul total ("procidenta\"). Toate formele de prolaps genital feminin sunt descrise luand ca organ de referinta ginul.
Prolapsul uterin reprezinta modificarea de statica ce consta in coborarea din micul bazin, prin hiatusul urogenital, a uterului. Datorita conexiunilor stranse cu ginul si, prin intermediul acestuia, cu ca urinara si
uretra anterior, si cu fundul de sac Douglas si rectul posterior, prolapsul uterin este asociat de cele mai multe ori cu alte forme de prolaps (cistouretrocel, enterocel, rectocel).
Prolapsul ginal reprezinta alunecarea peretilor ginali prin hiatusul urogenital; el poate exista independent, poate fi asociat cu prolapsul uterin sau poate reprezenta inceputul unui prolaps pelvin complex.
Terminologia prolapsului genital feminin este riata:
- Colpocel anterior/posterior - alunecarea izolata a peretilor ginali anterior/posterior.
- Cistocel - deplasarea spre inferior a cii urinare.
- Colpocistocel - alunecarea peretelui anterior al ginului se produce solidar cu peretele posterior al bazei cii urinare.
- Uretrocel - coborarea uretrei si a jonctiunii cistouretrale impreuna cu peretele ginal.
- Cistouretrocel - cistocel care include si uretra in complexul prolabat.
- Prolapsul uterin - coborarea uterului si colului prin canalul ginal spre vestibulul ginal.
- Rectocel - protruzia rectului in lumenul ginal posterior.
- Enterocel (elitrocel) - hemierea
intestinului subtire in lumenul ginal prin intermediul fundului de sac Douglas.
Acesti termeni descriptivi sunt imprecisi si incompleti. Ei se refera la organele tinta (ca, rect sau uter), fara a rele defectele specifice responsabile de alterarea suportului ginal. Lipsa unei clasificari precise a defectelor de suport pelvin a impiedicat obtinerea unor progrese in diagnosticul si tratamentul pacientelor cu prolaps. De aceea se recomanda evitarea exprimarii prolapsului in grade, utilizand pe cat posibil repere anatomice fixe in descriere: ul himenal, spinele sciatice.
Clasificarea prolapsului uterin. Prolapsul uterin a fost clasificat in trei grade, in functie de amploarea coborarii organului in raport cu introitul ginal (24):
Gradul I (prolaps uterin incipient; descens uterin) - colul uterin este situat sau coboara la efort pana la 2-3 cm deasupra introitului ginal.
Gradul II (prolaps uterin partial) - colul se vizualizeaza in orificiul vulr sau se exteriorizeaza prin introit la efort;
uterul este inca organ pelvin.
Gradul III (prolaps uterin total; prolaps uterin complet) - uterul nu mai este organ pelvin si este exteriorizat permanent sau se exteriorizeaza in intregime prin orificiul vulr in ortostatism sau la efort, impreuna cu peretii ginali, ca urinara si/sau rectul si fundul de sac Douglas.
Etiologie
Factorii favorizanti principali ai prolapsului organelor pelvine sunt reprezentati de:
- parturitia: copil mare, traliu laborios,
nastere asistata operativ,
insuficienta activitatii fizice post-partum;
- factorul constitutional (boala tesutului conjunctiv);
- involutia postmenopauzala (deficit estrogenic);
- efortul fizic;
- ortostatismul prelungit;
- presiunea abdominala crescuta: obezitate, afectiuni respiratorii cronice,
tumori pelvine;
- factorul iatrogen: histerectomie.
Simptomatologie
Pierderea suportului ginal anterior conduce frecvent la hipermobilitate uretrala si eventual (nu obligatoriu) la IUE. Prolapsul pelvin asimptomatic nu necesita tratament, dar pacienta trebuie informata asupra pierderii suportului pelvin, care putea necesita tratament in viitor. Prolapsul simptomatic se poate manifesta in diferite modalitati. Simptomul cel mai frecvent este reprezentat de senzatia de presiune sau de protruzie a unui organ prin gin. Pacientele acuza
durere lombara joasa si senzatie de greutate. Toate aceste simptome se remit in decubit dorsal, sunt mai putin evidente dimineata, se agraveaza in cursul zilei, in special dupa ortostatism prelungit. Anumite tipuri de prolaps se asociaza cu simptome specifice. Prolapsul ginal anterior voluminos sau prolapsul domului ginal pot conduce la dificultati in mictiune. in aceste cazuri, prolapsul voluminos se exteriorizeaza sub uretra, comprimand-o sau obstruind-o, astfel incat golirea cii se realizeaza incomplet sau intermitent. Rectocelul poate conduce la golire rectala ineficienta, descrisa frecvent de pacienta ca simptom de constipatie. Alte manifestari clinice pot fi: pola-kiuria, cistita, senzatia de flatulenta ginala, dispa-reunia, leucoreea, sangerarea pe cale ginala,
ulcerul de\'decubit.
Examenul clinic
Examenul clinic genital al pacientelor cu prolaps deceleaza modificarea anatomiei ginului:
- coborarea peretelui ginal anterior;
- coborarea peretelui ginal posterior;
- suportul deficitar al peretelui ginal lateral;
- coborarea colului;
- coborarea domului ginal pana la exteriorizarea totala a ginului prin introitul vulr (la pacientele histerectomizate);
- modificarea lungimii totale a ginului. Examenul clinic trebuie sa investigheze toate
elementele suportului ginal. Fiecare regiune anatomica a ginului fi descrisa separat si, deoarece prolapsul se exacerbeaza aproape inriabil in ortostatism, pacienta fi examinata in pozitie ginecologica standard si in ortostatism, cu un picior ridicat pe un suport. Examenul rectoginal in ortostatism reprezinta modalitatea optima de a decela un enterocel ocult.In cazul prolapsului, examenul clasic cu lvele trebuie suplimentat cu examinarea tintita a ginului cu ajutorul unui specul unilv (speculul Sims). Aceasta examinare permite vizualizarea buna a fiecarui perete ginal si a defectelor de suport ginal, in special cand natura prolapsului este neclara. Ca regula generala, orice prolaps localizat in interiorul ginului, deasupra ului inelului himenal, este de importanta limitata, in special cand pacienta este asimptomatica.
