a. Inundatia peritoneala, consecutiva rupturii unei
sarcini sau unui
avort tubar reprezinta posibilitatea evolutiva cea mai grava, fiind considerata o mare urgenta chirurgicala (abdomen acut chirurgical).In forma tipica, forma cataclismica, diagnosticul este flagrant usor de silit, bolnava prezentand o
durere brusca, sincopata "in pumnal\" localizata in abdomenul inferior sau fosa iliaca cu iradiere inalta, in umarul drept de obicei (semnul Laffont) urmata de lipotimii.
Semnele generale traduc o hemoragie interna:
- paloare intensa, lizereu cianotic peritoneal (semnul Marius Georgescu);
-
tensiunea arteriala este scazuta, tahicardie,
pulsul nefiind insa in concordanta cu marimea pierderii de sange.
Examenul abdominal local arata:
- o culoare violacee a cicatricei ombilicale (semnul Cullen) la inspectie;
- meteorism abdominal, moderat si sensibilitate la palpare, contractura musculara fiind absenta;
- matitate deplasabila pe flancuri ii percutia dureroasa (semnul Stor).
Examenul genital furnizeaza semnul capital, strigatul Douglas-ului, constand dintr-o durere atroce la palparea fundului de sac Douglas, care este in tensiune. Strigatul Douglas-ului si absenta contrac-turii musculare constituie semnul lui Proust.
Un semn important in inundatia peritoneala este si semnul lui Mordor (senzatia de plutire a uterului in pelvis), putandu-se constata si celelalte semne secundare: Solovij, Ody, Banki, Meylan, Mosadegh.
Punctia vaginala extrage sange ros, proaspat, incoagulabil, confirmand diagnosticul de inundatie peritoneala si comandand laparotomia de urgenta: celioscopia si ultrasonografia fiind inutile.
b. Forme atipice. Daca in forma tipica, forma cataclismica a inundatiei peritoneale, diagnosticul este usor, in formele atipice este mai dificil, astfel:
- in forma atenuata de zece ori mai frecnta ca forma tipica, sindromul dureros de debut este mai putin brutal, urmat de rtij, mai rar tendinta la lipotimie.
- Semnele anemiei secundare sunt mai putin evidente, prabusirea tensiunii arteriale urmand dupa o evolutie trenanta de cateva zile,
punctia vaginala sau celioscopia confirmand prezenta nemoperito-neului (12).
- Forma pseudo-apendiculara, evolueaza cu dureri localizate in fosa iliaca dreapta, febra, varsaturi.
- Forma pseudoperitonitica, evolueaza cu contracturi abdominale.
- Forma pseudo-ocluziva, se caracterizeaza prin
varsaturi si meteorism abdominal, radiografia abdominala fara preparare, pe gol, avand o valoare enorma, evidentiind semnele unui hemoperitoneu (anse moderat destinse), separate de benzi si triunghiuri opace, reprezentand lichidul intraperitoneal.
- Se mai descriu forme pseudohemolitice, insotite de ictere prin resorbtia sangelui din cavitatea peritoneala si chiar forme cu coagulare intravascu-lara diseminata (12).
Diagnosticul diferential al acestor forme atipice se va face cu o apendicita acuta, o ocluzie intestinala, un
ulcer perforat, o pancreatita acuta, o colica biliara sau o colica renala, contextul clinic si in ultima instanta punctia vaginala, transand diagnosticul.
Hematosalpinxul
Hematosalpinxul prezinta aceleasi simptome ca o
sarcina extrauterina necomplicata inca, cu doua elemente in plus:
- prezenta unei mase latero-uterine mai mari;
- o
anemie mai importanta deoarece hematosalpinxul constituit este totdeauna pe cale de fisurare a trompei sau de avort tubo-abdominal (12);
- celioscopia evidentiaza, fie o ampula tubara dilatata, fie o masa anexiala acoperita de epiploon, dar lasand sa apara cheaguri negricioase de sange (hematom localizat periovarotubar);
- punctia vaginala va transa diagnosticul, extragand sange necoagulabil.
Hematocelul
Semnele functionale sunt asemanatoare celei din sarcina tubara necomplicata, dar mai accentuate. Bolnava prezentand:
- metroragii persistand de cateva saptamani, aparute dupa o iregularitate menstruala;
- durere pelviana, mai mult sau mai putin vie, asociata la tulburari de compresiune rectala sau vaginala;
- o masa pelviana, fara limite nete, de consistenta inegale, deplasand uterul anterior;
- ecografia arata o tumora pelvina prost delimitata, de aspect heterogen;
- punctia vaginala are o importanta diagnostica fundamentala extragand sange incoagulabil si confirmand interntia chirurgicala.
