Indicatiile, care impun decizia de a reta segmentul amputat, sunt silite in functie de factori obiecti si subiecti (elul II).
Factorii generali determina in cea mai mare masura prognosticul tal si indicatia pentru retare (3, 4, 18, 19).
Starea generala a bolnavului este determinata de gratatea socului hemoragie si traumatic, prezenta si gradul de gratate a leziunilor asociate, starea psihica a bolnavului, prezenta altor suferinte, nedeterminate de accident.
Retarea segmentelor amputate mari (in mod deosebit ale membrului toracic amputat proximal de articulatia pumnului) este indicata cand starea generala este buna sau satisfacatoare si in special la persoanele tinere.
Contraindicatia absoluta a retarilor este reprezentata de (19, 9, 4):
1. Starea generala alterata:
- soc. gr. III-IV;
- traumatisme asociate cranio-cerebrale, toracice, abdominale etc.
1. Boli asociate:
- cii cardiace;
-
insuficienta cardio-vasculara;
- boli sistemice;
- diabet zaharat decompensat;
- boli psihice;
- alte stari patologice ce determina o stare grava a pacientului inainte de operatie.
La pacientii de peste 60 ani operatiile de retare se practica in cazuri exceptionale, pacientii avand motivatii intemeiate.
Copii si tinerii sunt marii beneficiari al retarilor (6).
Factorii locali ce influenteaza decizia operatorie sunt dupa cum urmeaza:
- nivelul amputatiei;
- durata anoxiei segmentului amputat;
- mecanismul lezional care a determinat ampu-tatia;
- prezenta si extinderea zonelor de distrugere tisulara;
- prezenta leziunilor multiple ale segmentului amputat;
- corectitudinea conservarii si transportarii segmentului amputat.
Nivelul amputatiei este unul din factorii principali in silirea indicatiei de retare. Referitor la acest parametru, centrele specializate de retari impart indicatiile pentru retare in absolute si relative (19).
Sunt considerate relative indicatiile de retare a unui singur deget din seria Il-V, retarile in 1/3 superioara a antebratului si la nivelul bratului. Unii autori considera contraindicata retarea bratului amputat la nivelul 1/3 superioare, exceptie facand copin (27).
Indicatiile absolute pentru retare in functie de nivelul amputatiei sunt urmatoarele:
- police;
- amputatii pluridigitale;
- palma;
- 1/3 distala antebrat.
Prognosticul functional a retarilor este in mod favorabil amputatiilor cuprinse intre carp si 1/3 mijlocie a antebratului (2, 3, 12, 21).
Amputatiile situate proximal de articulatia cotului de obicei provoaca stari generale grave (soc traumatic si hemoragie). Creste probabilitatea aparitiei complicatiilor hemoragice si infectioase. Se reduce semnificativ gradul recuperarii functionale a membrului, determinat in mod direct de nivelul sectiunii nervului. Este bine cunoscut ca regenerarea nervului dupa sectionare, in cele mai favorabile conditii, inainteaza cu 1-l,5 mm pe zi, scazand progresiv pe masura apropierii de zonele distale ale membrului, in aceasta perioada placa motorie si fibra musculara trebuie sa-si pastreze intreaga capacitate functionala pana cand vor fi abordate de elementele neuroaxonale in crestere (27, 28, 29).
Factorul ischemic influenteaza in cel mai direct mod indicatia de retare a segmentului amputat. Daca segmentul amputat a fost conservat la rece si transportat corect, respectandu-se durata admisibila de ischemie in functie de nivelul amputatiei, ce reiese din elul expus anterior. Resilirea tardiva a fluxului circulator cu depasirea perioadei anoxice maxime, silita practic si explicata teoretic, poate duce la instalarea sindromului de re-pefuzie cu consecintele grave pentru starea generala iar uneori chiar pentru ata bolnavului.
Mecanismul si complexitatea traumatismului sunt alti doi factori importanti ce influenteaza posibilitatea de retare a unui segment amputat. Mult mai favorabile din punct de vedere al prognosticului functional sunt amputatilor france, in cazul carora distrugerile de tesuturi din vecinatatea transelor de amputatie a bontului restant si segmentului amputat sunt minime. insa trebuie de avut in vedere ca in cazul acestui tip de amputati vasele bontului raman deschise, ceea ce poate duce la
hemoragii masive.
Amputatiile asociate cu distrugeri de tesuturi, produse de instalati industriale, ferastrau circular, roti de vagon, presare in stanta sunt cele mai nefavorabile din punctul de vedere al recuperari functionale, dar si cele mai frecvente in practica curenta. Distrugerea extinsa a tesuturilor in unele cazuri pune sub semnul intrebarii posibilitatea efectuari operatiei de retare. in ultimii ani majoritatea autorilor considera acest tip de amputatie drept o contraindicatie relativa pentru retare, efectuarea ei fiind prin scurtarea segmentului amputat si a bontului restant (26).
Amputatiile produse prin tractiune sau smulgere, sunt caracterizate prin necorespunderea nivelului de intrerupere a scheletului osos si a celorlalte structuri ale membrului(ner, muschi, tendoane etc). Aceste structuri anatomice smulse din lojele sale, sunt lipsite de vascularizare, deci, ca urmare, sunt neabile. Arterele sunt afectate pe tot traiectul. Pe tegumentul segmentului amputat in proiectia vasului apare semnul "linie rosie\" datorita extravazarii sangelui. in aceste conditii retarea este contraindicata, ori se purcede la scurtarea segmentului amputat. O alta cale de rezolvare a acestei probleme este excizia tuturor tesuturilor de-talizate si acoperirea defectului rezultat, dupa efectuarea retarii sau revascularizarii, cu lambouri libere, preferabil musculare sau musculo-cutane. Lamboul liber elimina necesitatea scurtarii excesive a segmentului amputat, atunci cand exista suficient os, facilitand obtinerea unui rezultat functional mai bun.Incalcarea regulilor de transportare a segmentului amputat poate duce pana la contraindicarea operatiei de retare (congelare sau macerare cauzata de transportarea segmentului amputat direct in apa rece, sau in contact direct cu gheata).
Retarea unui segment amputat este considerata de catre specialistii in materie drept oInterventie chirurgicala extrem de complicata. De aceea este extrem de important de a sublinia faptul ca efectuarea acestor operatii este posibila numai in sectii de chirurgie plastica specializate, dotate cu aparatura si instrumentar microchirurgical. Conditiile extreme care insotesc aceste operatii impun o pregatire de un nivel foarte ridicat a intregului personal medical implicat (echipa chirurgicala, aneste-zistii, personalul mediu etc). Actiunile lor trebuie sa fie foarte bine coordonate. Decizia finala ii apartine sefului echipei de garda. Atitudinea umana fata de pacient il obliga pe el inainte de a incepe operatia in primul rand sa-si cantareasca propriile puteri. in 1982 D. Let a subliniat ca "amatorii entuziasti\" trebuie sa se abtina de la efectuarea acestui tip de interventii chirurgicale. Chirurgul care sta in fata dilemei de a reta sau nu un membru amputat, trebuie sa vada in primul rand bolnavul cu toata complexitatea factorilor obiecti si subiecti care il inconjoara.
