mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  
termeni medicali


Hipertensiunea portala
Index » Patologia chirurgicala a ficatului » Hipertensiunea portala
» Tratament - interventii cu viza asupra varicelor esofagiene

Tratament - interventii cu viza asupra varicelor esofagiene







in tratamentul HTP s-au realizat progrese insemnate pe parcursul ultimilor 50 de ani, primele derivatii porto-cave debutand in anul 1946. in primii 10 ani de practica a chirurgiei portale, preocuparea a zat gasirea de noi solutii pentru realizarea decomprimarii si a stapanirii complicatiei hemoragice. in urmatorii 15 ani, pana in deceniul 7 inclusiv, s-a acumulat o bogata experienta si s-au studiat efectele shunturilor asupra ficatului cirotic. Dupa 1980, interesul pentru derivatiile porto-cave s-a inscris intr-o curba descendenta. Aceasta s-a datorat faptului ca shunturile pot determina efecte negative, in timp, asupra ficatului cirotic.In cele ce urmeaza se va face o trecere in resta a principalelor metode de tratament a HTP, metode grupate in doua mari categorii: unele se adreseaza profilaxiei sau combaterii HDS prin ruptura varicelor esofagiene, iar altele sunt destinate tratamentului ascitei (1, 2, 4, 5, 12, 13).

A. Interventii cu za asupra varicelor esofagiene


HDS prin ruperea varicelor esofagiene a constituit mobilul principal al polarizarii atentiei chirurgilor asupra tratamentului HTP. Tentativele de hemosta-za prin metode conservatoare - tamponada endo-esofagiana, scleroterapia varicelor, reusesc intr-o proportie de 90% din cazuri. insa aceste proceduri sunt urmate de recidive hemoragice la 30 de zile, in 30% din cazuri si 10% in primul an.
a) Ligatura varicelor esofagiene reprezinta atacul direct al varicozitatilor juxtacardiale. Posibilitatile de abord chirurgical al acestora presupun utilizarea cailor transabdominala sau transtoracica. Ultima a fost aproape complet abandonata in ultimii 30 de ani. Laparotomia pentru hemostaza varicelor rupte a fost introdusa de C.S. Welch, obtinandu-se o buna lumina asupra esofagului abdominal si a polului gastric superior. Se utilizeaza o gastrotomie larga, ce permite zualizarea completa a orificiului car-dial. Hemostaza se obtine prin ligaturi "in coroana\". La aceste gesturi se pot asocia altele complementare, de deconexiune azygo-portala, cum ar fi ligatura pediculului coronar, a vaselor gastrice scurte, a venei gastrice posterioare, a gastroepiploicei stangi si chiar a arterei splenice. Din pacate, ligaturile de varice, inclusiv asociate cu deconexiune interazygo-portala, sunt acompaniate de cea 90% recidive hemoragice in urmatorii 2 ani.
b) Anastomoze porto-cave in urgenta. in aceasta grupa se incadreaza metodele care urmaresc scaderea presiunii din sistemul port prin derivarea sangelui in sistemul cav. Shuntul porto-cav in urgenta este insotit de o mortalitate de aproximativ 60%. Actualmente nu se mai practica derivatiile troncu-lare, care folosesc trunchiul portal, deoarece sunt acompaniate de o rata mare a encefalopatiei post-shunt. Dupa un entuziasm initial, interesul pentru shuntul troncular a scazut practic la zero. Actualmente, in circuitul terapeutic, au ramas doar shun-turile radiculare, care folosesc ramuri ale trunchiului portal, cu precadere vena mezenterica superioara si vena splenica. Prima anastomoza spleno-renala a fost realizata in 1945 de catre Blakemore, in varianta sa termino-terminala. in 1947, Linton o practica in varianta sa termino-laterala, cu conservarea rinichiului. in 1967, W.D. Warren (18) introduce shuntul spleno-renal distal selectiv (inversat): pastrarea splinei cu realizarea unei anastomoze intre capatul portal al venei splenice si vena renala stanga. Se obtine astfel o decomprimare a timentului splenic si a patului varicos esofagian, mentinandu-se totusi o buna perfuzare a ficatului cu sange portal. Dintre derivatiile mezenterico-cave, singura care a ramas in practica este cea de tip latero-lateral, utilizand un grefon aloplastic [interpus in "H\" intre cele doua trunchiuri venoase (mezenteric superior si cav inferior)].
Alte tipuri de shunt radicular nu se mai folosesc practic azi, cum ar fi: coronaro-cav, mezenterico-
renal, omfalo-cav etc. in ultimii 4-5 ani, s-a impus o tehnica noua de derivatie porto-cava, intrahepatica, realizata pe cale nechirurgicala, sub control radiologie. Metoda consta in plasarea intrahepatica a unei proteze autoexpandabile, care uneste sistemul port cu cel cav suprahepatic. Entuziasmul initial este in declin, datorita complicatiilor posibile: trom-bozarea sau migrarea protezei.
c) Deconexiunile azygo-portale. Principiul de la care pleaca aceasta grupa de interventii este urmatorul: interceptarea tuturor cailor de aport portal catre teritoriul varicelor esofagiene. in acest fel se obtine o decomprimare a pachetelor varicoase si deci profilaxia HDS. Aceste metode au fost schitate inca din 1940 de catre Walters, dau rezultate satisfacatoare si in orice caz sunt grevate de o mortalitate mult redusa fata de cea atribuita shunturilor. Dintre multiplele tehnici de acest fel, doua merita a fi retinute. Deconexiunea Tanner care consta in: transec-tiune gastrica subcardiala, ligatura vaselor gastrice scurte, a venei gastro-epiploice stangi si a coronarei gastrice. Tot Tanner (16) si-a completat tehnica, adaugand: interceptarea tuturor venelor perieso-tuberozi-tare, ligatura arterei splenice. Ulterior Tores si Degni (17) au propus realizarea deconexiunii prin: devas-cularizarea esofagului abdominal, a cardiei si a fo-mixului, sectionarea pediculului coronar si a celui gastro-epiploic stang, interceptarea tuturor venelor ce traverseaza hiatusul esofagian sau aflate pe pilierii diafragmatici, splenectomie, gastrotomie anterioara cu ligatura directa a venectaziilor.In cele ce urmeaza vom prezenta o sinteza a atitudinii actuale prind tratamentul hemoragiei va-riceale in curs de desfasurare, deci activa.


In algoritmul prezentat se observa succesiunea timpilor terapeutici, rezultand in mod edent ca timpul chirurgical surne ca solutie finala, doar atunci cand s-au epuizat celelalte mijloace. in ceea ce priveste tratamentul medical, asociat tamponadei Blakemore sau chiar scleroterapiei, el presupune utilizarea Propanololului, Octreotidului (Somatosta-tin) si vasopresinei. Propanololul actioneaza prin reducerea presiunii venoase portale, consecutiv reducerii fractiei de ejectie cardiaca, inclusiv si prin marirea capacitantei portale. Vasopresina si Somato-statina sunt agenti vasoacti, utilizati frecvent si care actioneaza prin reducerea patului schnic si a fluxului portal. Vasopresina este capabila sa ofere hemostaza in 60% din cazuri, similar cu Somatostatina. Exista o serie de efecte secundare impuile acestei medicatii. Administrarea de Vasopresina este insotita de 25% efecte adverse: infarct miocardic, infarct intestinal, edem pulmonar, aritmii cardiace, insuficienta cardiaca. Somatostatina poseda mai putine efecte nedorite, cum ar fi: diaree, hipo- sau hiperglicemie, cefalalgii, greata si varsaturi.
Rezumand, hemoragia variceala constituie astazi o complicatie a carei rezolvare rene in egala masura gastroenterologului, reanimatorului si chirurgului. Cooperarea dintre acestia, cu eludarea orgoliului personal, constituie garantia succesului terapeutic. Este inutil a spune ca un pacient in soc hemoragie, adus tardiv pe masa de operatie, dupa repetate esecuri de hemostaza nechirurgicala, va avea putine sanse de a supraetui.



Tipareste Trimite prin email




Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia chirurgicala a ficatului:


 
Fa-te cunoscut! invitatie-1
Invitatie Online - promoveaza produse medicale invitatie-2

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

invitatie-3
vizitatorii nostri pot fi clientii tai