Exista o descriere anatomica mai recenta a ficatului, adaptata cerintelor chirurgiei hepatice reglate, initiata de Cantlie (2), completata de Mc Tudoe si Counseller in 1927 (10), Ton Tat Tung in 1939 (11), Hjorstjo in 1931 (12), Goldsmith si Woodburne in 1957 (13) si definita de Couinaud in 1957 (3). Aceasta sistematizare este, in prezent, cea mai utilizata si are la baza cea mai mica unitate functionala a ficatului, acinul (14), definit ca structura parenchimatoasa hepatica care are in centru un spatiu port si la periferie o vena centrolobulara. Fiecare spatiu port contine o ramura a arterei hepatice, o ramura a venei porte si un canalicul biliar. Hepatocitele sunt dispuse in lame paralele, formand intre ele capilarele sinusoide. Sinusoidele converg catre o vena centrolobulara. Astfel, lobului hepatic are propriul sau aport sangvin portal si arterial, propriul sau drenaj biliar si un drenaj venos prin vena centrolobulara. La randul lor
venele centrolobulare converg pentru a forma venele hepatice. Ramurile venei porte si ale arterei hepatice, alaturi de canalele biliare, se divid si progreseaza impreuna la nivelul parenchimului, pana la nivelul lobulului hepatic. Pe tot acest traiect ansamblul sculo-biliar este inconjurat de o emanatie fibroasa a capsulei Glisson, de unde si denumirea de pedicul glissonian. Portiunile de ficat astfel scu-larizate sunt independente unele de altele, fiind separate de venele hepatice, ele putand fi rezecate fara a compromite functia parenchimului hepatic restant (4,5).
Diviziunea pediculului glissonianIn hilul ficatului, pediculul hepatic se divide in doua pedicule (drept si stang) separand ficatul in doua parti independente: ficatul drept si ficatul stang. Pediculul glissonian drept este scurt si se divide rapid in doua ramuri (anterioara si posteriora), care patrund in parenchinul ficatului drept deservind doua sectoare (ramuri sectoriale). Fiecare ramura sectoriala se divide la randul ei in doua ramuri segmentare: inferioara si superioara. La stanga, pediculul glissonian este mai lung, situat in partea stanga a nilului si are o dispozitie extra-hepatica. Traiectul este curb spre inainte, mai mult sau mai putin acoperit de o punte parenchimatoasa si se termina printr-un fund de sac (recesul Rex) continuat de ligamentul rotund. Pediculul stang se divide in trei ramuri: o ramura posterioara, care isi are originea la nivelul portiunii convexe a curbei descrise de pediculul glissonian si doua ramuri anterioare, de o parte si cealalta (dreapta si stanga) a recesului Rex, deservind sectorul posterior si respectiv anterior stang. Lobul caudat primeste ramuri de la ambii pediculi (glissonieni drept si stang).
Venele hepatice
Exista trei vene hepatice (15, 16, 17) principale care se rsa in vena ca inferioara: vena hepatica stanga, vena hepatica mediana si vena hepatica dreapta. Vena hepatica stanga corespunde scizurii porte stangi si separa ficatul stang in doua sectoare: anterior si posterior. Vena hepatica stanga se formeaza din unirea mai multor vene, intr-un trunchi scurt, posterior, cu traiect intrahepatic. Adera in posterior la ligamentul Arantius si cel mai frecvent se uneste cu trunchiul venei hepatice mediane pentru a forma un scurt trunchi comun. Acest trunchi poate primi o vena diafragmatica inferioara stanga. Vena hepatica mediana este formata din jonctiunea a doua ramuri dreapta si stanga, in portiunea mijlocie a ficatului, in ul nilului hepatic. Ea corespunde scizurii principale a ficatului care delimiteaza ficatul drept de cel stang.
Vena hepatica dreapta prezinta un trunchi venos gros, cateodata foarte scurt, care se rsa la nivelul marginii drepte a venei cave inferioare si dreneaza sectorul anterior si posterior al ficatului drept. O vena hepatica dreapta inferioara exista in aproximativ 20% din cazuri (5) si dreneaza partea inferioara a ficatului drept. Aceasta poate prezenta un interes deosebit in situatia exerezei partii superioare a ficatului drept, atunci cand prezenta ei poate fi dovedita prin efectuarea unei ecografii pre sau intraoperatorii (18).
Vene/e hepatice dorsale in numar de 3-50, cuprind venele posterioare, postero-laterale, posteroinferioare si venele caudate. Venele caudate au un diametru mai mic de 8 milimetri si pot forma un trunchi comun cu venele scurte hepatice care dreneaza portiunea posterioara a segmentului medial stang (16).
Scizurile reprezinta frontiere intre diferite teritorii hepatice. Scizura sagitala sau mediana reprezinta un ce trece prin marginea stanga a venei cave inferioare si mijlocul fosei culei biliare si corespunde traiectului venei hepatice mediane. Scizura mediana separa elementele sculo-biliare ale pe-diculului giissonian drept de cel stang si reprezinta linia de trecere a hepatectomiilor drepte, respectiv stangi (19). Scizura porta dreapta corespunde ului care trece prin vena hepatica dreapta si imparte ficatul drept in doua sectoare: anterior si posterior. Dificil de reperat pe suprafata ficatului, acest trece prin marginea dreapta a venei cave inferioare si mijlocul distantei dintre patul culei biliare si marginea dreapta a ficatului. Scizura porta stanga corespunde traiectului venei hepatice stangi si separa ficatul stang in doua sectoare: sectorul anterior stang; format din regiunea lobului hepatic drept cuprinsa intre scizura mediana si insertia ligamentului falciform si regiunea anterioara a lobului hepatic stang; si sectorul posterior stang. Lobul caudat are vene hepatice independente de cele trei vene hepatice principale descrise anterior (5).
Segmentatia ficatului. Anatomia segmentara (functionala) a ficatului este definita prin distributia si relatiile intre cele trei vene hepatice si cei patru pediculi glissonieni care se intrepatrund alternativ (19) (. 1, 2). Ficatul prezinta opt portiuni independente numite segmente (. 3). Segmentul 1 corespunde lobului caudat sau lobului Spigel, considerat autonom datorita aportului giissonian dublu drept si stang si drenajului venos propriu prin venele caudate. Segmentul 2 corespunde sectorului posterior stang. Segmentele 3 si 4 formeaza sectorul anterior stang, segmentul 3 fiind situat la stanga, iar segmentul 4 la dreapta ligamentului falciform. Lobul patrat reprezinta partea anterioara si inferioara a segmentului 4, corespunzand sub-segmentului 4b. Partea superioara a segmentului 4, mai mica corespunde subsegmentului 4a. Segmentul 5 corespunde partii inferioare si segmentul 8, partii superioare a sectorului anterior drept. Segmentul 6 reprezinta portiunea inferioara, iar Segmentul 7 portiunea superioara a sectorului posterior drept. Astfel ficatul stang este construit din segmentele 4 (antero-medial), 3 (antero-lateral) si 2 (posterior); iar ficatul drept din segmentele: 8 (antero-superior), 7 (postero-superior), 6 (postero-inferior) si 5 (antero-inferior) (19, 21). Descrierea anatomiei subsegmentare, pe baza diviziunii pe-diculului giissonian in interiorul segmentelor, poate fi utila in situatiile in care se impune efectuarea unor exereze limitate (cirotici, rehepatectomii). Sub-segmentele au fost bine descrise pentru segmentul 8 (22, 23), unde distingem un subsegment anterior, mijlociu si posterior, si la nivelul segmentului 4, unde sunt descrise subsegmentele 4a si 4b. Elementele pediculului hepatic sunt continute in pars sculosa a micului epiploon si grupeaza vena porta, arterele hepatice si caile biliare extrahe-patice, ca elemente principale, si nervii si sele limfatice ca elemente accesorii. Vena porta aduce in ficat sangele venos provenit din portiunea sub-
diafragmatica a tubului digestiv, pancreas si splina. Are o lungime de 8-l0 cm si un diametru de 1,5-2,0 cm. Trunchiul venei porte se dirijeaza oblic in sus, la dreapta si in fata, incrucisand oblic vena ca inferioara, intre acestea gasindu-se hiatusul Winslow, incruciseaza fata posterioara a doude-nului unu si trece prin marginea dreapta (libera) (17) a micului epiploon, unde este elementul cel mai posterior. La nivelul hilului hepatic, vena porta se divide in doua ramuri (stanga si dreapta) si apoi intra in parenchinul hepatic. Ramura dreapta a venei porte este scurta si continua directia trunchiului principal, iar ramura stanga mai lunga se desprinde aproape in unghi drept, recurbandu-se apoi inainte pentru a se termina prin recesul Rex.
Arterele hepatice
Arterele hepatice au o dispozitie care prezinta o mare riabilitate (24). Astfel trebuie avuta in vedere scularizatia ficatului primitiv prin intermediul: arterei hepatice stangi (ramura a coronarei stoma-hice), arterei hepatice medii (ramura a trunchiului celiac) si a arterei hepatice drepte (ramura a arterei mezenterice superioare). in distributia obisnuita (76%) se constata absenta arterelor hepatice stanga si dreapta si prezenta unei
artere hepatice comune medii, ramura a trunchiului celiac, care dupa emergenta arterei pancreatico-duodenale ia numele de artera hepatica medie (proprie) (5, 7, 8). Pe parcursul traiectului sau artera hepatica medie da mai multe colaterale: arterele pancreatico-duodenale superioare, artera pilorica si artera cistica. in alte situatii artera hepatica medie scularizeaza numai ficatul drept sau stang, scularizatia ficatului restant fiind asigurata fie printr-o artera hepatica stanga (10%), fie printr-o artera hepatica dreapta (11%).
