Cancerul penian este reprezentat histologie, in cea mai mare parte din cazuri, de catre carcinoa-mele scuamoase spinocelulare (epidermoide). Leziunea apare in 60-70% din cazuri in santul balanic, in vecinatatea coroanei si se extinde atat spre gland cat si spre fata mucoasa a preputului. Initial apare un nodul dur, nedureros care progreseaza spre tumoarea vegetant-papilara ce se poate ulcera, capatand forma unei leziuni erodate, cu fund murdar si margini proeminente. Clinic se descriu 3 forme, ca frecventa:
- ulcerovegetanta, circa 70% din cazuri;
- infiltrati pura, 20%;
- superficiala serpiginoasa, 10%. Tumoarea exofitica are un aspect conopidiform,
rosu murdar, acoperit cu secretii, sangeranda. Pre-putul este rapid infiltrat, iar decalotarea este rapid imposibila,
urina stagneaza, ceea ce mareste ulce-rarea si infectarea tumorii, rezultand in final un fongus tumorai. Local se extinde spre corpii caver-nosi si uretra, generand
tulburari de ecuare urinara (. 1).
Adenopatia apare frecvent, initial cu sediul inghinal superficial si profund, fiind inflamatorie si/sau neoplazica. Inzia limfatica riaza intre 33% si 80%, fiind in functie de gradul de anaplazie celulara, volumul tumoral, infiltratia locala.
Natura neoplazica a adenopatiei trebuie verificata histologic.In unele cazuri extensia limfatica depaseste statia inghinala realizand metastazarea ganglio-nara. Metastazele se realizeaza pe cale hemato-gena, rar si tardiv, frecventa lor riind intre 5-l0%, interesand plamanul, ficatul, sistemul nervos si mai rar tubul digestiv, pielea sau alte organe. Decesul acestor pacienti poate surveni prin
intoxicatia septico-tumorala,
anemia gra secundara sange-rarilor repetate sau extensiei loco-regionale.
Diagnosticul clinic si paraclinic
Leziunea cea mai frecventa nu este cea initiala, pacientii se prezinta in general tardiv, dupa cel putin un an. Astfel, pacientul trecut de 50 de ani acuza aparitia unei
tumori ce mareste glandul, cu aspect ulcerat, eroziv, murdara, polipoida, cu leziuni cutanate asociate. Alteori constata aparitia unei fimoze cu tulburari de ecuare cala si scurgeri purulente prin fanta cutanata. Daca pacientul amana, de rusine, din incultura sau de frica, poate ajunge intr-un final cu bloc tumoral si adenopatic inghinal uni/bilateral. Diagnosticul de certitudine il face examenul histologic din
tumora peniana, iar tratamentul se nuanta de la caz la caz in functie de datele examenului clinic local si general (inclusiv tuseul rectal).
Diagnosticul paraclinic se bazeaza pe elementele de histopatologie in primul rand. Bilantul de extensie cuprinde:
- ecografia abdominala pelvina;
- urografia;
- radiografia pulmonara;
- radiografii osoase;
- scintigrafia osoasa (in cazuri selectionate). La acestea se adauga obligatoriu bilantul bio-
umoral sangvin:
- HLG completa;
- VSH;
- probe de coagulare;
- glicemie;
- probe de functie renala;
- probe hepatice;
- grup de sange Rh;
- markeri tumorali;
si bilantul urinar: examen sumar si urocultura.
Amploarea eluarii bioumorale este in functie de caz.
Stadializarea cancerului penian
T - Stadializarea tumorii implica obligatoriu examenul clinic, ce include tuseul rectal, pentru aprecierea extensiei leziunii si examenul bioptic al leziunii;
Tx - Nu se cunosc datele care sa permita stadializarea.
To - Tumora primara absenta.
Tis - Carcinom in situ (eritroplazia Queyrat, boala Bowen etc).
Ta - Carcinom verucos neinziv.
Ti - Tumora extinsa la structurile conjunctive subepiteliale.
T2 - Extensie la corpul spongios sau cavernos.
T3 - Inzia uretrei, prostatei.
T4 - Inzia altor structuri adiacente.
N - Ganglionii limfatici.
Nx - Nu se cunosc datele care sa permita stadializarea.
No - Fara inzie a ganglionilor regionali.
Ni - Inzie singulara a unui ganglion inghinal superficial.
N2 - Inzie in mai multi ganglioni superficiali sau inzie inghinala bilaterala.
N3 - Inzie in ganglionii inghinali profunzi sau in ganglionii pelvini.
Pentru stadializarea inziei ganglionare se impun:
- examenul clinic palpatoriu;
- urografie;
- limfografie;
- tomografie computerizata;
-
biopsie ganglionara (citologie aspirati, evi-dare chirurgicala, limfodisectie chirurgicala sau la-paroscopica).
M - Metastaze.
Mx - Nu se cunosc datele care sa permita stadializarea;
Mo - Fara diseminare metastatica;
M+ - Prezenta metastazelor la distanta, urmata de denumirea organului implicat.
Explorarea metastazelor necesita:
- examenul clinic complet;
- examenul ecografic;
- tomografie computerizata, RMN;
- scintigrama osoasa;
- radiografie pulmonara;
- markeri tumorali.
O clasificare bazata pe elemente clinice, utila practicianului, a fost propusa de Jackson (1966) si are patru stadii:
- Stadiul I (A) - tumoare limitata la gland, pre-put;
- Stadiul II (B) - tumoare ce se extinde la corpii cavernosi fara N sau M;
- Stadiul III (C) - tumoare limitata la penis, dar cu adenopatie inghinala operabila;
- Stadiul IV (D) - tumora infiltrati local si cu adenopatie inghinala neextirpabila sau metastaze la distanta.
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential trebuie facut in primul rand cu toate leziunile, enumerate anterior in prezentul modul. La acestea se adauga:
. sancrul luetic - diferenta facandu-se anamnes-tic, serologic si pe examen microscopic pentru tre-poneme;
. sancrul Ducrey - produs de Haemophylus Ducrey - diferenta se face prin rsta, anamneza, serologie, culturi speciale;
. induratia plastica de corpi cavernosi (boala La Peyronie) - anamneza, examen clinic.
. ulceratia tuberculoasa - rara ca localizare. Diagnosticul pozitiv, de certitudine este examenul histologic al leziunii.
Prognostic. Complicatii
Prognosticul acestui cancer este. extrem de sever datorita tumorii in sine si mai ales a stadiului in momentul diagnosticului. Pentru cele aproximativ 80% din cazuri, ce se prezinta cu tumori in T2-T3, aproape 50% au adenopatie inghinala. Din cazurile cu descoperire providentiala, in stadii de inceput si tratati corespunzator pot supravietui 75% la 5 ani.
Adenopatia inghinala scade dramatic rata de supravietuire. Metastazele au prognostic infaust din start.In aprecierea initiala a prognosticului vital al cazului conteaza si dimensiunile tumorale. Astfel, tumorile sub 2 cm au prognostic mai bun decat cele intre 2-4 cm, in timp ce formatiunile de peste 4 cm au prognosticul cel mai prost (14% sanse de vindecare in momentul diagnosticului).
Complicatiile sunt legate de evolutia locala a tumorii prin indarea uretrei, a corpilor cavernosi si a tegumentelor invecinate. Sangerarea repetata atrage dupa sine anemia. Metastazele osoase pot da
nastere la fracturi pe os patologic; cele hepatice -
insuficienta hepatica. Blocurile adenopatice pot genera eroziune sculara femurala cu hemoragie cataclismica.
