Odata cu aparitia ecografiei se poate considera ca detinem o metoda aproape infailibila pentru diagnosticul litiazei culare.
Prezenta calculilor este semnalata cu mare precizie de catre aceasta metoda care a inlocuit, fara drept de apel, clasicul examen colecistografic (. 2). Acesta din urma a ramas rezervat situatiilor ecografic neclare sau tulburarilor culare functionale, in absenta litiazei. in ceea ce priveste va-
loarea diagnostica a simptomatologiei, din pacate aceasta este relatiredusa, daca se au in vedere formele anatomo-clinice comentate mai sus. Exceptie de la aceasta o fac formele cu
durere paroxistica sau colecistita acuta. Acestea au o semiotica sugestiva precisa, facand posibila sustinerea diagnosticului de
litiaza chiar in faza preimagistica de explorare. Revenind la ecografie, aceasta poate fi efectuata si la bolnavi icterici, spre deosebire de examenul clasic colecistografic. De altfel, ecografia poate fi efectuata in toate situatiile in care co-langiografia este contraindicata: colecistita acuta, pancreatita acuta, peritonita biliara,
insuficienta hepatica, intoleranta la compusi iodati. Ecografia va aprecia forma, volumul, peretii si continutul cole-cistului. Litiaza este obiectivata de ecourile puternice, uneori mobile cu pozitia bolnavilor si de prelungirea ecoului - "con de umbra\" (. 3, 4). Grosimea peretilor peste 3 mm are semnificatia unui proces acut (. 5). Uneori se pot observa imagini aerice in grosimea peretelui, elocvente pentru o supuratie cu anaerobi. Septarile, cudurile rezervorului cular sunt usor de evidentiat. Totodata se obtin informatii asupra cailor biliare intra- si extrahepatice, cat si asupra pancreasului. Ultra-sonografia nu este insa capabila sa conchida singura asupra necesitatii explorarii intraoperatorii a caii biliare principale (CBP). Aceasta metoda evidentiaza dilatarea caii biliare principale in 98% din cazuri, dar 33% din pacientii cu dilatari ale CBP nu au calculi in coledoc, iar 20% dintre bolnavii cu litiaza a coledocului nu au dilatatii ale axului biliar. Se poate deci afirma ca ecografia este o metoda sensibila si specifica pentru depistarea litiazei ve-ziculare, dar are doar valoare orientativa pentru litiaza CBP (6).
Colecisto-colangiografia, care a adus servicii imense in trecut, a ramas actualmente indicata doar pentru studiul colecistopatiilor ecografic neli-tiazice. Scintigrama hepato-biliara si computer-to-mografia nu apar in algoritmul explorarii litiazei ve-ziculare, nefiind necesare.
Colecistita acuta merita o mentiune aparte, constituind o urgenta chirurgicala cu frecventa apreciabila. Aproximati20% din litiazele culare isi anunta existenta prin acest debut clinic zgomotos, in plina sanatate aparenta. De obicei, episodul survine la 2-3 zile dupa o masa copioasa, bogata in grasimi, cu precadere la sexul feminin, pacientele respective fiind aproape constant supraponderale. Debutul este marcat de o colica biliara prelungita, eventual febrila. Tendinta pacientului de a apela la automedicatie, preferential antibioterapie corect sau incorect condusa, a reusit sa modifice considerabil loul clasic, habitual, al colecistitei acute. in mod normal, colica biliara este succedata de instalarea unei dureri permanente cu sediul in hipocondrul drept si frecvent iradiere epigastrica.
Asociat exista intoleranta gastrica la alimente si
varsaturi bilio-gastrice episodice. in absenta antibio-
ticelor cursul evolueaza spre instalarea unui hidrops cu componenta septica mai mult sau mai putin exprimata. Zilele urmatoare vor conduce la constituirea unui abces cular cu semne de iritatie peritoneala sau a unui plastron, neabcedat initial. De aici pana la complicatiile peritoneale este un drum foarte scurt pe care insa putini bolnavi il parcurg, de cele mai multe ori suferinta intensa aducandu-i la medic inainte de instalarea peritonitei bilio-puru-lente. in ultimele doua decenii asistam insa la forme mitigate de colecistita acuta, in principal datorate apelului aleatoriu la
antibioticul ce va reusi sa estompeze evolutia acuta. Din ce in ce mai frecvent se inregistreaza cazuri de colecistita acuta in remisiune partiala cu constituirea de abcese culare cronice, pediculita hepatica lemnoasa si remanieri anatomice considerabile. Unii bolnavi au cateva astfel de episoade acute pana ajung la chirurg. Fiecare puseu acut isi lasa marca sa lezio-nala care va ingreuna
sarcina chirurgului, cu riscul producerii unei game variate de accidente si incidente (1, 2).
La prezentare diagnosticul este de obicei facil, atat in clinic cat si prin aportul informatiilor ecografice, in masura sa deceleze calculii, dar si modificarile din peretele colecistului. Leucocitoza nu poate sa fie decat in concordanta cu contextul clinico-ecografic. Subicterul poate fi prezent chiar in conditiile absentei litiazei coledociene. El poate surveni in urma compresiei infundibulare asupra axului biliar principal sau poate fi consecutiangio-colitei sau pancreatitei asociate.
