Asigura urmarirea detaliata a bolnalor critici chirurgicali, intraoperator si in unitatea de terapie intensiva, utilizand un numar variabil de echipamente electronice computerizate capabile sa inregistreze si stocheze date prind evolutia in dinamica a parametrilor fiziologici, in general prin metode directe, invazive, dar si prin metode indirecte, neinvazive. Prin aceste metode, este supravegheata permanent functionarea normala a principalelor aparate si sisteme ale organismului: sistemul nervos central, aparatul cardio-circulator, aparatul respirator, sistemul muscular, functiile meolice.
1. Monitorizarea profunzimii anesteziei si a functiilor sistemului nervos central (SNC)
Monitorizarea clinica a profunzimii anesteziei
IntroducereIntreaga evolutie istorica a anesteziei reprezinta o continua incercare in a pune de acord confortul bolnavului cu cel al echipei operatorii, echipa anestezica fiind un modulator si mediator intre acesti doi poli. Pentru a putea realiza acest deziderat,
anestezia isi focalizeaza obiectivele asupra: analge-ziei, reducerii anxietatii, asigurarii hipnozei si amneziei, relaxarii musculare, suprimarea reflexelor somatice, autonome si endocrine la stimuli nocicepti, silitate hemodinamica.
Definitia prin care anestezia generala este descrisa ca o coma flasca, reversibila indusa farmacologic este valabila, insa ridica o serie intreaga de probleme prind urmarirea intraanestezica a bolnavului, in practica clinica sunt folosite pentru aprecierea profunzimii anesteziei semne indirecte si nespecifice ca de exemplu:
- semne hemodinamice:
tensiune arteriala, puls, debit cardiac, ECG;
- semne respiratorii: frecventa si presiunile ventilatorii, analiza gazelor inspirate si sangne, pulso-ximetria, oximetria cerebrala;
- semne musculare: raspunsul contractii al muschiului curarizat.
Nici unul din aceste semne nu poate oferi date sigure cu prire la profunzimea anesteziei
Stadii ale profunzimii anesteziei
Una din primele incercari de stadializare a anesteziei este cea a lui Plomley din 1847 (2). Ea se bazeaza pe experienta personala a autorului (inha-latia de eter), care descrie 3 stadii: I - "o senzatie placuta\"; II - "o senzatie de extrema placere\"; III -"intoxicatie si insensibilitate profunda\". Numai al III-lea stadiu ("intoxicatie\") este considerat de autor ca optim din punct de vedere anestezic, pentru interventia chirurgicala.
Descrierea clasica apartine lui Guedel din 1920 (3), pentru anestezia cu eter administrat pe masca, cuprinzand 4 stadii sau faze: faza I (de analgezie), care dureaza de la inceputul anesteziei pana la pierderea constientei. Cortexul cerebral este deprimat primul. Sunt influentate memoria, functiile de integrare si perceptie temporo-spatiala. Bolnavul percepe durerea, dar reactia sa la
durere este alterata. Reflexele somatice sunt intarziate, respiratia este regulata, exista miscari active ale globilor oculari; faza a ll-a (de delir sau excitatie inconstienta), dureaza de la pierderea constientei pana la instalarea respiratiei neregulate. Pupilele sunt marite, fotosensibile. Respiratia este neregulata,
pulsul si
tensiunea arteriala sunt crescute. in aceasta faza de reactii neinhibate bolnavul nu trebuie supus nici unui stimul caci reactiile sunt foarte i. In-
spirul este mai scurt decat expirul, cu pauza inspi-ratorie, iar globii oculari sunt imobili. Incidentele posibile sunt: tuse, varsaturi, aspiratie bronsica
spasm bronsic, apnee, fibrilatie ventriculara; faza a lll-a de analgezie chirurgicala, dureaza de la aparitia respiratiei regulate, pana la incetarea respiratiei spontane. Musculatura abdominala este relaxata si dispare reflexul palpebral; faza a IV-a de
paralizie respiratorie se intinde de la oprirea respiratorie pana la stopul cardiac. Este o faza preletala, atinsa doar din greseala. Sunt prezente respiratii paradoxale, iar pupilele sunt midriatice.
La aceasta stadializare si-au adus contributia si alti autori. Astfel Artusio in 1954 (4) subimparte faza I in 3 grade: preanalgezic - preamnezie, se-dare; analgezie partiala - amnezie totala; analgezie totala - amnezie totala si pierderea constientei.
Alti autori (5), sub[mpart faza a ll-a in 4 grade: gradul 1: caracterizat prin respiratie regulata, volum curent crescut, miscari ale globilor oculari, mioza, abolirea reflexelor de voma, deglutitie, palpebral, faringian, tonus muscular scazut; gradul 2: cu respiratie regulata dar superficiala, ce necesita ventilatie asistata, globi oculari fixati central, pupila mediu dilatata, abolirea reflexelor cornean, sceral, larin-gian, de tuse, relaxarea musculaturii abdominale; gradul 3: cu incetarea progresiva a actitatii musculaturii intercostale, respiratie diafragmatica, pupile cu midriaza moderata, areactive; gradul 4: cu super-ficializarea respiratiei diafragmatice, inspiratie scurta cu tractiune traheala, retractia pasiva a toracelui in inspir odata cu paralizia diafragmului.
Introducerea de noi
droguri anestezice, agenti volatili, anestezice intravenoase ca si combinarea morfinicelor cu alte droguri au limitat valoarea practica a acestor stadializari in descrierea profunzimii anesteziei. Prys-Roberts postuleaza in 1987 (6) ca nu exista o "profunzime a anesteziei\", pierderea constientei fiind de fapt un fenomen de tipul "tot sau nimic\". Tinand cont de faptul ca durerea este o perceptie constienta a unor stimuli nocicepti, starea de anestezie poate fi descrisa ca o stare de inconstienta indusa farmacologic, in care bolnavul nu este capabil nici sa perceapa, nici sa-si aminteasca durerea. Anesteziologia contemporana foloseste o serie de droguri cu ajutorul carora se induce amnezie, sedare, analgezie si suprimarea raspunsului la agresiune. Noile droguri aparute si acumularea noilor cunostinte de fiziopatologie au avut ca rezultat parasirea conceptelor de stadializare a profunzimii anesteziei. Nu exista anestezie profunda sau superficiala, ci numai anestezie adecvata sau nu. S-a introdus astfel un nou concept, cel de anestezie modulata dupa nevoile bolnavului si operatia efectuata (7).
Starea de veghe, functiile mnezice si anestezia. Constienta este starea in care bolnavul este prezent in realitate, treaz, gilent, capabil de a raspunde la comenzi. Memoria reprezinta calitatea de a percepe, modifica, inmagazina si reda informatia si poate fi de doua tipuri: memoria explicita, care se refera la fenomenul de amintire constienta a unei informatii cu prire la eveniment ori stimul specific; memoria implicita, cu efect asupra experientei, ideatiei, sentimentelor sau actiunilor. Amintirea poate fi considerata sinonima cu memoria explicita (8). Introducerea miorelaxantelor in practica anesteziologica a avut ca rezultat cresterea incidentei starilor de constienta ale bolnalor in timpul anesteziei (9). Anestezia neadecvata si trezirea intraanestezica poate produce
tulburari psihice importante. Memoria implicita se poate manifesta prin psihoze acute sau cronice (somn agitat, cosmaruri, anxietate, hipertensiune arteriala), ce pot dura uneori ani postoperator (10). Cei mai expusi acestor tulburari sunt bolnai cu insilitate hemodinamica si cei operati in urgenta. Supravegherea bolnavului intraanestezic a fost acoperita in practica prin monitorizarea semnelor clinice indirecte: TA, puls, respiratie tonus muscular, pupile, lacrimatie, tegumente. Toate aceste semne pot varia in limite largi si nu pot da nici o informatie sigura cu prire la profunzimea anesteziei.
