Eliminarea agentilor cauzali din mediul unui astmatic
alergic este mijlocul cel mai eficient de a trata aceasta afectiune (pentru detalii in printa modului de ata modulul 310). Desensibilizarea sau imunoterapia cu extracte din alergenele presupuse s-au bucurat de o atentie maxima, dar studiile controlate sunt limitate si nu au dovedit o eficienta maxima.
Terapia medicamentoasa Medicamentele disponibile pentru tratamentul astmului pot fi grupate in doua mari categorii: medicamente care inhiba contractia musculaturii netede (agonistii beta-adrenergici, metilxantinele si anticoli-nergicele) si agenti care pren si/sau diminueaza inflamatia (glucocorticoizii si agentii stabilizatori ai mastocitelor). Inhibitorii sintezei mediatorilor si antagonistii receptorilor mediatorilor se afla deocamdata in faza de testari clinice.
stimulantele adrenergice Medicamentele din aceasta categorie sunt catecolaminele, rezorcinolii si saligeninele. Acesti agenti sunt analogi si produc dilatarea cailor aeriene prin stimularea receptorilor beta-adrenergici si activarea proteinelor G, cu formarea consecutiva a adenozin mono fosfatului ciclic (AMP). De asemenea, reduc eliberarea de mediatori si amelioreaza transportul mucociliar. Catecolaminele de larga intrebuintare in clinica sunt epinefrina, izoproterenolul, izoetarina, rimiterolul si hexoprenalina. Ultimele doua nu sunt in uz in Statele Unite. Compusii din acest grup au actiune scurta (30 pana la 90 min) si sunt eficienti numai cand sunt administrati prin inhalatie sau pe cale parenterala. Epinefrina si izoproterenolul nu sunt P 2 selecti si au efecte cronotrope si inotrope cardiace destul de importante. Epinefrina are, de asemenea, efecte notabile alfa-stimulatoare. Doza uzuala este 0,3-0,5 ml din solutia 1:1000, administrata subcutanat. Izoproterenolul nu are actiune alfa-stimulanta si este cel mai potent agent din acest grup. El se administreaza de obicei inhalator, intr-o solutie 1:200. Izoetarina este cel mai selectiv agonist P2 din aceasta clasa, dar este un bronhodilatator destul de slab. Se utilizeaza ca aerosol si se livreaza ca solutie 1%. Farmacologia hexopre-nalinei si a rimiterolului este similara cu cea a izoetarinei.
Cei mai folositi rezorcinoli sunt metaproterenolul, terbutalina si fenoterolul si cea mai cunoscuta saligenina este albuterolul (salbutamolul). Cu exceptia metaproterenolului, aceste medicamente sunt foarte selective pentru tractul respirator si lipsite practic de efecte cardiace notabile, exceptand dozele mari. Principalul lor efect secundar este tremorul. Sunt active pe toate caile de administrare si, deoarece structurile lor biochimice le permit sa sunteze procesele metabolice folosite pentru degradarea catecolaminelor, efectele lor sunt relativ prelungite (4-6 h). Diferentele de potenta si de durata dintre agenti pot fi eliminate prin ajustarea dozelor si/sau a schemelor de administrare.
Calea preferata de administrare este inhalatorie, pentru
ca aceasta creste selectitatea bronsica a acestor agenti
si permite bronhodilatatia maxima, la un minim de efecte
secundare. Acest fenomen este valabil nu numai in
tratamentul
de intretinere, ci si in tratamentul obstructiei
acute severe. In trecut, se obisnuia, in tratamentul
crizelor severe de astm, administrarea intravenoasa
de simpatomimetice, precum izoproterenol. Acest procedeu
nu se mai justifica in prezent. Injectarea de izoproterenol
poate induce clar afectarea miocardului si, chiar pentru
agentii beta2-selecti, precum terbutalina si albuterolul,
administrarea intravenoasa nu ofera avantaje fata de
administrarea inhalatorie. Salmeterolul, un compus din
clasa albuterolului, cu durata lunga de actiune (9-l2
h), este disponibil in prezent in Statele Unite. Administrat
la 12 ore este eficient pentru mentinerea ameliorarii
simptomatologiei. Este de mare ajutor in special pentru
cazurile de
astm
nocturn sau indus de efort. Medicamentul nu este recomandat
pentru tratamentul episoadelor acute, din cauza debutului
relativ lent al actiunii (aproximativ in 30 min) si
nici ca medicament de prima intentie pentru ameliorarea
simptomelor. In plus, timpul sau de injumatatire lung
implica faptul ca administrarea de doze suplimentare
poate determina efecte adverse prin riscul de acumulare
a medicamentului.
metilxantinele Teofilina si diversele ei saruri sunt bronho-dilatatoare de potenta medie, care actioneaza printr-un mecanism nu foarte bine definit. S-a considerat pana acum ca acesti agenti cresc concentratia de AMPC prin inhibitia fosfodiesterazei; totusi, dole actuale nu sustin aceasta ipoteza. Concentratia plasmatica terapeutica a teofilinei se considera clasic a fi intre 10 si 20 [ig/ml. Unele surse recomanda totusi doze mai mici, intre 5 si 15 f^g/ml, pentru a eta toxicitatea. Doza necesara pentru atingerea acestui nivel variaza mult de la indid la indid, datorita diferentelor indiduale de metabolizare a drogului. Clearance-ul teofilinei si deci doza necesara scad substantial la nou nascuti, la batrani si la cei cu disfunctii hepatice acute sau cronice, decom-pensare cardiaca sau
cord pulmonar. Clearance-ul este scazut, de asemenea, in cursul bolilor febrile. Clearance-ul este crescut la copii. In plus, un numar de interactiuni medicamentoase pot afecta metabolismul teofilinei. Clearance-ul scade odata cu utilizarea concomitenta de eritromicina si alte antibiotice din clasa macrolidelor, chinolone si trolean-domicina, alopurinol, cimetidina si propranolol. Creste cu consumul de tigarete, marijuana, fenobarbital, fenitoina sau de alte
droguri care pot induce enzimele micro zornaie hepatice.
Pentru terapia de intretinere sunt disponibili compusii teofilinici cu durata lunga de actiune si care sunt de obicei administrati o data sau de doua ori pe zi. Doza se ajusteaza pe baza raspunsului clinic cu ajutorul masurarii nivelului seric al teofilinei. Administrarea in doza unica seara reduce simptomatologia nocturna si mentine pacientul asimptomatic in timpul zilei. Aminofilina si teofilina sunt disponibile pentru uzul intravenos. Recomandarile pentru terapia intravenoasa la copin intre 9 si 16 ani si la adultii tineri
fumatori care nu primesc medicamente din clasa teofilinei sunt: o doza de incarcare de 6 mg/kg, urmata de perfuzie 1 mg/kg corp/h pentru urmatoarele 12 ore si apoi 0,8 mg/kg /h. La adultii nefumatori, la pacientii mai in varsta si la cei cu cord pulmonar,
insuficienta cardiaca congestiva si afectiuni hepatice, doza de incarcare ramane aceeasi, dar doza de intretinere este redusa la 0,1 pana la 0,5 mg/kg/h. La pacientii care primesc deja teofilina, doza de incarcare este de obicei mentinuta sau, in situatii extreme, este redusa la 0,5 mg/kg.
Cele mai frecvente efecte adverse ale teofilinei sunt iritabi-litatea, greata, varsaturile,
anorexia si cefaleea. La niveluri plasmatice mai mari de 30 mg/ml exista riscul convulsiilor si aritmiilor cardiace.
anticolinergicele Medicamentele anticolinergice, cum este sulfatul de atropina, produc bronhodilatatie la astmatici, dar folosirea lor este limitata de efectele adverse sistemice. Compusii cuaternari de amoniu neabsorbabili (metilnitratul de atropina si bromura de ipratropiu) s-a constatat ca sunt atat eficienti, cat si lipsiti de efecte secundare. Acestia pot fi eficienti in special la pacientii cu afectiuni cardiace coexistente, la care folosirea metilxantinelor si a stimulantelor beta-adrenergice poate fi periculoasa. Exista anumite do ca adaugarea anticolinergicelor poate mari bronhodilatatia obtinuta cu simpaticomimetice, dar efectul nu este foarte pronuntat. Dezavantajele majore ale anticolinergicelor sunt actiunea lenta (sunt necesare 60 pana la 90 de minute pana la atingerea bronhodilatatiei maxime) si potenta relativ modesta.
glucocorticoizii Glucocorticoizii nu sunt bronhodilatatori, iar rolul lor major in astm este de a reduce inflamatia cailor aeriene. Steroizii orali sau sistemici sunt mai utili in suferintele acute, cand
obstructia severa a cailor aeriene nu cedeaza sau se agraveaza in ciuda terapiei intensive cu bronho-dilatatoare, si in cadrul afectiunii cronice, atunci cand sub schema terapeutica anterioara au loc frecvente recurente ale simptomelor, de intensitate din ce in ce mai mare.
Doza corecta pentru situatiile acute este un subiect de controversa. Datele disponibile indica faptul ca dozele foarte mari nu aduc beneficii fata de cele conventionale. in Statele Unite, doza uzuala de inceput este de 40-60 mg metilpred-nisolon intravenos la fiecare 6 h. Deoarece administrarea intravenoasa si orala produc aceleasi efecte, metilprednisolonul poate fi inlocuit cu prednison, 60 mg la 6 h.
Impresiile clinice sugereaza ca dozele mai mici pot fi la fel de eficace, dar nu exista inca date care sa confirme acest lucru. In Marea Britanie si in alte tari,
astmul acut, atat in ambulator, cat si in spital, este frecvent tratat cu doze de prednisolon cuprinse intre 30 si 40 mg, administrate o data pe zi. Trebuie subliniat ca efectul steroizilor in astmul acut nu este imediat si ca este posibil sa nu apara timp de 6 ore sau mai mult de la administrarea initiala. In consecinta, este obligatorie continuarea terapiei sustinute bronhodilatatoare in acest interval de timp. Indiferent de regimul ales, este important de recunoscut faptul ca reducerea rapida a dozei de glucocorticoizi are frecvent ca rezultat obstructia recurenta. Cele mai multe autoritati recomanda reducerea dozei la jumatate la fiecare a treia pana la a 5-a zi dupa un episod acut. in situatiile in care pare necesara continuarea terapiei cu steroizi, se instituie o schema alternativa (administrare la 2 zile), pentru a minimaliza efectele secundare. Aceasta este importanta in special la copii, deoarece administrarea continua de corticosteroizi intrerupe cresterea. Preparatele cu actiune lunga, precum dexametazona, ar trebui sa nu fie folosite in aceasta situatie, pentru ca ele anuleaza scopul schemei de administrare alternativa, prin producerea supresiei indelungate a axului hipofizo-adrenalian.
Cativa steroizi inhalatori cu potenta topica crescuta sunt acum disponibili si permit foarte bine renuntarea la agentii orali. Ei sunt utili si pentru reducerea reactitatii cailor aeriene sau ca o alternativa la glucocorticoizii orali, in situatiile in care simptomele astmatice se agraveaza. Unele norme recomanda introducerea steroizilor inhalatori la orice pacient a carui boala nu este controlata de bronhodilatatoarele inhalatorii. Unii sunt de parere ca dozele pot fi crescute de doua sau mai multe ori decat cele recomandate conventional, in caz ca simptomele nu sunt complet controlate. in timp ce administrarea inhalatorie scade nevoia de glucocorticoizi orali, aceasta prezinta riscul unor efecte adverse mai ample. Pe langa candidoza orala si disfonie, absorbtia sistemica crescuta care acompaniaza dozele mari de steroizi inhalatori s-a relatat ca produce supresia glandelor suprarenale, formarea cataractei, incetinirea cresterii la copii, interferente cu metabolismul osos si purpura. Multe din preparatele cu steroizi inhalatori disponibile in mod curent necesita 2 pana la 4 saptamani pentru a produce efectul benefic.In consecinta este recomandabil sa se inceapa o cura de glucocorticoizi orali, simultan cu cei inhalatori, pentru a usura rezolutia simptomelor. Dupa ce medicamentele orale sunt intrerupte, progresele obtinute pot fi mentinute cu medicamentele inhalatorii.
AGENTI SILIZATORI AI MASTOCITELOR Cromolynul de
sodiu si nedocromilul de sodiu nu influenteaza tonusul cailor aeriene. Efectul lor terapeutic major consta in inhibarea degranularii mastocitelor, impiedicand astfel eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei.
Cromolynul si nedocromilul, la fel ca steroizii inhalatori, imbunatatesc functia pulmonara, reduc simptomele si reactitatea cailor aeriene distale la astmatici. Sunt foarte utili in special la pacientii atopici care au manifestari sezoniere sau sufera o stimulare de durata a cailor respiratorii. O proba terapeutica, constand in administrarea a doua puff-uri de patru ori pe zi timp de 4 pana la 6 saptamani, este frecvent necesara inainte ca efectele benefice ale medicamentului sa apara. Spre deosebire de steroizi, nedocromilul si cromolynul, in administrare profilactica, blocheaza efectele acute
obstructive secundare expunerii la antigen, chimicale industriale, efort sau aer rece. in cazul expunerii la antigen este abolita si reactia tardiva. Ca atare, un pacient care are o expunere intermitenta la un antigen oarecare sau la stimuli nonantigenici care ii provoaca crize de astm nu trebuie sa ia in permanenta aceasta medicatie, dar, in schimb, pot sa obtina protectie prin administrarea medicamentului cu numai 15-20 de minute inainte de contactul cu agentul precipitant.
alte medicamente S-a sugerat ca pacientii corticodepen-denti
pot beneficia de pe urma agentilor imunosupresori, precum
metotrexatul sau sarurile de aur. Efectele acestor agenti
asupra dozelor de steroizi si asupra cursului bolii
sunt minore, iar efectele adverse pot fi considerabile.
in consecinta, aceasta forma de tratament poate fi considerata
doar experimentala. Opiaceele, sedativele si tranchilizantele
ar trebui etate categoric la
pacientul
astmatic in criza, din cauza faptului ca riscul
de deprimare a ventilatiei alveolare este mare si s-au
citat cazuri de stop respirator la interval scurt de
la folosirea lor. in general, majoritatea pacientilor
sunt anxiosi si inspaimantati, dar experienta a aratat
ca ei pot fi calmati la fel de bine de prezenta si incurajarea
medicului. Blocantele beta-adrenergice si agonistii
parasimpatici sunt contraindicati, deoarece pot produce
o deteriorare marcata a functiei pulmonare.
Agentii expectoranti si mucolitici s-au bucurat de o mare atentie in trecut, dar nu au un aport semnificativ in tratamentul fazelor acute sau cronice ale acestei boli. Agentii mucolitici, precum acetilcisteina, pot sa produca de fapt bronhospasm, cand sunt administrati la astmatici susceptibili. Acest neajuns poate fi inlaturat prin administrarea lor sub forma de aerosoli, in solutie cu un agent beta-adrenergic. Folosirea fluidelor intravenoase in tratamentul crizei de astm a fost, de asemenea, recomandata. Exista prea putine do ca aceasta terapie adjuvanta grabeste ndecarea. Bronhodilatatoarele neconventionale, cum ar fi sulfatul de magneziu intravenos folosit pentru tratamentul crizelor de astm, nu sunt inca autorizate pentru practica medicala, din cauza controverselor pe marginea eficientei lor.Instructiuni speciale Tratamentul pacientilor astmatici care prezinta probleme speciale (afectiuni cardiace sau sarcina) nu difera mult de cel anterior mentionat. Terapia inhalatorie cu agenti beta2-selecti si antiinflamatorii este importanta. Dozele adrenergicelor utilizate trebuie sa fie cele mai mici, care produc efectele dorite.
