La un pacient care a decedat in urma unei crize astmatice, faptul care frapeaza la necropsia pulmonara este distensia masi si lipsa de colabare atunci cand se deschid cavitatile pleurale. La necropsia plamanilor, in majoritatea ramificatiilor bronsice, pana la nivelul bronhiilor terminale, se gasesc numeroase dopuri gelatinoase de exsudat. Examenul histologic arata hipertrofia muschiului neted bronsic, hiperplazia selor mucoase si submucoase, edem al mucoasei, denudarea epiteliului de suprafata, ingrosarea marcata a membranei bazale si infiltrate eozinofilice in peretele bronsic. La pacientii astmatici care decedeaza in urma unor traumatisme sau din alte cauze decat
astmul in sine, se obser frecvent mulaje bronsice de mucus, ingrosarea membranei bazale si infiltrate eozinofilice. in ambele situatii, nu se intalnesc formele bine cunoscute ale emfizemului distructiv. La un procent scazut de astmatici decedati, infiltrarea eozinofilica este inlocuita de neutrofile, iar
obstructia cu dopuri de mucus este vizibil absenta. Motivele acestor diferente nu sunt clare deocamdata.
FIZIOPATOLOGIE Trasatura fiziolpatologica de baza in
astm este reducerea diametrului cailor aeriene, realizata prin contractia musculaturii netede, prin congestie sculara, edem al peretelui bronsic sau secretii scoase trenante. Rezultatul net este o crestere a rezistentei cailor aeriene, o scadere a volumelor respiratorii fortate si a debitelor, hiperinflatia plamanilor si a toracelui, cresterea traliului respirator, alterari ale muschilor respiratori, modificari ale reculului elastic al plamanului, distributia anormala atat a ventilatiei, cat si a perfuziei sanguine pulmonare, cu raporturi ventilatie-perfuzie modificate si alterari ale gazelor sanguine arteriale. Astfel, desi astmul este considerat a fi in primul rand o afectiune a cailor respiratorii, practic toti parametrii functiilor pulmonare sunt compromisi in timpul crizei de astm. Mai mult, la pacientii foarte simptomatici se asociaza frecvent semnele electrocardiografice de hipertrofie ventriculara dreapta si
hipertensiune pulmonara. Cand un pacient se prezinta pentru tratament, capacitatea lui vitala fortata tinde sa fie < 50% din loarea normala. Volumul expirator fortat in prima secunda (FEVj = VEMS - the 1-s forced expiratory volume) este in medie 30% sau mai putin din cel prezis, in timp ce debitele maxime si minime la mijlocul expiratiei sunt scazute la 20% sau mai putin din cele asteptate. Conform cu alterarea mecanicii, hiperinflatia asociata este substantiala. La pacientii cu boala acuta, volumul rezidual (VR) se apropie frecvent de 400% din normal, in timp ce capacitatea reziduala functionala se dubleaza. Pacientul tinde sa relateze faptul ca accesul astmatic s-a terminat din punct de vedere clinic la o loare a VR de 200% din loarea sa prezisa si cand FEVj (VEMS) a atins 50% din loarea prezisa.
Hipoxia este o trasatura universala a exacerbarilor acute, dar
insuficienta ventilatorie franca este relativ neobisnuita, fiind obserta la 10 pana la 15% din pacientii care vin pentru tratament. Cei mai multi astmatici au hipocapnie si alcaloza respiratorie. La pacientii in criza, nivelul normal al presiunii CO2 in sangele arterial tinde sa fie asociat cu nivele foarte severe ale obstructiei. in consecinta, la un individ simptomatic, aceste date anunta iminenta insuficientei respiratorii si impun tratamentul adect. De asemenea, prezenta acidozei meolice in cadrul unei crize de astm denota obstructie severa. in mod obisnuit, nu exista corespondente clinice ale modificarilor gazelor sanguine. Cianoza este un semn care apare tardiv. Deci, un grad periculos de hipoxie poate trece neobsert. De asemenea, semnele atribuite retentiei de dioxid de carbon, precum transpiratiile, tahicardia si loarea mare a presiunii pulsului sau acidozei, cum ar fi tahipneea, nu par sa aiba loare predicti importanta pentru prezenta hipercapniei sau a excesului de ioni de hidrogen la anumiti pacienti, deoarece ele sunt mult prea frecvent obserte la pacientii cu boala mai moderata.
Incercarea de a aprecia starea functiei ventilatorii a unui pacient aflat in criza pe baza examenului clinic poate fi extrem de riscanta si indicatorii clinici ar trebui sa fie tratati cu toata neincrederea.
De aceea, la pacientii cu suspiciune de hipoventilatie alveolara trebuie sa fie masurata
tensiunea gazelor sanguine arteriale.
EXAMEN CLINIC Simptomele astmului constau din triada: dispnee,
tuse si wheezing, ultima fiind adesea considerata sine qua non. in formele cele mai tipice, astmul este o afectiune episodica si toate cele trei simptome coexista. La inceputul atacului, pacientul are o senzatie de constrictie toracica, de obicei insotita de tuse neproducti. Respiratia devine audibila-haraitoare, iar wheezing-ul devine proeminent in ambele faze ale respiratiei, expirul se alungeste si pacientii au frecvent tahipnee, tahicardie si o usoara hipertensiune sistolica. Plamanii devin rapid hiperinflati, iar diametrul anteroposterior al toracelui creste. Daca criza este severa sau prelungita, zgomotele respiratorii (murmurul cular) pot disparea, iar wheezing-ul capata o tonalitate foarte inalta. Apoi, muschii accesori respiratori intra in actiune si treptat apare
pulsul paradoxal. Aceste doua semne s-au dovedit extrem de loroase pentru a indica severitatea obstructiei. Atunci cand oricare dintre aceste semne este prezent, functia pulmonara are tendinta sa fie mult mai afectata decat in absenta lor. Este important de notat aparitia pulsului paradoxal in conditiile generarii unor presiuni negative intratoracice crescute. Astfel, daca respiratia pacientului este superficiala, acest semn si/sau folosirea muschilor accesori pot fi absente, chiar daca obstructia este foarte severa. Celelalte semne si simptome din astm reflecta mai putin exact alterarile fiziologice care sunt prezente. intr-ader, daca disparitia acuzelor subiective sau chiar a wheezing-ului este folosita ca punctul final in care terapia crizei de astm trebuie terminata, se pierde un rezervor imens de boala reziduala.
Terminarea unui episod este frecvent marcata de tuse cu expectoratie groasa, filanta, care adesea ia forma cailor aeriene distale (spiralele Curschmann) si care la examenul microscopic are frecvent eozinofile si cristale Charcot-Leyden. in situatiile extreme, wheezing-ul se poate ameliora semnificativ sau chiar poate disparea complet,
tusea poate deveni total ineficienta si pacientul incepe sa aiba un tip particular de respiratie intretaiata. Aceste semne implica o crestere a cantitatii de mucus in caile respiratorii si anunta iminenta sufocarii. Poate fi necesara asistarea mecanica a ventilatiei. Uneori, in accesele astmatice pot aparea atelec-tazii, prin uscarea si ingrosarea secretiilor din caile respiratorii. Alte complicatii, precum pneumotoraxul spontan si/ sau pneumomediastinul, sunt rare.
Mai putin caracteristic, un pacient astmatic poate acuza episoade intermitente de tuse seaca, neproducti sau de dispnee la efort. Cand sunt examinati in timpul perioadei simptomatice, spre deosebire de ceilalti astmatici, acesti pacienti au stetacustica respiratorie normala, dar dupa cate respiratii fortate poate aparea wheezing-ul si/sau probele ventilatorii dinamice se pot modifica. in absenta ambelor semne, sunt necesare pentru diagnostic testele de provocare bronsica.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Deosebirea astmului de alte boli care asociaza dispnee si wheezing nu este greu de facut, mai ales daca pacientul este examinat in plina criza. Semnele clinice descrise mai sus, simptomatologia si istoricul de crize periodice sunt foarte caracteristice. O doda in plus o constituie antecedentele personale sau familiale de boli alergice, precum eczeme, rinite sau urticarii. Un element extrem de caracteristic pentru astm este aparitia crizelor nocturne de dispnee cu wheezing, care trezesc bolnavul din somn. De fapt, acest fenomen este atat de frecvent, incat absenta lui ridica suspiciuni asupra diagnosticului. Obstructia cailor aeriene superioare prin
tumori sau edem laringean poate fi uneori
confundata cu astmul. in mod caracteristic, un pacient cu astfel de probleme prezenta stridor si zgomotele respiratorii rugoase pot fi localizate in aria traheii. De obicei, este absent wheezing-ul difuz pe ambele campuri pulmonare. Totusi, diagnosticul diferential poate fi uneori dificil, fiind necesara laringoscopia indirecta sau bronhoscopia. Au fost descrise simptome asemanatoare celor din astm la pacientii cu disfunctii glotice. La acesti indivizi, glota se ingusteaza in timpul inspirului si expirului, ceea ce produce crize episodice de obstructie severa a cailor aeriene. Uneori, poate aparea retentia de CO2. Totusi, spre deosebire de astm, presiunea oxigenului in sangele arterial este bine pastrata si gradientul alveolo-arterial pentru oxigen se micsoreaza in timpul crizei, si nu creste, asa cum se intampla in obstructiile cailor aeriene mici. Pentru a sili diagnosticul de disfunctie glotica, glota trebuie examinata cand pacientul este simptomatic. Un examen normal in acest moment exclude diagnosticul; nu insa si atunci cand examenul este efectuat in afara perioadei simptomatice.
Wheezing-ul persistent localizat intr-o singura arie pulmonara, asociat cu paroxisme de tuse, denota o afectiune endobronsica, precum aspiratia de corp strain, neoplasmul sau stenoza bronsica.
Semnele si simptomele insuficientei ventriculare stangi acute pot mima uneori astmul, dar prezenta ralurilor umede la baze, ritmul de galop, sputa cu striuri de sange si alte semne de insuficienta cardiaca (modulul 233) permit un diagnostic corect.
Episoade recurente de bronhospasm pot aparea in cursul evolutiei tumorilor carcinoide (modulul 95), in emboliile pulmonare recurente (modulul 261) si in bronsitele cronice (modulul 258). in ultima situatie, nu exista practic perioade pur asimptomatice si putem obtine cu usurinta o anamneza din care fac parte tusea cronica cu expectoratie, ca elemente de baza peste care se suprapun episoadele acute de wheezing. Embolia recurenta poate fi foarte dificil de separat de astm. Frecvent, pacientii cu aceasta problema vor prezenta episoade de dispnee, mai ales la efort si cu wheezing sporadic. Probele functionale pulmonare pot aduce doda obstructiei cailor aeriene periferice (modulul 250); cand aceste modificari sunt prezente, imaginea pulmonara poate fi anormala. Raspunsul terapeutic la bronhodilatatoare si la instituirea tratamentului anticoagulant pot fi satisfacatoare, dar angiografia pulmonara poate fi necesara pentru silirea unui diagnostic corect.
Pneumoniile cu eozinofile (modulul 253) sunt adesea asociate cu simptomatologia astmatica, la fel ca diversele pneumonii chimice si expunerea la insecticide si medicamente colinergice. Bronhospasmul este uneori o manifestare a sculitelor sistemice cu interesare pulmonara.
DIAGNOSTIC Diagnosticul de astm se sileste prin demonstrarea obstructiei reversibile a cailor aeriene. Reversibilitatea este definita conventional ca o crestere cu 15 procente sau mai mult a FEVj (VEMS) dupa 2 puff-uri dintr-un agonist beta-adrenergic. Cand spirometria initiala este normala, diagnosticul poate fi facut prin dovedirea reactivitatii crescute a cailor aeriene la provocarea cu histamina, metacolina sau prin hiper-ventilatie izocapnica de aer rece. Odata diagnosticul confirmat, evolutia bolii si eficacitatea tratamentului se pot urmari prin masurarea debitelor expiratorii de rf (PEFRS - peak expiratory flow rates) la domiciliu si/sau a FEVj in laborator. Reactii cutanate pozitive pot fi demonstrate la diversi alergeni, dar aceste fenomene nu se coreleaza neaparat cu evenimentele intrapulmonare. Eozinofilia din sputa si sange si dozarea IgE serice sunt, de asemenea, de ajutor, dar nu sunt specifice pentru astm. Radiografia toracica ce arata hiperinflatie este, de asemenea, irelenta pentru diagnostic.
