mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Psihiatrie
Index » Boli si tratamente » Psihiatrie
» Problemele de cuplu - comunicare, relatii intime, afective

Problemele de cuplu - comunicare, relatii intime, afective


Share





John Wright
Prof. dr., psiholog, profesor titular si director stiintific al Centrului de cercetare interdisciplinara pe probleme conjugale si agresiuni sexuale, departamentul de psihologie, Universitatea din Montreal, Quebec. Stephane Sabourin
Prof. dr., profesor, director al unitatii de cercetare si interventie asupra cuplului la Scoala de psihologie, Universitatea din Laval, Quebec. Helene Poitras-Wright
Doctor, psiholog, Clinica de consiliere conjugala si familiala Poitras-Wright--Cote din Longueuil, Quebec. Danielle Lefebvre
Doctor in stiinte, psiholog, unitatea de cercetare si interventie asupra cuplului, serciul de consiliere al Scolii de psihologie, Universitatea din Laval, Quebec. Yvan Lussier
Prof. dr., profesor, director al Laboratorului de psihologia cuplului, departamentul de psihologie. Universitatea din Quebec, Trois-Rieres.

Cuprins:

Contribuţii teoretice

Discuţii privind eficacitatea şi eficienţa psihoterapiei cognitive comportamentale de cuplu

Cercetările privind eficacitatea şi eficienţa pccc

Studiu de caz

Evoluţia relaţiei şi expectanţe în legătură cu terapia de cuplu

Al doilea mandat: controlul ambivalenţei

Acceptarea diferenţelor şi identificarea sentimentelor de vulnerabilitate

Discuţii


Contribuţii teoretice

sus sus
Psihoterapia de orientare cognitiv-comportamentalâ ocupă o poziţie eligibilă în arsenalul terapeutic al specialistului în relaţiile de cuplu. Acest model s-a dezvoltat în ritmul evoluţiei cunoştinţelor empirice referitoare la conduitele relaţionale adoptate de parteneri pentru a se adapta situaţiilor conflictuale inevitabile din cadrul cuplului. Examenul riguros al validităţii modelelor de intervenţie elaborate pentru a trata problemele de cuplu contribuie Ia ameliorarea practicii clinice.


Schimbarea comportamentală
în anii 1970-1980, modelul dominant în domeniul psihoterapiei cognitive şi comportamentale de cuplu (PCCC) se baza pe schimbarea comportamentală şi pe antrenamentul in dezvoltarea abilităţilor de comunicare şi de rezolvare a problemelor (Jacobson şi Margolin, 1979; Wright. 1984). Obiectivele şi strategiile terapeutice se inspirau din teoriile învăţării sociale şi din cercetările asupra caracteristicilor unor cupluri disfuncţionale. Se evidenţia astfel, prin comparaţie cu cuplurile fericite, că repertoriul interacţional al cuplurilor în suferinţă se caracterizează printr-un nivel scăzut al conduitelor pozitive (manifestări de afecţiune, complimente, colaborare, gesturi plăcute) şi un procent ridicat de comportamente negative (critici, coerciţie, ameninţări, gesturi voluntare punitive).

Analiza acestor interacţiuni dezvăluie, în plus, existenţa unei puternice tendinţe spre escaladare în ceea ce priveşte frecvenţa, intensitatea şi reciprocitatea conduitelor negative în cazul cuplurilor nefericite. Aceste comportamente simetrice culminează cu utilizarea de cuvinte şi gesturi care rănesc atât în plan psihologic, cât şi în cel fizic. Modelul lui Stuart
Psihoterapeuţii de cuplu de orientare cognitiv-comportamentală au elaborat un model de tratament centrat pe schimbarea comportamentală, începând cu anul 1969, Stuart elaborează o procedură de schimbare în două etape.
Procedura de schimbare a lui Stuart:
- in primul rând. partenerii îşi exprimă obiectivele referitoare la schimbările comportamentale în ceea ce-1 priveşte pe celălalt (..Mi-ar plăcea ca soţul meu să-mi vorbească mai des" sau "Aş dori ca soţia mea sa accepte raporturi sexuale mai frecvente" I:
- in al doilea rând. această listă de schimbări sperate face obiectul unei negocieri şi al unui contract prin care fiecare se angajează să adopte unele comportamente pozitive specifice. Fiecare gest pozitiv este recompensat prin puncte care pot fi schimbate cu un clement de întărire : recompense materiale, participare la un eveniment...1
Această strategie viza creşterea rapidă a numărului de conduite pozitive şi reducerea comportamentelor asociate suferinţei conjugale.

Modificările introduse de Jacobson şi Margolin
Analiza eficacităţii acestor practici i-au determinat pe Jacobson şi Margolin (1979) să propună modificări importante strategiei dezvoltate de către Stuart. Unele tipuri de contracte sunt excluse imediat dacă, din raţiuni clinice, schimbările comportamentale dorite se dovedesc a fi premature. De exemplu, creşterea frecvenţei raporturilor sexuale este contraindicată dacă unul dintre parteneri suferă de o disfuncţie sexuală. Jacobson şi Margolin sugerează, de asemenea, să se realizeze contracte paralele care să prevadă ca, în cazul în care unul dintre parteneri nu respectă contractul iar celălalt reuşeşte, acesta din urmă să-şi primească recompensa. Modificările introduse de Wright şi Sabourin
Terapeuţii fideli acestei abordări din Statele Unite propun şi alte contracte formale, verbale sau scrise, care să aibă drept scop schimbarea comportamentelor. Wright şi Sabourin (1985) subliniază că aceste contracte care îşi propun să modifice intensitatea schimbării pozitive întâmpină dificultăţi de aplicare cum ar fi:
- multe persoane care vin la consultaţie consideră această abordare prea mercantilă şi prea îndepărtată de imaginea lor în ceea ce priveşte relaţiile intime;

- numeroase persoane nu dispun de repertoriul cognitiv sau comportamental necesar pentru a reuşi schimbarea dorită1;
- numeroase cereri de schimbare formulate de către unul sau altul dintre soţi constituie motivul unui conflict care trebuie rezolvat înainte de a întreprinde o schimbare comportamentală;
- în unele cazuri, contractele de schimbare se dovedesc a fi atât de artificiale încât cei doi parteneri nu dezvoltă cu adevărat modalităţi de reglare eficientă a comportamentelor lor.
Wright şi Sabourin recomandă deci o abordare în patru etape, bazată pe însuşirea de competenţe care vizează amplificarea frecvenţei emiterii de comportamente pozitive (Wright şi Sabourin, 1985, pp. 107-110).
Abordarea în patru etape propusă de Wright şi Sabourin:
1. Identificaţi, fără să vă grăbiţi, ce anume are nevoie fiecare dintre dumneavoastră pentru a se simţi iubit.
2. Decideţi care dintre dorinţele dumneavoastră sunt rezonabile.
3. Exprimaţi şi ascultaţi pe rând dorinţele respective încercând să le înţelegeţi, nu să le schimbaţi.
4. Identificaţi dorinţele pe care fiecare este dispus şi apt să ie satisfacă.

Stabilirea de acorduri informale se realizează în paralel cu un travaliu terapeutic de modificare a credinţelor iraţionale în legătură
cu adoptarea de conduite pozitive şi cu dezvoltarea de abilităţi verbale de exprimare pozitivă.
Antrenament pentru dezvoltarea abilităţilor de comunicare
Acestui prim set de şedinţe terapeutice i se adaugă strategii de învăţare care se încadrează în două categorii de competenţe :
- pe de o parte, abilităţile de comunicare eficientă, care vizează ameliorarea exprimării şi receptării informaţiilor schimbate de către soţi: sunt învăţate diverse reguli pentru a amplifica probabilitatea ca opinia fiecăruia să fie ascultată fără a fi criticată sau atacată;
- pe de altă parte, comportamentele de rezolvare a problemei, care vizează definirea operaţională şi identificarea de soluţii specifice conflictelor conjugale : studiile de cercetare indică, într-adevăr, prezenţa unor deficite cognitive şi comportamentale substanţiale în stilul de comunicare şi de rezolvare a problemelor în cazul cuplurilor cu probleme1.
Aceste programe au mai multe puncte comune (Wright şi Sabourin, 1985):
- într-o primă etapă, terapeutul evaluează, cu ajutorul testelor interacţionale specifice, utilizând uneori înregistrări video, stilul de comunicare sau de rezolvare a problemelor folosit de parteneri;

- în etapa a doua, terapeutul le oferă soţilor un rezumat al elementelor de forţă şi de slăbiciune notate şi explică pertinenţa învăţării unor noi modalităţi de a comunica sau de a rezolva problemele;
- în etapa a treia, acesta defineşte clar comportamentele care trebuie încurajate sau evitate- în etapa a patra, specialistul utilizează diverse tehnici pentru a ameliora competenţele fiecăruia: modelare, prescripţii, practici comportamentale, retroacţiune, exerciţii de efectuat între şedinţe (Wright şi Sabourin, 1985)...
Specialiştii care au conceput programele nu sunt întotdeauna de acord în ceea ce priveşte definirea sau componentele abilităţilor care trebuie învăţate. De exemplu, unii susţin ideea că procesul eficient de rezolvare a problemelor este alcătuit din trei etape, în timp ce alţi specialişti îl subdivid în opt etape. Insă programele prezintă mai multe puncte comune decât divergente. în plus, în practică, şi unii şi alţii trebuie să se adapteze nevoilor specifice ale cuplurilor.
Mai mulţi autori (Jacobson şi Margolin. 1979; Wright şi Sabourin, 1985, pp. 107-110) insistă să adauge primelor trei module (schimb comportamental, abilitate de comunicare şi rezolvarea de probleme) un al patrulea ansamblu de abilităţi: controlul constructiv al mâniei, al violenţei verbale şi al violenţei fizice1.

Modificarea cogniţiilor
La începutul anilor 1980, modelul tradiţional al psihoterapiei cognitive comportamentale de cuplu s-a dezvoltat atunci când mai mulţi cercetători au demonstrat rolul major al atribuirilor şi al credinţelor iraţionale în dezvoltarea neînţelegerilor conjugale. Aceste studii demonstrează faptul că natura atribuirilor depinde de gradul de satisfacţie al partenerilor.
Astfel, partenerii mulţumiţi, atunci când încearcă să explice prezenţa comportamentelor pozitive în repertoriul celuilalt, invocă caracteristici stabile, globale, intenţionale şi interne pentru a prezenta strategiile pozitive adoptate de către partenerul lor. Invers, ei diminuează impactul comportamentelor dezagreabile recurgând la explicaţii axate pe factori situaţionali, externi, specifici şi accidentali. Pe scurt, atunci când nivelul de satisfacţie relaţională al subiecţilor este ridicat, atribuirile amplifică impactul comportamentelor pozitive ale celuilalt şi minimizează repercusiunile comportamentelor negative.
Atunci când nivelul satisfacţiei relaţionale este scăzut, comportamentele pozitive sunt explicate prin prezenţa factorilor situaţionali, tranzitorii şi accidentali. în schimb, comportamentele negative sunt atribuite unor caracteristici interne, globale şi stabile (Sabourin etal., 1993).

în plus, s-a demonstrat faptul că nivelurile iniţiale ale atribuirilor determină mai degrabă schimbările în ceea ce priveşte satisfacţia conjugală pe termen lung (Karney şi Bradbury, 2000) decât pe termen scurt.
Aceste rezultate îi determină pe specialiştii în PCCC să se inspire din metodele elaborate de Ellis şi Beck, utilizate în terapia individuală, pentru a trata procesele cognitive disfuncţionale în cazul cuplurilor cu probleme (Lefebvre et al., 1995).
Evoluţiile recente ale psihoterapiei cognitive şi comportamentale de cuplu (PCCC)
Aceste diferite strategii terapeutice (schimbare comportamentală, antrenament pentru dezvoltarea abilităţilor de comunicare şi de rezolvare a problemelor şi modificarea cogniţiilor) formează nucleul dur al PCCC. în anii 1990, acest model de psihoterapie de cuplu s-a răspândit în mediile profesionale: el se bucură de o susţinere empirică promiţătoare. O serie de descoperiri ştiinţifice apărute mai recent au impus însă reexaminarea modelelor tradiţionale ale psihoterapiei cognitive comportamentale de cuplu. Modelele tradiţionale sunt înlocuite astfel, în mod progresiv, cu un model numit integrat (PCCCI [Jacobson şi Christensen, 1996]). Această metamorfoză a PCCC se bazează pe diferite constatări apărute în timp.

Discuţii privind eficacitatea şi eficienţa psihoterapiei cognitive comportamentale de cuplu

sus sus
Autorii primelor cercetări evaluative privind eficacitatea PCCC tradiţionale raportează procente de ameliorare de 80% (Jacobson şi Margolin, 1979). Aceste procente sunt cu atât mai încurajatoare cu cât ele sunt obţinute doar după zece şedinţe. Totuşi, după primele lor lucrări, Jacobson şi colegii săi (Jacobson, Follette şi Revenstorf, 1984), cu o remarcabilă atenţie îndreptată spre autocritică, propun înlocuirea noţiunii de ameliorare statistic semnificativă prin noţiunea de schimbare clinic semnificativă şi întreprind primele studii privind stabilitatea beneficiilor. Aplicarea acestor noi criterii bazate pe practici psihometrice riguroase are drept consecinţă reducerea procentului de ameliorare de la 80% la 50% în cazul cuplurilor tratate cu ajutorul PCCC.
Introducerea de noi ingrediente terapeutice: acceptarea şi toleranţa
Pentru a amplifica efectul psihoterapiei cognitive comportamentale tradiţionale, Jacobson şi Christensen realizează o analiză aprofundată a documentaţiei empirice şi clinice în vederea identificării de noi factori terapeutici. Examinând trei modele interacţionale destructive marcate de coerciţia mutuală, polarizarea conflictelor şi calomnia reciprocă, aceşti autori remarcă modalităţi de control diferite al acestor situaţii în cazul cuplurilor funcţionale şi al celor disfuncţionale.

Deşi prevalenta diferenţelor în ceea ce priveşte preferinţa şi personalitatea pare a fi frecventă în cazul acestor două categorii de cupluri, cuplurile fericite acceptă şi tolerează mai bine incompatibilităţile decât cele aflate în suferinţă.
Acceptarea şi toleranţa diferenţelor formează astfel elementul principal al unei noi abordări integrate a PCCC. în consecinţă, sunt elaborate două noi grupuri de strategii terapeutice. Acceptarea diferenţelor individuale
Primul grup de strategii îşi propune să favorizeze acceptarea diferenţelor şi incompatibil ităţilor dintre soţi: este vorba despre creşterea intimităţii, provocând partenerii să dezvolte o imagine empatică comună a problemei şi să modifice maniera în care descriu şi înţeleg principalele surse de insatisfacţie în relaţia de cuplu.
Terapeutul subliniază faptul că apariţia conflictului dintre soţi poate fi atribuită unor diferenţe fundamentale de personalitate, de preferinţe şi de stil cognitiv dintre cei doi\'. Chiar dacă aceste diferenţe există, soţii împărtăşesc aceeaşi suferinţă şi aceeaşi dorinţă de a rezolva problemele. Ajutând pe fiecare să identifice această suferinţă comună, terapeutul amplifică capacitatea empatică a celor doi.

Limbajul acceptării impune ca fiecare să vorbească despre propria experienţă în loc să descrie ceea ce spune sau face rău celălalt. El presupune, de asemenea, favorizarea exprimării unor emoţii mai puţin destructive2 care se ascund adesea în spatele emoţiilor mai brutale3. în cadrul terapiei cognitive comportamentale de cuplu tradiţionale, antrenamentul pentru comunicare constituie o strategie de preferat pentru învăţarea limbajului acceptării. Totuşi, cei care au conceput PCCC integrată nu-i acordă decât un rol secundar. Ei insistă asupra strategiilor care trebuie utilizate pentru a facilita învăţarea răspunsurilor emoţionale evidenţiind mai clar sentimentul de vulnerabilitate al fiecăruia. Aceste strategii se dezvoltă în jurul a patru tipuri de conversaţie desfăşurate cu partenerii de cuplu:
- examinarea diferenţelor fundamentale dintre aceştia;
- anticiparea unui eveniment stresant care se va produce în viitor;
un incident deosebit recent care ilustrează dificultăţile întâmpinate în încercarea de a controla diferenţele de stil ale fiecăruia;
- un eveniment recent pe care aceştia au reuşit sâ-l controleze în mod constructiv.
învăţarea răspunsurilor emoţionale empatice se poate realiza mai uşor atunci când soţii sunt îndemnaţi să adopte o imagine comună a problemei, detaşându-se în acelaşi timp de aceasta.

Această detaşare se obţine prin apelarea la metafore1, la umor sau la analiza unui incident având drept punct de plecare perspectiva celuilalt.
Toleranfa diferenţelor individuale
Jacobson şi Christensen (1996) sugerează să se apeleze la un al doilea grup de strategii axate pe amplificarea răspunsului de acceptare emoţională şi amplificarea capacităţii de toleranţă a fiecăruia. Aceste strategii se bazează pe premisa că ar fi util să se înţeleagă faptul că trăsăturile şi comportamentele celuilalt care provoacă durere şi suferinţă sunt greu de schimbat şi aproape inevitabile. Pentru a sprijini manifestarea unei mai mari toleranţe sunt utilizate patru strategii:
- identificarea elementelor sau a revenirilor pozitive ale comportamentelor negative ale fiecăruia;
- practicarea supervizată a conduitelor negative şi revenirea la aceste practici în timpul şedinţelor;
- simularea, în intervalul dintre şedinţe, a conduitelor negative;
- dezvoltarea capacităţii fiecăruia dintre soţi de a avea grijă de propria persoană2.
Jacobson şi Christensen afirmă, în plus, cu tărie, că PCCC integrată solicită mai multă îndemânare şi analiză din partea terapeutului.

Terapeutul trebuie să fie în măsură să completeze diferite analize funcţionale care să evidenţieze tematicile relaţionale centrale ale cuplului. El trebuie să posede o capacitate de exprimare personală, stimulatoare şi apropiată limbajului şi preocupărilor celor doi soţi. în sfârşit, el trebuie să-i accepte necondiţionat pe cei doi parteneri pentru a reprezenta un model în ceea ce priveşte atitudinea ce urmează a fi dezvoltată de către aceştia, în ciuda oricărei provocări!
Analiza şi utilizarea terapeutică a emoţiilor
Cercetările contemporane fundamentale în psihologia emoţiei (Begin et al., 1997 ; Salovey et al., 2000) i-au determinat pe specialiştii în PCCC să modifice statutul teoretic şi clinic al reacţiilor afective ale fiecăruia dintre partenerii de cuplu. Epstein şi Baucom (2002) acordă aceeaşi importanţă analizei factorilor emotivi şi examinării factorilor cognitivi în cadrul modelului lor etiopatogenic al suferinţei conjugale şi consacră un întreg capitol strategiilor terapeutice care vizează în special reacţiile emoţionale ale celor doi soţi. Demersul presupune:
- crearea unui mediu terapeutic favorabil dezvăluirii emoţiilor
negative;
- utilizarea unor întrebări care amplifică experienţa emotivă1;
- depăşirea aspectelor explicite ale comunicării pentru a favoriza exprimarea lucrurilor nespuse şi insinuate;

- utilizarea metaforelor şi a imaginilor pentru a oferi amploare
reacţiilor emotive.

Strategiile preconizate pentru atingerea acestor scopuri se aseamănă metodelor clasice ale terapiei cognitive comportamentale individuale utilizate în tratarea anxietăţii. Este vorba despre amplificarea toleranţei la emoţiile negative personale şi la cele trăite de către partener. în caz de exces sunt indicate stabilirea unui cadru2, a momentelor de relaxare şi utilizarea altor metode de exprimare a emoţiilor negative în locul discuţiei cu partenerul intim.
Utilizarea cercetărilor privind ataşamentul şi personalitatea partenerilor de cuplu
Rolul central al conduitelor de ataşament şi al trăsăturilor de personalitate ale partenerilor în stabilirea calităţii şi disoluţiei relaţiei conjugale este în prezent bine stabilit, datorită unor studii longitudinale prospective riguroase (Karney şi Bradbury, 2000). Aceste cercetări demonstrează importanţa factorilor de personalitate în cazul situaţiilor conflictuale cele mai comune, adică în timpul discuţiilor privind manifestările şi gradul de intimitate dorit în cadrul relaţiei şi în timpul celor referitoare la control sau la poziţia de putere în cadrul cuplului.

Primii specialişti care au conceput psihoterapiile cognitive comportamentale de cuplu au luat în considerare cuplurile ca atare, fără să ţină cont de preferinţele fiecăruia dintre pateneri în ceea ce priveşte ataşamentul sau exercitarea puterii şi nici de situaţia în care unul dintre ei preferă un grad mai ridicat de intimitate în timp ce celălalt doreşte să păstreze o mai mare distanţă sau unul doreşte un partaj echitabil al puterii în timp ce celălalt se simte confortabil într-o situaţie puternic asimetrică (modelul dominator/dominat).
Cercetările fundamentale în domeniul personalităţii şi al ataşamentului la adult şi experienţa clinică au condus la dezvoltarea modelului tradiţional al PCCC (Epstein şi Baucom, 2002). Specialistul în PCCC evaluează de acum înainte, în mod sistematic, armonizarea nevoilor sau a stilurilor de ataşament, dar şi asocierea trăsăturilor de personalitate. Unele disfuncţionalităţi provoacă în mod inevitabil conflicte conjugale : fiecare trebuie arunci să dezvolte strategii active de control al acestor deosebiri, iar desfăşurarea strategiilor de reglare poate deveni dificil de menţinut în situaţii de stres acut sau cronic. Stabilitatea relativ mare a stilurilor de ataşament şi a trăsăturilor de personalitate Ia adult determină o limitare clară a maleabilităţii acestor aspecte în cadrul psihoterapiei cognitive comportamentale de cuplu. Totuşi, experţii sunt de acord că aceste rezultate empirice şi observaţii clinice trebuie să se răsfrângă asupra procesului de evaluare, a alegerii şi negocierii ţintelor intervenţiei.

precum şi asupra planificării tratamentului (Epstein şi Baucom, 2002 ; Wright, Lussier şi Sabourin, în 2006).
Traumele infantile
Consecinţele violenţei fizice, psihologice şi sexuale trăite în timpul copilăriei asupra procesului de formare a legăturilor conjugale şi asupra calităţii şi stabilităţii relaţiilor de cuplu sunt din ce în ce mai bine delimitate (Wright, Lussier şi Sabourin, 1999). în plus, cercetările recente demonstrează faptul că diferite patologii psihologice1 întreţin o relaţie bidirecţională cu multiple manifestări ale suferinţei conjugale (Snyder, Castellani şi Whisman, 2006).
Acest cumul şi această explozie de cunoştinţe ştiinţifice în legătură cu factorii precoci determinanţi ai problemelor de cuplu complică destul munca specialiştilor în PCCC. Protocoalele de evaluare se realizează mai greu, iar intervalul de timp alocat acestei faze în cadrul terapiei poate să se mărească.
Terapeutul care se ocupă de problemele de cuplu dispune de acum înainte de modele de evaluare şi de intervenţie adaptate diferitelor subgrupuri de cupluri care prezintă problematici psihosociale specifice. Aceste modele facilitează identificarea obiectivelor principale şi secundare ale tratamentului, furnizând în acelaşi timp un ajutor preţios pentru a reflecta la ierarhizarea şi la succesiunea modulelor terapeutice care trebuie aplicate (Wright, Lussier şi Sabourin, 2006).

Problemele psihopatologice individuale
în cazul unor cupluri în suferinţă, unul dintre soţi suferă de probleme psihologice identificate2. Comportamentul psihosocial al acestor cupluri variază în funcţie de natura disfuncţiilor trăite de pacientul identificat. în consecinţă, echipele specializate care lucrează cu aceşti pacienţi specifici au dezvoltat protocoale de evaluare1 care presupun trei tipuri de consecinţe imediate favorabile:
- economie de timp în pregătirea planului de evaluare pentru terapeutul începător,
- maximizarea probabilităţilor de a formula un diagnostic precis şi valid,
- dezvoltarea modalităţilor de interpretare a informaţiilor clinice reunite.
In plus, specificul crizelor şi al situaţiilor de urgenţă care impun aplicarea unui plan de control clinic special variază în mod previzibil conform tulburării mentale diagnosticate: de exemplu, dacă unul dintre soţi este alcoolic, terapeutul se asigură că acesta participă la un program de dezintoxicare înainte de a începe terapia de cuplu şi nu desfăşoară o şedinţă de evaluare atunci când acesta este în stare de ebrietate ; dacă unul dintre membrii cuplului suferă de o depresie, terapeutul evaluează şi administrează pericolele şi riscurile suicidare, verifică dacă pacientul a discutat cu medicul oportunitatea apelării la farmacoterapie...

Recomandarea psihoterapiei cognitive comportamentale de cuplu şi a terapiei individuale este apoi precizată şi deciziile aferente fiecărei intervenţii se iau în funcţie de o serie de criterii. De exemplu, în perioada unei depresii care creează un handicap, ca urmare a unei tentative de suicid ratate sau atunci când problemele legate de alcool sunt grave, experţii sunt de acord să recomande începerea unei terapii individuale înainte de PCCC.
Documentaţia specializată conţine în prezent lucrări care specifică parametrii necesari introducerii cuplului într-un program de PCCC pentru a reduce riscurile agravării problemelor individuale, a minimaliza pericolele producerii unei recăderi şi a trata sechelele provocate în cadrul cuplului de apariţia acută sau existenţa cronică a unei tulburări mentale sau a unor probleme psihosociale importante la unul dintre soţi.
Diversitatea profilurilor legăturilor conjugale
Cercetările recente demografice, sociologice şi psihologice ilustrează necesitatea ca specialistul în PCCC să recunoască şi să ţină cont de diversitatea formelor contemporane de viaţă familială.

Creşterea rapidă a numărului şi a duratei relaţiilor de coabitare, procentul din ce în ce mai mare al naşterilor care au loc în afara căsătoriei, frecvenţa şi accelararea ritmului disoluţiilor căsătoriilor, evoluţia ascendentă a căsătoriilor dintre parteneri provenind din culturi diferite, acceptarea socială în creştere a căsătoriilor dintre parteneri de acelaşi sex atestă apariţia fenomenului de dezinstituţionalizare a căsătoriei. Terapeutul care practică PCCC nu se mai poate baza pe un model normativ univoc al relaţiilor de cuplu pentru a-şi organiza munca. Implicaţiile acestei situaţii în cazul psihoterapiei cognitive comportamentale de cuplu sunt numeroase şi nu pot fi abordate în această lucrare. Variabilitatea mare a motivelor şi a situaţiilor care au drept consecinţă apelarea la PCCC se accentuează şi mai mult atunci când soţii se prezintă având obiective divergente. Poitras-Wright şi St-Pere (2004) subliniază importanţa de a reflecta din punct de vedere clinic asupra noţiunii de mandat terapeutic în PCCC, pe care îl definesc astfel:
Mandatul terapeutic în PCCC
Acordul dintre partenerii de cuplu şi terapeut in legătură cu scopurile şi obiectivele prioritare ale acţiunii. Acest acord face obiectul unei negocieri explicite intre toate părţile implicate şi trebuie să fie suficient de flexibil pentru a ţine cont de schimbările care intervin uneori in ceea ce priveşte solicitările soţilor pe parcursul desfăşurării terapiei.

Cercetările privind eficacitatea şi eficienţa pccc

sus sus
Studiile ştiinţifice
Vigoarea ştiinţifică a PCCC îşi găseşte corespondentul în numărul mare de cercetări evaluative riguroase care au fost publicate pentru a verifica eficacitatea şi eficienţa sa. Un procent de peste 75% dintre cercetările referitoare la bazele empirice ale psihoterapiei de cuplu se referă la modelul cognitiv-comportamental (Wright et al., 2006). Acest bogat corpus de cunoştinţe a permis acordarea statutului de model de intervenţie bazat pe date ştiinţifice concludente psihoterapiei cognitive comportamentale de cuplu (Baucom et al., 1998). Deşi psihoterapia de cuplu centrată pe emoţii (Lafontaine et al., 2006) şi psihoterapia de cuplu centrată pe Insight (Snyder şi Schneider, 2002) se bucură, de asemenea, de un statut empiric probator favorabil. PCCC profită de o bază mai largă şi mai bine documentată.
Rezultatele
Aceste studii determină formularea mai multor observaţii clinice importante.
. Există, în prezent, dovezi în afara oricărei îndoieli rezonabile că acele cupluri care nu beneficiază de nici un tratament (fixarea cuplurilor cu probleme într-o situaţie de control de tip listă de aşteptare) nu manifestă nici o ameliorare a comportamentului lor relaţional (Baucom. Hahlweg şi Kuschel, 2003).

. Dacă efectul terapeutic observat la cuplurile plasate pe o listă de aşteptare este aproape nul, el este foarte ridicat în cazul cuplurilor care beneficiază de o PCCC (Shadish şi Baldwin, 2005). Coeficienţii de valoare medie ai efectului în ceea ce priveşte PCCC oscilează între 0,75 şi 1,5. Aceste rezultate, obţinute cu un efort terapeutic relativ redus (cincisprezece şedinţe), demonstrează faptul că există un procent mare de cupluri în suferinţă care profită de PCCC, atât în planul evaluărilor autoraportate, cât şi în cel al evaluărilor obţinute prin observare. Cu titlu comparativ, aceşti coeficienţi sunt mult inferiori valorii de 0,5 pentru diverse intervenţii educative şi medicale uzuale (Lambert, 2004). PCCC constituie deci un tratament psihosocial puternic.
. PCCC se constituie, de asemenea, ca un tratament valid al cuplurilor în care există o coocurenţă de suferinţă relaţională şi de tulburări depresive sau alcoolice (Baucom et al., 1998). Această reuşită este cu atât mai importantă cu cât depresia şi alcoolismul se dovedesc adesea, la fel ca şi neînţelegerile conjugale, a fi o problemă psihosocială cronică cu un prognostic rezervat.
. Cercetătorii în domeniul PCCC sunt singurii care au încercat să identifice, în protocolul de intervenţie, componentele terapeutice cele mai eficiente. Lista componentelor examinate este destul de completă.

eficacitatea psihoterapiei individuale sau familiale au fost realizate în condiţii mai apropiate de realitatea clinică decât cele efectuate asupra psihoterapiei de cuplu. în consecinţă, terapeutul nu trebuie să considere că rezultatele observate în laborator, în condiţii controlate, pot fi generalizate în mod necesar în practica sa curentă.
Pregătirea terapeuţilor pentru intervenţia în problemele de cuplu
Există elemente distinctive bine documentate care diferenţiază teoria de practica psihoterapiei individuale şi de cuplu. Terapeutul format în tehnica terapiei cognitiv-comportamentale care doreşte să intervină în rezolvarea problemelor de cuplu trebuie să se pregătească în plan mental şi tehnic. Obiectivele clinice şi deontologice ale PCCC sunt numeroase şi complexe deoarece terapeutul face un triplu efort: în ceea ce-i priveşte pe cei doi parteneri şi în legătură cu relaţia acestora. In cea mai mare parte a timpului, soţii nu au aceeaşi opinie cu privire la natura şi gravitatea neînţelegerilor, la cauzele sau sursele dificultăţilor şi la mandatul pe care trebuie să-1 acorde terapeutului şi nici chiar la obiectivele prioritare ale intervenţiei care trebuie atinse. Aceste divergenţe de puncte de vedere şi numărul mare de evenimente critice din viaţa cuplurilor constituie uneori cauza pentru care şedinţele sunt animate, intense în plan emotiv şi imprevizibile.

Debutanţii familiarizaţi cu terapia cognitiv-comportamen-tală individuală reclamă adesea faptul că întâmpină o mare dificultate în a controla şedinţele. Terapeuţii experimentaţi care utilizează PCCC, mai ales în versiunea sa integrată, trebuie să controleze un ansamblu de competenţe profesionale complexe (Christensen et al., 2004). Apelarea repetată la un ansamblu de strategii a căror eficacitate este bine documentată în ghidurile practice facilitează munca debutanţilor:
- definire şi clarificare a rolurilor,
- stabilire şi negociere a unui mandat terapeutic comun şi clar,Nu există nici o dovadă a faptului că o componentă contribuie mai mult decât alta la stabilirea eficacităţii globale a tratamentului (Baucom et al., 1998). Recent, Christensen şi colegii săi (2004) au comparat două versiuni ale PCCC: o versiune tradiţională, expusă mai sus, şi o versiune integrată centrată pe acceptarea şi toleranţa diferenţelor individuale. Rezultatele preliminare nu indică faptul că pe termen scurt cele două versiuni ale PCCC conduc spre grade de ameliorare diferite. Cercetătorii cred că eficacitatea diferenţiată a acestor tratamente va fi observabilă pe termen mediu şi lung.
. Analiza rezultatelor cercetării privind eficacitatea PCCC indică faptul că reprezentativitatea clinică a PCCC, aşa cum este practicată în laborator, trebuie să fie examinată cu mai multă atenţie.

Aceste studii sunt adesea realizate în condiţii ideale care nu corespund practicii clinice obişnuite: cercetătorul recrutează cazurile, le selectează impunând diferite restricţii, manualele de terapie sunt uneori utilizate cu o oarecare rigiditate şi aplicarea lor face obiectul unei pregătiri prealabile a terapeuţilor, dar şi al unei supervizări constante în care specialistul este gata să intervină, partenerii nu plătesc pentru şedinţă etc. Cercetările lui Wright ale colegilor săi (2006) şi cele ale lui Shadish şi Baldwin (2005) subliniază faptul că studiile întreprinse pentru a demonstra însuşirea de abilităţi de reformulare şi de recadrare necompromiţătoare,
- capacitate de a stopa rapid orice proces de escaladare negativă în timpul şedinţelor,
- repartiţie echitabilă a timpului acordat fiecăruia dintre cei doi parteneri,
- crearea unei alianţe terapeutice favorabile cu cei doi soţi\'.
Protocol de evaluare diagnostică în PCCC: obiective şi metode
în PCCC, faza diagnostică este de importanţă primordială; ea se ocupă de obiective multiple şi se bazează pe metode diverse2. Faza diagnostică îndeplineşte mai multe funcţii:

- stabilirea unui diagnostic diferenţial care permite identificarea naturii şi gravităţii problemelor conjugale, a cauzelor lor imediate3 şi a celor foarte îndepărtate4; este necesar să se precizeze obiectivele şi priorităţile fiecăruia, evaluând în acelaşi timp realismul acestor scopuri;
- elaborarea unui mandat terapeutic sau a unei succesiuni potenţiale de mandate terapeutice care să poată răspunde nevoilor fiecăruia şi situaţiei în care se află cuplul;
- formularea unor obiective posibile şi a unor ţinte de intervenţie specifice fiecărui mandat negociat;
- pregătirea, în funcţie de informaţiile obţinute, a unei descrieri a cazului care este înmânată cuplului în cadrul unei şedinţe de retroacţiune structurată; terapeutul stabileşte un dialog şi prezintă
câteva ipoteze utile pentru a alimenta starea de meditaţie comună, pentru a-i remotiva şi a le oferi speranţă celor doi soţi, indicând câteva axe de schimbare potenţiale1; - alinarea suferinţei soţilor chiar din faza diagnostică, fără a compromite totuşi opţiunile acestora şi alegerea unui eventual mandat terapeutic : viitorul relaţiei se află în mâinile celor doi parteneri.

Evaluarea diagnostică se desfăşoară pe parcursul a mai multor şedinţe: o convorbire iniţială de 90 de minute cu cei doi parteneri de cuplu, o întâlnire individuală de 60 de minute cu fiecare dintre soţi şi o şedinţă de retroacţiune cu o durată între 60 până Ia 90 de minute, după caz. In intervalul dintre şedinţe, soţii completează o serie de chestionare privind diferite aspecte ale vieţii în doi: scara de adaptare diadicâ (Spanier, 1976 ; trad. fr. Baillargeon et al., 1986), inventarul simptomelor psihiatrice (Ilfeld, 1976; trad. fr. Kovess et al., 1985), scara de satisfacţie sexuală, chestionarul de evaluare a violenţei (Strauss şi Hamby, 1996; trad. fr. Lussier, 1997). Acest format de evaluare permite poziţionarea cuplului prin comparaţie cu diverse eşantioane de populaţie şi eşantioane clinice.

Studiu de caz

sus sus
Cazul lui Celine şi al lui Daniel a fost reţinui pentru a fi prezentat din mai multe motive. Pe de o parte, aşa cum se întâmplă adesea, cuplul solicită o consultaţie într-o perioadă de criză, ceea ce necesită o evaluare rapidă a situaţiei pentru a determina riscurile la care sunt expuşi pe termen scurt, atât în ceea ce priveşte sănătatea mentală şi fizică a partenerilor, cât şi siguranţa copiilor. Un mare număr de cupluri apelează la consultaţie deoarece cel puţin unul dintre parteneri este preocupat de caracterul critic şi ostil al comunicării reciproce şi de violenţa verbală şi fizică care se manifestă subit sau progresiv în cadrul relaţiei. Or, terapeuţii debutanţi întâmpină dificultăţi semnificative în a controla comportamentele marcate de violenţă psihologică şi fizică prezente la un mare număr de cupluri care beneficiază de serviciile PCCC. Cu toate că PCCC se adresează cuplurilor la care riscurile privind violenţa fizică sunt relativ reduse, investigarea diagnostică trebuie să permită cuantificarea şi minimalizarea acestui risc1. Acest caz permite deci prezentarea strategiilor adoptate în cadrul unui prim mandat de gestionare a crizei. în paralel, travaliul terapeutic permite evaluarea posibilităţii de a obţine în mod simultan o reducere temporară a numărului şi a gravităţii tacticilor de violenţă verbală adoptate de soţi.

Pe de altă parte, evoluţia cazului ilustrează o transformare a mandatului în direcţia rezolvării ambivalenţei puternice a unuia dintre soţi faţă de continuarea relaţiei, apoi către un mandat clasic de PCCC vizând ameliorarea vieţii în doi.
Prezentarea cazului2
Celine şi Daniel sunt căsătoriţi, au în jur de 30 de ani, au urmat studii superioare, prezintă un aspect îngrijit şi sunt aparent într-o stare bună de sănătate, dar epuizaţi. Au doi copii.
Motivul apelării la consultaţie
în timpul primei convorbiri telefonice3, Celine face dovada unei situaţii de criză şi formulează diverse critici la adresa soţului său : el îşi neglijează familia acordând mai mult interes muncii sale, nu-şi ţine
promisiunile, ia decizii importante fără să o consulte, nu-i vorbeşte adesea şi, arunci când o face, se manifestă în mod critic sau sarcastic ; disputele devenind din ce în ce mai violente, Ceiine se pregăteşte să părăsească temporar domiciliul familial, împreună cu copiii, pentru a trăi împreună cu părinţii săi care locuiesc la 200 km depărtare.

Controlul stilului convorbirilor
La prima şedinţă, terapeutul face rezumatul conversaţiei telefonice pe care a avut-o cu Ceiine, apoi îi cere lui Daniel să-şi prezinte propria versiune în legătură cu situaţia respectivă. Acesta protestează imediat, susţinând că, după naşterea celui de-al doilea copil, comportamentul lui Ceiine s-a schimbat. Ea se enervează din nimic. îl critică mereu şi nu are răbdare cu Jacques, copilul lor mai mare. Daniel susţine că Ceiine îşi alege prost priorităţile : casa este îngrijită în mod impecabil şi programul familiei este stabilit în mod rigid, ceea ce nu-i permite nici o flexibilitate în ceea ce priveşte responsabilităţile sale profesionale. Daniel adaugă că este preocupat de faptul că Ceiine utilizează în mod excesiv şi din ce în ce mai frecvent pedeapsa fizică faţă de Jacques. El recunoaşte că adesea nu se întoarce acasă seara, în timpul săptămânii, la ora stabilită şi îşi justifică aceste întârzieri motivând că este foarte solicitat la serviciu, dar precizează că îşi asumă complet responsabilităţile de tată în timpul weekendurilor. El adaugă că se descurcă mai bine decât Ceiine să facă faţă caracterului dificil al băiatului lor mai mare.

Damei recunoaşte că a fost uneori foarte critic cu soţia lui, dar precizează că acest comportament nu se manifestă decât arunci când a avut o zi grea la birou şi totdeauna ca reacţie la numeroasele reproşuri formulate de către Ceiine. El încheie subliniind că nu este de acord cu proiectul lui Ceiine de a pleca împreună cu copiii pentru a locui la socrii săi.
Terapeutul- Ceea ce înţeleg este faptul că familia voastră se află într-o situaţie de criză. Cred că trebuie să renunţăm la orice altă întrebare în acest moment pentru a ne consacra în întregime necesităţii de a defini: "Care este natura crizei şi care ar fi cea mai bună modalitate de a o controla?".
Căline - Trebuie să răspund la acuzaţiile sale nefondate. Terapeutul- Ceiine, realizez că fiecare ar dori să răspundă la cele spuse de celălalt, sperând ca eu să înţeleg corect situaţia. Puteţi fi sigură că nu judec acum pe nimeni şi că nu trag imediat concluziile. Unul dintre aspectele comportamentului vostru în timpul acestei crize este acela de a vă acuza reciproc şi de a vă apăra fiecare, în loc de a căuta soluţii pe termen scurt. Eu înţeleg că sunteţi amândoi răniţi, stresaţi şi că vă simţiţi abandonaţi şi criticaţi de către celălalt. Sunt sigur că, atunci când voi cunoaşte povestea voastră, voi fi în măsură să înţeleg cauzele acestor certuri care vă fac să suferiţi.

Totuşi, pentru moment, vă cer să nu mai vorbiţi decât cu mine, şi nu cu partenerul vostru. în plus, vă recomand să încercaţi să descrieţi priorităţile şi soluţiile despre care să vorbim săptămâna viitoare pentru a controla mai bine criza voastră familială.
După ce au mai schimbat câteva cuvinte, Ceiine şi Daniel acceptă această manieră de a acţiona.
Expunerea situaţiei1
Ceiine se simte singură şi izolată: ei locuiesc într-un sat unde nu au relaţii sociale. Părinţii fiecăruia reprezintă o sursă de consolare şi de sprijin atât pentru Ceiine, cât şi pentru Daniel, dar aceştia locuiesc departe de ei. Ceiine munceşte ore în şir pentru a ţine casa în ordine şi pentru a le asigura confortul copiilor, dar este în mod vizibil epuizată de responsabilităţile sale familiale, mai ales la sfârşitul zilei.
Din momentul în care Daniel şi-a părăsit locul de muncă stabil pentru a pune bazele propriei afaceri în domeniul serviciilor informatice, acesta lucrează aproximativ 70 de ore pe săptămână şi este, şi el, la capătul puterilor. El admite că fiul lor cel mare are un comportament dificil de controlat, în special atunci când ia masa, când pleacă la grădiniţă sau când trebuie să se odihnească. Daniel mărturiseşte că se ceartă cu Ceiine aproape în fiecare zi (cinci zile din şapte), având certuri animate şi care rănesc, în prezenţa copiilor, pe teme cum ar fi programul său de lucru, implicarea sa în viaţa de familie sau gestionarea finanţelor familiei.

In trei săptămâni din patru, aceste dipute sunt atât de puternice încât Celine părăseşte casa împreună cu copiii pentru a sta câteva zile la părinţii săi.
Stabilirea unui prim mandat terapeutic
înainte de terminarea primei şedinţe, terapeutul subliniază claritatea schimbului de cuvinte, respectul acestora pentru indicaţiile primite - să evite criticile şi să se adreseze terapeutului - şi calitatea eforturilor depuse pentru a încerca să gestioneze multiplele lor surse de stres.
Terapeutul - Mi se pare că suntem cu toţii de acord în ceea ce priveşte importanţa restabilirii unui climat de securitate şi de stabilitate familială pentru copii. Este vorba despre o prioritate. Doriţi amândoi să reduceţi frecvenţa disputelor şi, atunci când este imposibil, să evitaţi acest lucru, să reglaţi neînţelegerile în absenţa copiilor. Există, am înţeles bine, mai multe surse importante pentru conflictele voastre. întâmpinaţi dificultăţi în a vă înţelege în legătură cu metodele care trebuie adoptate pentru a disciplina comportamentul lui Jacques. Vizitele, din ce în ce mai numeroase şi mai prelungite ale lui Celine la părinţii săi constituie, de asemenea, o problemă. în sfârşit, vă este foarte greu să vă înţelegeţi în legătură cu programul de lucru al lui Daniel, cu imprevizibilitatea care rezultă din această situaţie referitor la servirea mesei în familie, la distribuirea sarcinilor domestice şi sunteţi în conflict din cauza finanţelor casei.

în acest moment, obiectivul cel mai important de atins pentru a controla mai bine pe termen scurt aceste crize familiale este acela de a începe să acţionăm pentru a nu arunca gaz peste foc. Poate unul dintre voi să propună modalităţi de realizare a unui armistiţiu pentru una din cele cinci zone de tensiune în timp ce aşteptăm să completăm şedinţele individuale şi o altă şedinţă de cuplu?
Celine şi Daniel propun, fiecare, câteva soluţii temporare pentru a combina problemele de disciplină ale lui Jacques şi instabilitatea programului de lucru al lui Daniel. Terapeutul face un rezumat sub forma unui plan pe care cei doi soţi acceptă să-1 pună în aplicare.
Terapeutul- Aţi demonstrat amândoi că sunteţi de bună credinţă prin modul în care aţi propus soluţii pe termen scurt. Aş dori să trecem în revistă planul de acţiune asupra căruia am căzut de acord pentru moment. Mai întâi, în legătură cu plecările lui Celine, v-aş sugera să nu părăsiţi domiciliul familial pentru a merge la părinţi cu copiii fără a-l informa mai întâi, cu calm, pe Daniel despre acest lucru, precizându-i în acelaşi timp când anume veţi reveni. îi veţi telefona lui Daniel imediat ce ajungeţi la părinţii dumneavoastră pentru ca acesta să nu se îngrijoreze în mod inutil. în fiecare zi, pe durata absenţei dumneavoastră, veţi vorbi unul cu celălalt la telefon timp de câteva minute. Daniel, în schimb, va accepta aceste vizite ca pe o soluţie temporară necesară pentru întreaga familie1.

în următoarele două săptămâni, soţii completează o serie de chestionare şi le trimit prin poştă terapeutului.
Diagnostic iniţial
După această şedinţă, Celine şi Daniel îl întâlnesc pe terapeut în cadrul unor convorbiri individuale şi cu ocazia unei alte şedinţe de cuplu. Facem în continuare un rezumat al celor mai importante date obţinute din aceste diferite surse.
Istoric şi situaţie actuală
Surse de satisfacţie
Celine este mulţumită de aspectele amicale care caracterizează relaţia sa cu Daniel. Acesta este o prezenţă stimulativă din punct de vedere intelectual şi are un simţ al familiei dezvoltat. Consideră că arată bine şi doreşte încă să-1 seducă.
Daniel apreciază umorul lui Celine şi dorinţa sexuală pe care aceasta o manifestă faţă de dânsul. Ea 1-a sprijinit foarte mult în ceea ce priveşte cariera şi atunci când a trăit unele episoade depresive în urmă cu doi ani. Lui Daniel îi place să râdă împreună cu ea.
Surse de insatisfacţie
Celine deplânge lipsa de respect de care dă dovadă Daniel (deciziile sale unilaterale privind investiţiile familiale, modul în care îşi gestionează programul zilnic, lipsa sa de consideraţie pentru orele de masă şi comentariile sale sarcastice).

Ea îi reproşează instabilitatea profesională, violenţa verbală şi implicarea redusă în ceea ce priveşte sarcinile familiale.
Daniel nu mai suportă criticile lui Celine care se transformă în crize zilnice. El deplânge faptul că aceasta recurge la ameninţare şi la pedepse fizice pentru a-1 disciplina pe fiul lor. El adaugă faptul că ea este obsedată de aspectul casei şi că nu înţelege provocările şi stresul determinate de înfiinţarea întreprinderii sale.
Debutul relaţiei
Relaţia dintre Celine şi Daniel durează de doisprezece ani1. Au simţit mai întâi o atracţie fizică reciprocă, au trăit arunci o perioadă de romantism idealizat şi de bună compatibilitate. Ea aprecia comportamentul său extravertit, ambiţia şi siguranţa sa. Lui îi plăceau blândeţea, inteligenţa şi nevoia ei de a fi protejată.
In primele şase luni au avut dispute verbale puternice: "Uneori, ei nu-i plăcea cum o tachinez" (comportament pe care aceasta îl considera sarcastic); "el avea tendinţa de a controla situaţiile" (ea îi spunea boss-u\\).
Au fost despărţiţi un an de zile şi au avut, fiecare, o altă relaţie serioasă, dar mai puţin satisfăcătoare. Au decis să fie "din nou împreună". S-au despărţit a doua oară, doi ani mai târziu, pentru şase luni, în special din cauza unor oportunităţi în ceea ce priveşte carierele profesionale, dar şi deoarece Celine dorea să ştie sigur dacă "îl iubea destul pentru a-i tolera defectele".

Calitatea comunicării
în ultimul an, comunicarea dintre ei este dominată de dispute şi violenţă verbală. însă sunt capabili să aibă discuţii sincere pe teme cum ar fi carierele fiecăruia, sarcinile ei, relaţia lor cu familia şi nevoile copiilor. Calitatea relaţiilor afective şi ataşamentul faţă de partener
în ultimele douăsprezece luni, relaţiile sunt mai puţin directe, cu excepţia unei călătorii fără copii, eveniment care a constituit un moment de armistiţiu cu ocazia căruia au făcut dragoste.
Atunci când nu sunt sub influenţa stării de enervare, Celine face unele cadouri şi complimente indirecte. Daniel, în schimb, nu s-a comportat niciodată în mod demonstrativ cu Celine, deşi a făcut acest lucru cu copiii.
Timp de trei luni după naşterea lui Sarah, Celine manifesta comportamente de ataşament dependent iar Daniel părea evitant. în schimb, în ultimele şase luni, Celine îşi pune întrebări în legătură cu Daniel. în timpul evaluării, Daniel, mai mult decât Celine, subliniază dorinţa sa de a continua această căsătorie, dar caracterul acestui angajament nu este clar: îi este teamă să nu rămână singur, să trăiască fără copii, să-şi asume sarcina financiară asociată unei separaţii sau îi este frică de faptul că părinţii săi iau cunoştinţă de eşecul său ?

Sexualitate
Rezultatele obţinute în urma utilizării instrumentelor standardizate (Hudson, 1982 ; trad. fr. Comeau şi Boisvert. 1985) arată faptul că satisfacţia sexuală este redusă, dar rezolvarea problemelor sexuale nu este o prioritate nici pentru unul. nici pentru celălalt.
Calitatea exprimării mâniei şi frustrării
In ultimele şase luni, violenţa verbală constituie o problemă generatoare de nelinişte. Comparând raţionamentul clinic cu rezultatele obţinute la testele standardizate, riscul manifestării unei violenţe fizice grave poate fi exclus pentru moment (Straus şi Hamby, 1996).
Sănătate mentală, evenimente stresante, probleme de toxicomanie şi terapie individuală
Celine prezintă scoruri mai ridicate decât norma la toate simptomele, la Inventarul de simptome psihiatrice (Ilfeld, 1976), şi multe dintre ele dezvăluie o suferinţă psihologică puternică, în special sentimente depresive, anxioase şi tulburări de concentrare.
Daniel prezintă la toate nivelurile scoruri normale.
în timpul primelor trei întâlniri, Cel ine prezintă o combinaţie de manifestări marcate de agitaţie şi anxietate, o slabă stimă de sine şi o dorinţă urgentă de a rezolva caracterul ambivalent al situaţiei conjugale.
Daniel prezintă unele probleme de concentrare, dar precizează că a început să-şi administreaze antidepresive în urmă cu doi ani ca urmare a unei burnout. El a urmat timp de opt luni o terapie cognitiv-comportamentală care, după părerea celor doi soţi, a avut efecte benefice.

Celine n-a urmat niciodată o terapie individuală, dar pare că acceptă această idee.
Relaţii extraconjugale sau separare
Atât unul, cât şi celălalt afirmă că n-a avut nici o altă relaţie extra-conjugală după ce au început să trăiască împreună, în urmă cu zece ani.
Celine "se gândeşte o zi din două că separarea, provizorie sau definitivă, ar fi cea mai bună soluţie pentru a regla diferenţele [lor] ireconciliabile".
Daniel spune că vrea să facă totul pentru a salva cuplul, dar terapeutul nu este convins că acesta este dispus să facă schimbări majore pentru a depăşi neînţelegerile dintre ei.
Copilărie şi relaţie familială
Cei doi soţi afirmă că au avut o copilărie stabilă. Fiecare are un părinte perfecţionist şi exigent (mama lui Celine şi tatăl lui Daniel)1. Celine are un frate cu patru ani mai mic decât ea; acesta prezintă probleme cronice determinate de depresie, delincventă şi abuz de substanţe. Daniel are o soră cu patru ani mai tânără decât el care a avut probleme de depresie şi a prezentat mai multe tentative de suicid la sfârşitul adolescenţei; ea pare că se simte mai bine datorită unei intervenţii multimodale (spitalizare, medicamente şi psihoterapie).

Rolul copiilor
Celine şi Daniel acordă un loc important în viaţa lor celor doi copii, pe care şi i-au dorit. Naşterea celui de-al doilea şi maturizarea primului copil par să fi generat exigenţe care depăşesc capacităţile lor parentale. Practicile parentale provoacă în mod vizibil conflicte, dar este dificil să avem o idee clară asupra dificultăţilor legate de comportamentul lui Jacques. primul lor născut.
Carieră şi situaţie economică
Celine este infirmieră într-un centru comunitar de psihiatrie ; ea nu mai lucrează de doi ani. Ea trebuie să-şi completeze formarea profesională pentru a obţine o diplomă. Se gândeşte să-şi reia lucrul în următoarele şase luni.
în ultimii şase ani. Daniel a lucrat în diferite întreprinderi. în urmă cu un an, el a decis să-şi creeze propria întreprindere de consiliere în domeniul informaticii, ipotecând noua lor casă, cumpărată de una dintre mătuşile sale.
Celine nu este mulţumită de modul cum sunt gestionate finanţele familiei. Daniel critică în mod regulat modul în care aceasta cheltuie banii.

Repartizarea sarcinilor familiale
Celine îndeplineşte 90% dintre sarcinile menajere şi se ocupă de copii în timpul săptămânii. S-a stabilit că această repartizare se va schimba în momentul în care ea va urma formarea profesională. Rolurile trebuiau să se inverseze în timpul weekendurilor: Daniel s-a angajat să pregătească aproape toate mesele şi să se ocupe de copii.
Compatibilitatea soţilor şi tematici centrale
Celine şi Daniel par a fi compatibili, dar această compatibilitate durează atât timp cât Celine acceptă comportamentul relaţional al lui Daniel: un tip de relaţie care presupune puţină intimitate, în care Daniel ocupă, în legătură cu majoritatea subiectelor, o poziţie dominantă.
Natura şi gravitatea perturbării relaţiei conjugale şi capacitatea de a profita de o terapie de cuplu
în urma utilizării instrumentelor standardizate (Spanier şi Hudson, 1982), Daniel obţine un scor care îl situează într-o zonă semnificativă din punct de vedere clinic, dar moderată de suferinţă conjugală, în schimb, suferinţa conjugală manifestată de Celine este maximă : ea obţine un scor tipic indivizilor care sunt pe punctul de a pune capăt relaţiei lor.

Totul indică faptul că acest cuplu trăieşte o criză profundă care riscă să se agraveze:
- în ceea ce o priveşte pe Celine, există riscul unei tentative de suicid explicit sau deghizat (accident de maşină) şi al compromiterii securităţii fizice şi psihologice a fiului lor mai mare;
- în ceea ce-l priveşte pe Daniel, violenţa verbală se poate agrava şi conflictul poate degenera în violenţă fizică.
Terapeutul apreciază deci că este în mod imperativ necesar să-i convingă pe cei doi soţi să accepte mai întâi un mandat de intervenţie de criză.

Evoluţia relaţiei şi expectanţe în legătură cu terapia de cuplu

sus sus
Situaţia alianţei terapeutice
în timpul primei şedinţe. Daniel pare că se află în defensivă şi în competiţie cu terapeutul. Aceste comportamente se atenuează după şedinţa individuală, atunci când terapeutul utilizează strategii de validare şi de comprehensiune.
Celine încearcă mai întâi să-1 determine pe terapeut să se ralieze cauzei sale şi să-1 seducă. în faţa eforturilor terapeutului pentru a-şi menţine neutralitatea, ea repune în discuţie capacitatea acestuia de a înţelege situaţia sa. Pentru a evita această ruptură potenţială a alianţei, terapeutul afirmă că înţelege reacţiile legate de singurătate şi de disperare ale lui Celine.
Aceste strategii\' permit construirea şi menţinerea unei alianţe cu fiecare dintre soţi. Este vorba despre intervenţii care redau într-o formă necompromiţătoare cuvintele unuia, fără a se relua totuşi acuzaţiile exprimate: terapeutul este atent, în timpul şedinţelor diadice, ca eforturile de înţelegere manifestate faţă de suferinţa unuia dintre soţi să nu fie interpretate de către celălalt ca fiind o luare de poziţie în defavoarea sa sau ca o trădare.
Iată un exemplu de dialog în care este utilizat acest tip de intervenţie.

Daniel- Sunt furios atunci când Celine părăseşte casa împreună cu copiii pentru a merge la părinţii săi. Şi chiar în mijlocul unei discuţii, ea spune că nu mai poate, îi îmbracă pe copiii care plâng pentru că sunt speriaţi şi pleacă cu maşina. Eu nu o împiedic sâ plece opunându-mă cu forţa, deşi îmi doresc să fac acest lucru. Ea pleacă pentru a mă pedepsi deoarece am întârziat sau din cauză că situaţia noastră financiară se degradează. Sigur sunteţi de aceeaşi părere cu mine: o soţie trebuie să rămână alături de soţul ei, şi nu să fugă la mama cu ocazia primului conflict! Terapeutul- Daniel, mă bucur pentru faptul că-mi spuneţi ceea ce simţiţi în aceste situaţii care sunt, în mod sigur, printre cele mai dureroase pentru dumneavoastră, pentru Celine şi pentru copii. Dacă înţeleg bine, totul începe printr-o ceartă între dumneavoastră şi Celine. La un moment dat, ea nu mai poate şi pleacă luând copiii cu ea. Atunci când Celine pleacă, vă înfuriaţi, dar mai trăiţi şi alte emoţii. Puteţi să-mi precizaţi care sunt aceste alte emoţii? Daniel- Nu sunt mândru să spun acest lucru, dar atunci când văd maşina dispărând, plâng ca un copil. Mi se pare că timpul trece încet şi mi-e teamă să nu li se întâmple ceva. Terapeutul- Atunci când Celine pleacă, mai întâi vă înfuriaţi; apoi vă simţiţi trist, singur; apoi sunteţi neliniştit1.

Solicitare de afirmare a punctului de vedere din partea terapeutului
Terapeutul continuă cu ajutorul întrebărilor exploratorii analiza funcţională a emoţiilor resimţite. Această examinare a emoţiilor provoacă adesea manifestarea simultană a unor sentimente ostile care evidenţiază vulnerabilitatea partenerului. Terapeutul pune accentul pe această vulnerabilitate pe care încearcă să o valideze.
Terapeutul- Consider că reacţiile emoţionale pe care le aveţi sunt normale şi de bun-simţ. Este normal să fii frustrat atunci când nu reuşeşti să rezolvi un conflict, iar persoanele care vă sunt cele mai dragi vă părăsesc temporar. Aveţi nevoie de forţă şi de curaj pentru a accepta sentimentul de tristeţe şi pentru a vă exprima starea de singurătate. în plus, neliniştea în legătură cu securitatea soţiei dumneavoastră şi a copiilor demonstrează că, la fel cum a menţionat şi Celine, sunteţi un tată şi un soţ responsabil care doreşte să-şi protejeze familia.
Daniel - Sunteţi deci de acord cu mine! Este un comportament inacceptabil şi egocentric acela de a părăsi casa în acest mod.
Replica lui Daniel demonstrează foarte bine riscurile reformulării şi ale validării. In cazul unor conflicte acute sau cronice, fiecare dintre parteneri încearcă sâ-1 convingă pe terapeut de justeţea propriei viziuni asupra relaţiei respective1. Terapeutul trebuie să evite să-şi asume reproşurile formulate de către pacient. Absenţa unor măsuri de precauţie ar conduce la realizarea unei alianţe asimetrice disruncţionale.

Terapeutul\'- Daniel, eu pot înţelege că aţi dori să o învinuiţi pe Celine atunci când cearta se termină prin plecarea ei precipitată. N-aş fi surprins nici dacă Celine mi-ar spune că ea vă consideră, cel puţin parţial, la fel de vinovat atunci când decide să părăsească casa. Totuşi, este important pentru mine să obţin cât mai multe informaţii posibile în legătură cu ceea ce se întâmplă în aceste situaţii pentru a vă ajuta să găsiţi alte modalităţi de a rezolva acest tip de conflict. N-aş fi un bun terapeut de cuplu dacă m-aş alia cu dumneavoastră împotriva lui Celine sau dacă aş fi de partea lui Celine şi împotriva dumneavoastră. Prefer să vă ajut să găsiţi o soluţie acceptabilă pentru amândoi. Cum reacţionaţi faţă de această poziţie a mea? Sunteţi surprins?
Empatie faţă de suferinţa unuia dintre soţi
Iată un exemplu de rezumat fără consecinţe negative care se referă la singurătatea şi la suferinţa observate la Celine.
Cel/ne- Atunci când nu soseşte la ora stabilită pentru cină şi când nu telefonează, copiii se agită. Eu sunt singură toată ziua, nu cunosc pe nimeni în cartier1 şi îmi pierd uneori calmul. Nu fac nimic care să pună în pericol securitatea copiilor, dar, dacă Daniel ar fi acolo, aş avea dorinţa să-l strâng de gât. Mă întreb de ce vrea el să-i expună pe cei doi copii unei astfel de situaţii2.

Terapeutul - Celine, îmi descrieţi foarte bine o reacţie în lanţ a emoţiilor care se intensifică pe măsură ce acele ceasornicului se învârtesc. La început, aveţi un sentiment de speranţă la ideea unei cine în familie. Aşteptaţi cu nerăbdare veşti de la Daniel şi momentul în care puteţi conta pe el ca să se ocupe de copii. Dar, cu cât timpul trece fără ca el să dea vreun semn, cu atât sentimentul de frustrare se amplifică. Simţiţi că trebuie să vă ocupaţi singură de copii şi nu există alte persoane adulte care să vă ajute. Se întâmplă, eventual, să vă pierdeţi încrederea şi nu mai credeţi că relaţia dintre voi doi se va ameliora şi că veţi evita acest tip de seri care se termină cel mai adesea prin tensiuni, distanţare şi dispute la care copiii sunt martori.


Căline - Aţi înţeles bine. Este normal să fiu atât de tulburată? Terapeutul- Consider că emoţiile dumneavoastră demonstrează dorinţa puternică pe care o aveţi de a trăi momente de calitate în cadrul familiei. Este normal să vă simţiţi singură atunci când nu reuşiţi acest lucru. în plus, sunt deja doi ani de când tensiunile persistă între Daniel şi dumneavoastră şi certurile acestea produc adesea un sentiment de înstrăinare. Pot înţelege faptul că vă pierdeţi speranţa că situaţia se va ameliora. Am înţeles bine ceea ce simţiţi?

Celine- Da, sunteţi prima persoană care confirmă cât de mare este suferinţa mea interioară din cauza acestor tulburări emoţionale. De patru ori din cinci, atunci când ajung la părinţii mei cu copiii, aceştia mă critică. Băiatul meu cel mare îmi spune câ nu trebuie să-l lăsăm pe tata singur şi ştiţi deja ce gândeşte Daniel despre toate acestea.
în pofida pertinenţei strategiilor de validare, terapeutul rămâne cu impresia că aşteptările implicite ale celor doi soţi nu sunt realiste.
Primul mandat: intervenţie de criză şi controlul violenţei verbale1
Intervenţie de criză
Pe parcursul rezumatului diagnostic prezentat cuplului, terapeutul încearcă, utilizând un limbaj apropiat de cel al soţilor, să prezinte informaţiile strategice. El oferă o viziune asupra situaţiei conjugale în care există posibilitatea unei schimbări, consolidând în acelaşi timp relaţia terapeutică. Terapeutul abordează astfel trei teme:
- preocupările lor principale,
- înţelegerea acestor dificultăţi dintr-o perspectivă developmentală,
- resursele şi forţele fiecăruia.
Terapeutul- Celine şi Daniel, cred că este important să ne înţelegem în ceea ce priveşte priorităţile. Mi-ar plăcea să vă prezint o primă imagine în legătură cu ceea ce am înţeles pe parcursul evaluării, apoi să ascult impresiile voastre în legătură cu acest portret. Apoi, aş dori să discutăm despre priorităţile intervenţiei. Cei doi soţi sunt de acord.

Sunteţi împreună de doisprezece ani şi primii zece ani au fost mai liniştiţi şi mai armonioşi decât ultimii doi. Aţi ales fiecare dintre voi o persoană care părea sâ corespundă gusturilor voastre. Era vorba despre o atracţie între două persoane asemănătoare în unele privinţe şi diferite în altele. Aţi luat decizii de comun acord în ceea ce priveşte conceperea lui Jacques, studiile lui Celine şi cariera lui Daniel. în ultimii doi ani aţi trăit o serie de momente de stres care ar fi extenuat orice cuplu. După naşterea lui Sarah, stresul pare a fi mai puternic decât posibilităţile voastre de adaptare şi decât sentimentele voastre de afecţiune reciprocă. în ultimul an, vă comportaţi ca şi cum aţi juca în două echipe paralele care n-au mereu acelaşi scop. Celine începe să plângă.
Emoţiile negative se acumulează şi, cu timpul, lacrimile lui Celine, descurajarea şi anxietatea sa privind rezolvarea situaţiei sunt înlocuite de mânie şi nerăbdare, mai ales atunci când este convinsă că felul în care se comportă Daniel îi accentuează suferinţa, în ceea ce-l priveşte pe Daniel, stresul resimţit în legătură cu noua sa carieră este fără îndoială disimulat de preocuparea permanentă de a-şi satisface clienţii şi de a plăti ratele la termen. Toate aceste emoţii sunt înlocuite de surpriza şi apoi de mânia când, la telefon, Celine îl întreabă de ce nu vine acasă sau atunci când Celine apelează la batistă ascultând un comentariu al lui Daniel care dorea să liniştească atmosfera. Celine- Vi se pare că apelez prea uşor la batistă! Terapeutul - Celine, aş fi ultima persoană care să vă judece, pe tine şi pe Daniel.

Eu cred că, dacă aş fi fost în locul vostru, n-aş fi fost probabil în stare să-mi joc cărţile mai bine decât o faceţi voi. Cred că aţi fost curajoşi amândoi. Aţi făcut bine că aţi apelat la terapie deoarece nu cred că aţi fi putut ameliora situaţia fără ajutor. Daniel - Este foarte descurajant ceea ce spuneţi. Credeam că sunteţi aici pentru a ne încuraja!
Terapeutul - Bine spus, Daniel! Sper că şedinţele de terapie vă vor oferi energia pozitivă necesară pentru a traversa această încercare, dar nu vă ascund faptul că lăsaţi impresia că sunteţi amândoi într-un impas. Una dintre provocări este aceea de a determina cum să ieşiţi din el. Pentru a reuşi acest lucru, trebuie să cădeţi de acord asupra scopurilor pe care le aveţi în vedere. Deoarece prezentaţi unele semne de epuizare, de iritare şi pentru că disputele degenerează, cred că prioritatea este aceea de a continua să controlaţi crizele pe care le-aţi identificat în timpul primei şedinţe. în mod concret, acest lucru înseamnă că eu nu sunt sigur că vă aflaţi într-o stare emotivă propice pentru a reflecta asupra viitorului familiei voastre sau pentru a rezolva anumite probleme. Totuşi, prioritatea pentru săptămânile viitoare este aceea de a continua să vegheaţi la binele copiilor, de a încerca sâ evitaţi dialogurile în momentele de mânie şi exprimarea ofensatoare a frustrărilor şi de a vă înţelege în legătură cu o modalitate de a organiza plecările lui Celine împreună cu copiii la părinţii săi.

De mai multe ori terapeutul întrerupe un început de escaladă în cadrul convorbirilor. Şedinţa se termină cu o înţelegere : dacă tonul
urcă sau dacă situaţia pare că se deteriorează, trebuie luate în consideraţie trei opţiuni:
- soţii dorm în camere diferite o noapte ;
- Daniel părăseşte domiciliul şi pleacă să-şi petreacă noaptea la hotel;
- Celine părăseşte casa împreună cu copiii şi merge la părinţii săi1.
Fiecare se angajează, în plus, să nu facă comentarii critice, mai ales în prezenţa copiilor, în momentele sensibile.
Controlul descurajării
Şedinţa următoare începe cu un rezumat al săptămânii, care se prezintă încurajator: fiecare dintre soţi a respectat planul de gestiune a crizei, n-au avut loc momente de conflict în faţa copiilor şi au dormit în camere separate, cu excepţia unei nopţi în care tonul discuţiei a fost ridicat. Daniel a plecat atunci să doarmă la hotel.
Terapeutul îi felicită pentru eforturile lor. Celine subliniază faptul că ea nu crede că poate continua să aplice acest plan. Ei îi este foarte dificil să ierte comportamentul anterior al lui Daniel care a rănit-o profund. Eforturile sale pentru a-şi controla mânia o deprimă.

Ea este îngrijorată la gândul că reacţia sa reţinută îi transmite două mesaje lui Daniel: "El poate face orice şi eu voi accepta", apoi "Continuând să pun în aplicare acest plan, mă angajez să continui relaţia de cuplu".
Este esenţial să se obţină consimţământul şi colaborarea unuia dintre soţi înainte de a lucra mai intens cu celălalt2.
Terapeutul - Celine, mi-ar plăcea să analizez împreună cu dumneavoastră ceea ce tocmai aţi mărturisit, deoarece ceea ce spuneţi are repercusiuni importante pentru întreaga familie. Totuşi, înainte de a merge mai departe, aş dori să mă asigur câ Daniel înţelege şi acceptă acest travaliu terapeutic. Sunteţi de acord?
Celine acceptă, iar terapeutul continuă.
Daniel, aţi remarcat că, atunci când unul dintre voi îşi exprimă o emoţie puternică sau o opinie care l-ar putea răni sau şoca pe celălalt, eu insist să vă adresaţi mie, nu partenerului vostru. Atât timp cât criza va dura, voi aplica această strategie. Totuşi, dacă îmi rezerv acum timp să o ascult pe Celine cu mai multă atenţie, aceasta înseamnă că eu nu pot să vă acord aceeaşi atenţie simultan. Daniel, sunteţi de acord să mă concentrez mai întâi asupra reacţiilor lui Celine, legate de evenimentele săptămânii trecute? Vom examina, apoi, punctul dumneavoastră de vedere.

Daniel - Am încredere în dumneavoastră, ştiu că-mi veţi cere versiunea mea asupra evenimentelor.
Terapeutul- Daniel, îţi mulţumesc pentru încrederea pe care nu o consider totuşi obţinută deja. Celine, aţi formulat mai multe observaţii noi ca urmare a celor întâmplate în săptămâna de armistiţiu dintre voi doi. Nu sunt surprins de comentariile dumneavoastră. Vreau mai întâi să fiu sigur că am înţeles ceea ce spuneţi. Ulterior, vom încerca împreună să vedem dacă există o modalitate de a identifica situaţia care ar mai reduce puţin din greutăţile pe care le întâmpinaţi. Acum vom vedea dacă am ascultat bine ceea ce spunea Celine şi dacă sunt capabil să citesc informaţiile pe care le-am primit\'. Mai întâi, sunteţi preocupată de faptul că nu ştiţi dacă sunteţi în măsură să continuaţi să aplicaţi acest plan. (Celine ridică capul). în acest moment, sunt surprins să constat că fiecare a respectat acest plan temporar. Deocamdată nu trebuie să încercaţi să schimbaţi decât câteva aspecte ale comportamentului dumneavoastră; să faceţi doar ceea ce este posibil, şi nu imposibilul.
Terapeutul face o pauză de cinci minute pentru a valida sentimentele lui Celine. Apoi, el precizează că, după părerea lui, comportamentul adoptat de către Celine în ultima săptămână nu constituie nici o garanţie de angajare pe termen lung, nici un act de supunere.

Este vorba despre o măsură temporară pentru a amplifica securitatea fizică şi psihologică a fiecăruia. Această discuţie o linişteşte pe Celine. Controlul violenţei verbale
Planificarea şi actualizarea unui plan de intervenţie asupra violenţei verbale devin rapid obiective prioritare. Terapeutul face deci o analiză detaliată a parametrilor disputelor lor.
în afara informaţiilor prezentate în tabelul alăturat, se constată că cei doi soţi se ceartă frecvent în legătură cu probleme de nerezolvat. Ei formulează cereri imprecise şi soluţii negative. In plan cognitiv, nu sunt conştienţi de modul în care se înfruntă. Au, de asemenea, o serie de credinţe personale delegând responsabilitatea asupra celuilalt, construind în acelaşi timp o viziune imprecisă în legătură cu agresivitatea manifestată.
- Şi unul şi altul afirmă : "Celălalt m-a provocat. Nu mă comport la fel cu ceilalţi".
- Daniel: "De când s-a născut Sarah, Celine nu mai are forţă, înţeleg că este surmenată, dar trebuie să mă apăr".
- Celine: "El m-a trădat de multe ori şi sunt atât de rănită încât trebuie să mă descarc sau să mă apăr. Altfel, voi fi deprimată sau îi voi da impresia că accept cum se comportă".

Prezentarea descrierii influenţei multidirecţionale care există între emoţiile, cogniţiile şi gesturile celor doi soţi în timpul unei escaladări a violenţei verbale pe care terapeutul o face cuplului reprezintă una dintre contribuţiile cele mai importante ale acestei psihoterapii de tipPCCCI1.
Terapeutul se referă mai întâi la un incident recent: Daniel menţionează o situaţie în care n-a terminat de redactat o propunere de afaceri pe care trebuia s-o depună înainte de miezul nopţii. EI a decis să-şi continue munca, din cauza grijilor lor financiare. Căline îl sună, subliniind că a întârziat o oră şi că le este foame copiilor. EI răspunde prezentând situaţia în mod corect, apoi însă, în faţa criticilor, devine sarcastic : "Da, secretara mea este aşezată pe genunchii mei. Pentru o propunere de afaceri, este mai eficient să lucrezi în doi". Celine insista şi descrie cum şi-a petrecut această zi lungă şi problemele pe care le-a avut cu Jacques. Daniel îi dă replica: "Scuteşte-mă de detalii, iar l-ai bătut". Celine adaugă: "Da, i-am dat o palmă, nu l-am bătut la fund. Nu mă ascultă. îl ia pe tatăl său drept model".

Celine şi Daniel conştientizează caracterul ofensator al cuvintelor pe care le utilizează şi sentimentul de mânie pe care îl trăiesc. Terapeutul îi ajută să identifice celelalte emoţii care le tensionează discursul. Daniel manifestă sentimente amestecate de anxietate, de depresie, de culpabilitate şi de ruşine, dar este stăpânit de mânie. Celine are un sentiment de empatie pentru Daniel la începutul conversaţiei, apoi este îngrijorată în ceea ce priveşte finanţele familiei şi trece repede la manifestări de mânie.
Celine şi Daniel nu sunt conştienţi de autoverbalizările subiacente.
- Daniel îşi spune: "Ce greşeală să mă lansez în afaceri ipotecând casa! *. Ca reacţie la criticile lui Celine, mânia îşi face apariţia şi elimină gândurile depresive: "Am făcut cum am crezut mai bine, ea nu trebuie să mă critice ! ".
- Celine îşi spune la început: "Săracul de el, se descurcă cum poate şi eu nu aduc nici un ban în casă". Dar cearta amplificându-se, autoverbalizările se modifică: "El nu ţine suficient la mine şi la copii pentru a ne telefona. Dacă nu este capabil să facă cel puţin acest mic gest, nu mai doresc să salvez căsnicia noastră".
Prima jumătate a celor două şedinţe care urmează este consacrată exprimării emoţiilor trăite şi credinţelor întreţinute în legătură cu acest incident. Terapeutul controlează convorbirea cu rigoare şi fermitate1. Primul obiectiv este acela de a preveni orice escaladare a conflictului.

In partea a doua a şedinţei, cu ajutorul strategiilor mai complexe (ultimele elemente din tabelul alăturat), terapeutul încearcă să modifice procesul tipic de escaladare a conflictului. Fiecare dintre soţi se angajează să-şi stăpânească violenţa verbală şi să încerce să controleze factorii de stres identificaţi în şedinţele precedente utilizând aceleaşi metode. Aplicarea sistematică a acestor strategii diminuează caracterul negativ al convorbirilor, îi linişteşte pe parteneri şi reduce nevoia fiecăruia de a se comporta după principiul "dinte pentru dinte" în timpul disputelor1.
în ciuda ameliorărilor observate la Celine şi Daniel, terapeutul rămâne conştient de caracterul temporar al acestor schimbări. Atingerea unui nivel de comportament stabil depinde de aprofundarea credinţelor şi a emoţiilor trăite şi de instalarea unei noi dinamici relaţionale între soţi.
Evoluţia situaţiei
în timpul şedinţei următoare, soţii nu raportează decât o singură dispută la care copiii n-au fost martori. Celine descrie unele schimbări importante la Daniel. Acesta din urmă şi-a respectat angajamentele. El adoptă un orar de lucru mai previzibil şi contribuie la controlul disputelor. Daniel respectă, de asemenea, înţelegerea legată de sejururile lui Celine la părinţii săi.

Celine- Am remarcat, în această săptămână, în ce măsură Daniel se simţea singur şi abandonat atunci când mi-am propus să merg la părinţi. Am decis să amân plecarea noastră şi atmosfera s-a calmat. Pentru moment, sunt mai degrabă deprimată şi confuză decât furioasă; dar nu sunt sigură că pot să-l iert pe Daniel. Am evitat certurile, dar mă îndoiesc că suntem capabili să reconstruim relaţia noastră de cuplu de dinainte. Aş dori să mă ajutaţi să iau o decizie în legătură cu ceea ce vreau să fac Aş dori să accept oferta pe care mi-aţi făcut-o de a mă întâlni cu un psiholog din echipa dumneavoastră pentru câteva şedinţe individuale.
Daniel are o reacţie ambivalenţă ţâţă de evoluţia atitudinilor lui Celine. El este mulţumit de faptul că aceasta subliniază eforturile sale, dar se teme de ezitările sale în legătură cu continuarea travaliului terapeutic de reconstrucţie a relaţiei lor.

Al doilea mandat: controlul ambivalenţei

sus sus
Regulile mandatului
Terapeutul precizează obiectivele urmărite în cadrul mandatului de control al ambivalenţei şi prezintă regulile care guvernează acest travaliu terapeutic.
Regulile unui mandat de control al ambivalenţei:
- accentul este pus pe sentimentele, credinţele şi aşteptările fiecăruia în legătură cu continuarea relaţiei; cei doi soţi nu caută deci soluţii pentru rezolvarea neînţelegerilor lor :
- în această perioadă, orice decizie luată în grabă sau orice acţiune intempestivă este anulată; această strategie este aplicată deoarece problema ambivalenţei necesită o mare doză de toleranţă la incertitudine : expunerea şi analiza intenţiilor fiecăruia provoacă aproape întotdeauna angoase puternice; este deci important să controlăm impulsivitatea şi tentaţia de a boicota procesul de gândire;
- terapeutul insistă ca experienţa fiecăruia, aşteptările sau intenţiile sale să fie împărtăşite evitându-se orice critică.
Prima şedinţă: scenariile relaţionale
Daniel începe prin a spune că, în ultimele şase luni, s-a gândit adesea la separare, atât de ireconciliabile i se par a fi diferenţele dintre ei. Dar, după ce a început psihoterapia cognitivă şi comportamentală de cuplu, are din nou speranţă. Climatul familial este mai liniştit, criza pare să se fi estompat. El este acum convins că sunt făcuţi unul pentru altul2.

Celine spune că, încă de la începutul relaţiei lor, a apreciat la el simţul umorului. Ea înţelege că aceasta este maniera lui de a-i spune
că o iubeşte. Ea doreşte în prezent să primească dovezi de dragoste mai directe, pe care acesta pare că nu vrea sau nu poate să le manifeste. Ea se simte vinovată pentru faptul că cere mai multă afecţiune, dar nu se mai simte în stare să reziste dacă vidul afectiv se perpetuează. Ea adaugă faptul că, odată cu apariţia copiilor, ei nu mai au priorităţi comune şi că, din cauza faptului că Daniel ia toate deciziile importante fără să o consulte, ea nu poate face decât două alegeri: supunerea pasivă şi tăcerea sau războiul în tranşee.
Explorarea experienţei sale demonstrează faptul că aceste conflicte gravitează în jurul a două tematici:
- proximitatea şi distanţa afectivă,
- miza puterii (dominare sau supunere) în cadrul cuplului.
Terapeutul le comunică celor doi soţi această viziune asupra relaţiei prezentând diferite scenarii relaţionale1. Aceste secvenţe se desfăşoară, de asemenea, în cadrul şedinţei şi se bazează pe o succesiune disfuncţională de reacţii afective, cognitive şi comportamentale. Disputele dintre Celine şi Daniel se desfăşoară după nişte scenarii tipice evocate deja.

De exemplu, Celine este epuizată la sfârşitul zilei şi îi solicită lui Daniel să manifeste o disponibilitate afectivă mai mare, atât faţă de ea, cât şi faţă de copii. Ea resimte o gamă întreagă de emoţii care merg de la mânie la disperare, trecând prin singurătate. Reacţiile afective se activează rapid, ele durează mult şi se diminuează lent. Celine interpretează întârzierile lui Daniel şi detaşarea sa emoţională ca fiind o lipsă de respect şi o trădare inacceptabilă. Ea păstrează convingerea că Daniel nu se va schimba decât dacă va folosi în ceea ce-1 priveşte strategii coercitive dramatice (ameninţări, ultimatumuri, părăsiri precipitate de domiciliu...).
Daniel manifestă un comportament natural mai puţin reactiv. în situaţie de conflict, el creează o anumită distanţă sperând că Celine se va calma. El nu stabileşte legături între comportamentele sale şi reacţia lui Celine. In plan emoţional, el este depăşit pe mai multe fronturi: neputinţă, suferinţă, mânie, nelinişte. El atribuie problemele de cuplu imaturităţii lui Celuie şi contraatacă in forţă : insulte, ameninţări, intimidare etc.
Dominarea şi supunerea în cadrul cuplului se manifestă, de asemenea, conform unui model relaţional stereotip care nu se modifică prea mult de la o dispută la alta.

Terapeutul încheie şedinţa rugându-i pe Celine şi Daniel să completeze, înainte de următoarea şedinţă, o listă de caracteristici pozitive şi negative ale relaţiei lor1.
Şedinţa 2
La începutul celei de-a doua şedinţe, Celine comunică faptul că s-a întâlnit de două ori cu psihologul recomandat de către terapeut. Ea pare mai puţin epuizată şi anxioasă. Ea revine după un sejur petrecul la părinţii săi: decizia de a părăsi domiciliul conjugal împreună cu copiii a fost luată de comun acord. Daniel a informat-o pe Celine că a reuşit să demareze un contract foarte important.
Celine, după ce a completat fişa privind aspectele pozitive şi negative ale relaţiei, anunţă că se simte pregătită "să încerce să treacă peste rănile ultimelor luni pentru a reconstrui cuplul". Daniel face un comentariu sarcastic, dar îşi exprimă mulţumirea. El apreciază faptul că Celine încearcă să reanimeze viaţa lor de cuplu.

Al treilea mandat: ameliorarea relaţiei conjugale2
Rezolvarea atitudinii ambivalenţe a lui Celine faţă de continuarea relaţiei necesită un nou mandat terapeutic : ameliorarea pe termen lung a echilibrului relaţiei. In cadrul acestei faze, obiectivele sunt numeroase: dezvoltarea abilităţilor de comunicare, a competenţelor
parentale şi a capacităţilor de identificare a emoţiilor, acceptarea şi toleranţa diferenţelor fundamentale dintre soţi, ameliorarea aptitudinilor de a rezolva probleme, amplificarea şi dezvoltarea manifestărilor de afecţiune, analiza conduitelor de ataşament, ameliorarea vieţii sexuale şi negocierea unei repartizări echitabile a puterii şi a responsabilităţilor familiale. Iată cum evoluează cuplul în legătură cu fiecare dintre aceste tematici1.
Comunicare eficientă
Rare sunt cuplurile care apelează la PCCC şi care nu profită de câteva şedinţe de ameliorare a strategiilor lor de comunicare, dar, în cazul cuplurilor care prezintă cel mai înalt grad de disfuncţionalitate, dezvoltarea unor abilităţi de comunicare nu rezolvă decât o parte dintre dificultăţi.
Avantajele dezvoltării de competenţe în materie de comunicare:
- aplicarea sistematică a acestei sirategii fixează reguli privind schimbul de informaţii care optimizează elementele de colaborare ale raportului dintre soţi şi ale relaţiei cu terapeutul;

- alegerea acestui obiectiv al intervenţiei îi implică în mod activ pe cei doi soţi in intervalul dintre şedinţe; terapeutul sugerează. într-adevăr, câteva lecturi (de exemplu, Wright. 1990) susceptibile de a schimba atitudinile, cunoştinţele şi sensibilitatea soţilor în ceea ce priveşte comunicarea personală;
- parcurgerea acestui modul este însoţită, pe termen scurt, de apariţia unor schimbări observabile chiar şi în cazul unor cupluri aflate in suferinţă puternică.
Definiţia abilităţilor specifice ce urmează a fi dezvoltate\'
Analiza funcţională a discuţiilor dintre Celine şi Daniel demonstrează prezenţa mai multor credinţe iraţionale care au un efect negativ asupra unei comunicări eficiente. Aceste observaţii provoacă o discuţie aprofundată în legătură cu următoarele trei subiecte:
- este necesară recadrarea aşteptărilor fiecăruia: comunicarea eficientă nu are drept scop rezolvarea imediată a unei situaţii problematice sau a unui conflict specific;
- această strategie se deosebeşte de exprimarea modulată a furiei dirijată în cadrul unui prim mandat terapeutic ;
- obiectivul vizat este simplu şi limitat: este vorba despre asumarea, pe rând, a două roluri, acela de emiţător, centrat pe exprimarea opiniilor şi a emoţiilor, şi acela de receptor care acordă importanţă ascultării prin manifestările sale verbale şi nonverbale.
Celine şi Daniel încep cu un subiect de actualitate2.

Această alegere nu implică emoţii puternice, situaţie care favorizează detaşarea şi observarea comportamentelor implicate în comunicare. Terapeutul observă dialogul timp de patru minute luând notiţe. El întrerupe schimbul de cuvinte atunci când tonul devine ridicat şi criticile se intensifică. Terapeutul le cere atunci celor doi soţi să se autoevalueze : poate fiecare să spună ce a apreciat şi ce i-a displăcut în ceea ce priveşte propriul stil de comunicare? Celine răspunde imediat: "Nu-I ascultam cu atenţie atunci când vorbea. îmi pregăteam replica şi l-am întrerupt de mai multe ori". Daniel îşi exprimă părerea: "încercam să nu discut decât un singur subiect pe rând şi să n-o condamn pe Celine, dar nu ascultam prea mult"3.
Travaliul terapeutic al Iui Daniel şi al Iui Celine
în timpul efectuării exerciţiilor care urmează, în cadrul şedinţei sau la domiciliu, terapeutul sugerează fiecăruia să lucreze în special trei comportamente de exprimare şi două comportamente de ascultare. Comportamentele de exprimare vizate sunt:
- formularea de mesaje scurte, cu o durată de 20 de secunde sau mai puţin,
- utilizarea pronumelui "eu",
- adoptarea unui ton neacuzator atunci când este exprimată o frustrare sau o decepţie.
Comportamentele de ascultare care trebuie schimbate sunt nonverbale şi verbale. Este vorba despre:

- schimbarea dezaprobării, nerăbdării şi dezinteresului printr-o privire plină de interes şi încurajatoare;
- realizarea unui rezumat al mesajului celuilalt înainte de a relua rolul celui care se exprimă1.
Terapeutul aplică următoarele strategii: exerciţii frecvente, de scurtă durată, indicaţii explicite privind comportamentele care trebuie schimbate, accent pus pe autoevaluare şi evaluarea efectuată de către terapeut, invitaţie la alternarea regulată a rolurilor, modelarea comportamentelor pe care trebuie să le adopte terapeutul, restructurare cognitivă, semnalarea emoţiilor trăite, dar neexprimate de către soţi şi proiecte de exerciţii de efectuat acasă.
Ameliorările stilului de comunicare se dovedesc a fi importante şi rapide. în măsura în care terapeutul controlează durata discuţiilor şi încurajează autoevaluarea continuă, calitatea exprimării şi a ascultării se dovedeşte a fi ridicată2.
Dezvoltarea competenţelor parentale şi identificarea emoţiilor
Conflict în legătură cu Jacques
La începutul celei de-a treia şedinţe consacrate mandatului de ameliorare a relaţiei de cuplu, Celine şi Daniel descriu evenimentele săptămânii.

După patru zile mai degrabă calme, în timpul cărora discuţiile au fost marcate de recurgerea spontană la comportamentele de comunicare învăţate, climatul se deteriorează subit. Celine ajunge la capătul puterilor din cauza comportamentului lui Jacques, fiul lor cel mare, şi îl pedepseşte de mai multe ori, fără rezultat. Atunci când este împreună cu persoana care are grijă de el în timpul zilei, Jacques are un program de somn după masa de prânz de două ore. Acasă, el refuză să doarmă. După ce a refuzat de mai multe ori, Celine îşi pierde răbdarea, foloseşte de mai multe ori ameninţarea ("Treci în pat pentru două ore, şi în linişte, altfel ai să primeşti bătaie! "), îi dă o palmă la fund şi îi strigă să doarmă. Jacques plânge, apoi adoarme. Când se trezeşte, merge să caute o carte în camera surorii sale şi face dezordine. Celine, furioasă, îi dă o altă palmă la fund şi îl trimite din nou în camera sa. Daniel urcă de la subsol şi strigă: "Tu vrei să faci ordine şi linişte, dar provoci război. Mă ocup eu de copii, du-te să iei aer! ". Celine părăseşte casa pentru două ore. După ce revine acasă, liniştea se instalează şi părinţii nu-şi vorbesc tot weekendul.

Identificarea emoţiilor şi cogniţiilor în legătură cu evenimentul
Terapeutul intervine subliniind mai întâi aspectele pozitive ale situaţiei. In ciuda sentimentelor lor puternice de mânie, Celine şi Daniel au întrerupt rapid escalada comportamentelor de agresivitate verbală. In timpul şedinţei, deşi sentimentul de mânie este încă prezent, fiecare îşi prezintă în mod eficient şi cu calm opinia sa în legătură cu evenimentul. Terapeutul subliniază că este vorba despre o ocazie specială pentru a discuta despre practicile parentale şi a identifica emoţiile declanşate de incident. Daniel se mişcă atunci pe scaun afişând un aer ameninţător, dar terapeutul îl întrerupe.
Terapeutul- Cred că ar fi oportun ca fiecare să-şi descrie emoţiile şi percepţiile în legătură cu incidentul. Totuşi, pentru a evita escalada disputei, am câteva sugestii care ne ajută să structurăm discuţia. în primul rând, deşi am început să lucrăm asupra comunicării eficiente, acest subiect provoacă prea multe emoţii profunde pentru a discuta calm. Propun în primul rând ca fiecare să mi se adreseze mie, şi nu celuilalt. în al doilea rând, va fi mai uşor să realizăm o colaborare dacă fiecare îşi va începe comentariile cu cuvintele "cred că" sau "simt că". Fiecare va dispune de acelaşi timp pentru a-şi spune părerea.

Daniel ia cuvântul fără să aştepte. El o critică în mod deschis pe Celine în legătură cu rolul său de mamă şi soţie. Terapeutul refor-mulează fiecare dintre aceste critici validând emoţia subiacentă, dar eliminând caracterul acuzator al cuvintelor lui Daniel. El evidenţiază ipotezele implicite. Daniel crede că nerăbdarea şi furia lui Celine în ceea ce-1 priveşte pe Jacques provin din două surse iraţionale. El presupune mai întâi că Celine se teme, în mod greşit, ca fiul lor cel mare să nu devină dezorganizat şi coleric, două trăsături pe care Celine i le atribuie lui Daniel. El susţine, în plus, că ea se teme că deficitul de control comportamental al lui Jacques indică un risc ca acesta să dezvolte acelaşi tip de problemă legat de delincventă şi abuz de substanţe de care a suferit fratele lui Celine. Terapeutul subliniază că, dacă acest tip de credinţe nu este recadrat, capacitatea de a colabora a lui Celine şi a lui Daniel se va diminua. El îl invită pe Daniel să reia afirmaţia subliniind caracterul ipotetic puternic al acesteia. Daniel se conformează.
Celine îi mulţumeşte terapeutului pentru ca a reuşit să prevină escaladarea disputei. Ea îşi exprimă regretul pentru că şi-a pierdut controlul în legătură cu Jacques. Sugestia lui Daniel de a părăsi casa în timpul incidentului a liniştit-o. Dar se simte umilită pentru că a fost criticată în faţa copiilor. Celine crede că, atunci când va veni din nou momentul să doarmă după masa de prânz, Jacques o va asculta şi mai puţin.

Terapeutul efectuează acelaşi travaliu terapeutic de validare şi de încadrare a comentariilor lui Celine. Aceasta încheie, spre surpriza tuturor, mărturisind că ipotezele lui Daniel sunt plauzibile.Discuţii privind competenţele parentale
Şedinţa continuă cu o discuţie structurată în legătură cu competenţele parentale ale celor doi soţi. Intervenţia are în vedere trei aspecte principale:
- terapeutul comentează dezvoltarea socială, intelectuală şi fizică a lui Jacques1:
- intervenţia terapeutică este orientată spre convergenţa practicilor parentale ale lui Celine şi lui Daniel în legătură cu : manifestările abundente de afecţiune verbală şi fizică, limitări stricte ale comportamentelor agresive ale copiilor (ţipete, lovituri, distrugerea de obiecte); terapeutul subliniază prezenţa unor divergenţe majore în ceea ce priveşte orarul zilnic (plecare, siestă, ore de masă) şi capacitatea copiilor de a se amuza singuri; această a doua parte a discuţiei evidenţiază faptul că, în ultimele nouă luni, dezacordurile dintre Celine şi Daniel s-au accentuat;

- terapeutul formulează ipoteza conform căreia neînţelegerile conjugale îi amplifică insecuritatea lui Jacques şi că, în această atmosferă de teamă, Jacques, care nu posedă încă resursele pentru a se adapta acestui nivel atât de ridicat de intensitate emotivă, monopolizează atenţia lui Celine.
Propunere de evaluare a situaţiei
Confruntat cu această situaţie complexă, terapeutul recomandă un exerciţiu de şapte zile centrat pe observarea sistematică a practicilor parentale2. însemnările se fac zilnic şi fiecare zi este divizată în opt momente-cheie conform orarului lui Jacques3. Siestele Iui Jacques constituie primul obiectiv de observare.
Grila prezintă două dimensiuni: comportamentele lui Jacques1 şi conduitele părinţilor:
- structurare preventivă (discuţie cu Jacques în legătură cu siestele arunci când acesta este calm, insistând asupra imaginii pe care o are acesta despre somnul de după prânz şi despre percepţia sa asupra conduitelor acceptabile, atât ale sale, cât şi ale părinţilor);
- negociere (de exemplu, dacă Jacques întreabă dacă poate să se scoale după 15 minute atunci când nu reuşeşte să doarmă, mama sa îi spune că, după 20 de minute, poate să citească în linişte o carte fără să-şi părăsească patul);

- întărire pozitivă de tip fizic (tandreţe, mângâiere), sub formă verbală ("Sunt mândră de tine") sau concretizată prin acordarea de privilegii (puncte care pot fi schimbate pe o ieşire din casă sau pe o jucărie);
- avertizare (de preferinţă cu o voce blândă: "Jacques, văd că n-ai dormit, dar închide ochii şi încearcă să-ţi imaginezi nişte oi care aleargă pe câmp; dacă în 10 minute nu adormi totuşi, vei putea să citeşti cu condiţia să nu părăseşti patul şi să nu faci zgomot");
- pedepse sub formă verbală formulate cu calm ("Jacques, înţelegerea noastră este ca tu să rămâi în pat şi să citeşti fără să-ţi părăseşti patul, te-ai dat jos din pat, deci îţi iau un punct");
- pedepse verbale formulate cu mânie apelând la ameninţare (strigând : "întoarce-te în pat sau îţi dau o palmă");
- pedeapsă fizică (o palmă la fund indicând nivelul durerii suportate de către copil şi notând dacă palma lasă urme şi provoacă o vânătaie a doua zi);
- momente de sechestrare (Jacques încearcă să-şi părăsească camera înainte de ora prevăzută, durată stabilită la 45 de minute la începutul programului; părintele îi cere să se întoarcă în cameră, să se aşeze la biroul său şi să nu se atingă de nimic timp de 5 minute ; Jacques se întoarce apoi în pat luând cu el cartea);

- pedeapsă care are drept consecinţă pierderea unor privilegii (după un număr oarecare de incidente, Jacques este informat că va fi privat de un anumit lucru pe care şi-1 dorea, de exemplu, să asiste la un meci de hochei). Trecerea în revistă a observaţiilor
în timpul şedinţei următoare, consultarea fişelor de observaţie ale lui Celine evidenţiază un nivel ridicat\' de cooperare in ceea ce-I priveşte pe Jacques, cu excepţia siestelor. Celine a gestionat trei incidente de noncooperare utilizând, tară succes, ameninţările verbale şi un moment de sechestrare2.
Se examinează fiecare incident. Terapeutul introduce mai multe elemente de discuţie : cunoştinţele şi aşteptările fiecăruia în legătură cu normele de dezvoltare privind somnul, rolul siestelor în ceea ce priveşte buna dispoziţie şi gestiunea timpului lui Celine şi al lui Daniel, strategiile care trebuie adoptate pentru obţinerea colaborării lui Jacques în timpul siestelor şi descrierea verbală a comportamentelor lui Jacques şi ale părinţilor săi în cazul incidentelor de noncooperare.
Pentru a amplifica competenţele parentale, terapeutul sugerează ca, în timpul şedinţei, Celine şi Daniel să simuleze unele situaţii în care Jacques refuză să coopereze. Această sugestie vizează mai multe obiective:
- terapeutul poate valida competenţele parentale specifice ale soţilor;

- aceste practici evidenţiază ansamblul emoţiilor trăite de fiecare în timpul incidentelor3;
- aceste dialoguri aduc elemente noi în evaluarea credinţelor partenerilor4 ;
- simulările conduc la adoptarea unor noi practici parentale adaptate situaţiei şi, de asemenea, aşteptărilor şi valorilor celor doi soţi.
Rezultate
Aplicarea strategiilor centrate pe practicile parentale şi pe identificarea emoţiilor asociate acestora dă rezultate pozitive. Celine obţine o confirmare importantă: competenţele sale parentale sunt validate, sursele dificultăţilor sale sunt identificate şi soluţiile sunt aplicate. Cei doi soţi îşi ameliorează capacitatea de a obţine colaborarea lui Jacques în momentele care preced siestele. Celine şi Daniel realizează încă o structurare preventivă atunci când Jacques nu adoarme imediat ("Poţi rămâne în pat şi să citeşti în linişte o carte timp de o oră") şi aplică sancţiuni adecvate comportamentelor lui Jacques utilizând o voce calmă, dar fermă ("Pentru că ai coborât din pat de două ori, nu vei merge la hockey în această după-amiază").
în mod progresiv, Celine conştientizează limitele paralelei pe care o stabileşte între comportamentul lui Jacques şi cel al propriului frate1.
Analiza şi modificarea practicilor parentale îşi arată roadele, mai ales în ceea ce o priveşte pe Celine. Ea urmează recomandările terapeutului şi, după două zile de rezistenţă, colaborarea lui Jacques se ameliorează semnificativ. Celine este atentă la dialogurile sale interioare şi la emoţiile sale atunci când au loc incidentele în care este implicat Jacques2.

Acceptarea diferenţelor şi identificarea sentimentelor de vulnerabilitate

sus sus
Evaluarea progresului terapiei şi iniţierea travaliului terapeutic pentru acceptarea diferenţelor
Terapeutul recomandă un demers comun de revizuire a priorităţilor individuale şi conjugale ale fiecăruia şi a rezultatelor obţinute din momentul în care au început psihoterapia cognitivă şi comportamentalăde cuplu. Acesta le reaminteşte principalele elemente ale situaţiei iniţiale\' şi numărul de întâlniri consacrate atingerii diferitelor obiective terapeutice2. Daniel estimează că au fost atinse mai mult de 70% dintre obiective. El este foarte satisfăcut de schimbările observate Ia Celine, atât în ceea ce priveşte rolul său de mamă, cât şi acela de soţie. In schimb, întâmpină încă dificultăţi în a o ierta pentru diversele situaţii create în ultimele şase luni: exces de furie, obsesie vizavi de orele de masă, siestele lui Jacques şi curăţenia casei.
Terapeutul hotărăşte să aplice modelul acceptării diferenţelor prezentat mai sus. Obiectivul este acela de a amplifica toleranţa lui Daniel, dar şi de a o ajuta pe Celine să valorizeze schimbările realizate. Intervenţia începe prin reformularea cuvintelor lui Daniel:
Terapeutul - Cred că recunoaşteţi schimbările enorme pe care Ie-a realizat Celine în ceea ce priveşte maniera sa de a-şi gestiona responsabilităţile familiale.

Mai cred însă şi că, în perioada cea mai dificilă, aţi fost foarte dezorientaţi din cauza modalităţilor voastre de a vă gestiona suferinţa. Mă întreb dacă nu cumva este posibil să fi trăit şi alte emoţii mai complexe decât frustrarea în această perioadă.
Identificarea sentimentelor de vulnerabilitate
Daniel confirmă, pentru prima dată, că s-a temut că Celine îşi va pierde controlul şi că familia se va prăbuşi, deoarece el însuşi îşi revenea după o depresie şi nu putea să facă faţă cerinţelor copiilor ocupându-se în acelaşi timp de întreprinderea sa. El s-a temut că Celine nu ia în consideraţie decât o singură soluţie la problema lor: aceea de a-1 părăsi împreună cu copiii. El admite, de asemenea, că îşi reproşa faptul că nu este în stare să o susţină mai bine pe Celine. Terapeutul subliniază că această teamă, această nesiguranţă şi sentimentul de a nu fi la înălţime sunt sentimente care se ascund în spatele neîncrederii, furiei şi incapacităţii sale de a-i ierta lui Celine reproşurile la adresa sa.
Celine ascultă cu atenţie. Ea confirmă faptul că, ascultându-1 pe Daniel vorbind despre incapacitatea sa de a o ierta, are mai întâi un sentiment de furie şi dorinţa de a se justifica.

Apoi. ea spune că este surprinsă să constate că, în momentul cel mai dificil al crizei, au trăit amândoi sentimente similare : mânie şi frustrare la suprafaţă şi, în interior, insecuritate, anxietate, izolare şi sentimentul de abandon. Celine regretă faptul că a insistat atât de mult, în timpul crizei, asupra unor elemente care par a fi secundare pentru Daniel. Celine nu găsea alternative pentru a-şi confirma sentimentul că este o mamă bună şi pentru a nu se prăbuşi. Ea încheie spunând:
Celine - Sunt foarte mândră de ceea ce am schimbat datorită întâlnirilor individuale şi de cuplu. înţeleg mai bine motivul pentru care eram la pământ şi puteţi fi siguri că nu voi mai fi aşa. Terapeutul- Reacţiile fiecăruia în timpul crizei, care a durat nouă luni şi care provoca frustrare, furie şi escalade ale disputelor, se explică în mare parte prin unele diferenţe fundamentale care există între voi în legătură cu ceea ce vă ameninţă, prin responsabilităţile voastre diferite în cadrul familiei şi prin strategiile pe care le folosiţi pentru a face faţă ameninţării. în această perioadă, fiecare poate să-l perceapă pe celălalt ca pe duşmanul de care trebuie să se apere sau să încerce să adopte o atitudine de toleranţă şi să-şi spună: "El (ea) nu avea de ales".

Eventual, aţi putea înţelege că reacţiile celuilalt nu trebuie să fie doar acceptate, ci şi apreciate, deoarece acestea constituie o faţetă a personalităţilor voastre care adaugă multe elemente interesante cuplului şi familiei voastre.
Reacţia lui Daniel se atenuează, dar, cu sinceritate, el spune: Daniel- încep să fiu în măsură să tolerez, dar nu sunt sigur că valorile pe care mi-am construit viaţa îmi permit să accept ceea ce a făcut Celine.
Celine răspunde, fără să acuze şi fără să judece că, din momentul în care s-a simţit mai bine în ceea ce o priveşte şi a fost mai puţin dură cu ea însăşi, a încercat să nu fie prea supărată pe Daniel, întrucât criza a trecut, ea doreşte să aibă relaţii mai afectuoase cu Daniel.
Rezolvarea de probleme
Terapeutul nu consacră, in cadrul terapiei, o şedinţă întreagă dezvoltării de abilităţi în ceea ce priveşte rezolvarea de probleme. El aplică această componentă a PCCC unor iernatici diverse în cadrul şedinţelor de terapie1.
Cei doi soţi manifestă mai multe deficienţe în ceea ce priveşte rezolvarea de probleme:
- analiză simultană a mai multor probleme distincte,
- confuzie între etapele procesului,

- generarea de soluţii într-o manieră autoritară şi critică.
Capacitatea celor doi soţi de a respecta principiile rezolvării eficiente de probleme şi de a găsi soluţii adecvate problemelor întâlnite se ameliorează progresiv.
Exprimarea afecţiunii şi stilul de ataşament
Analiza şi modificarea modalităţilor de exprimare a afecţiunii şi a stilului de ataşament subiacent comportamentelor fiecăruia constituie principala provocare care trebuie abordată în tratamentul lui Ceiine şi al lui Daniel:.
Datorită celor învăţate în cadrul terapiei individuale şi de cuplu, Ceiine simte că se îndrăgosteşte din nou de Daniel. Ea devine mai demonstrativă atât verbal, cât şi fizic. Daniel îşi exprimă din ce în ce mai direct aprecierea în legătură cu progresele lui Ceiine. Ea este o mamă mai bună, îşi controlează cariera şi contribuie la administrarea finanţelor familiei. Dar el îşi manifestă rareori dragostea şi nu ia iniţiativă în ceea ce priveşte senzualitatea, sexualitatea şi romantismul.
în timpul vacanţelor de Crăciun, cei doi soţi trăiesc o escaladă a comportamentelor violente verbale şi fizice1. Ceiine spune că este obosită şi se simte respinsă de Daniel. Analiza acestui conflict demonstrează că prioritar este de acum înainte să se discute deschis despre strategii de exprimare a afecţiunii, tandreţei şi dragostei2.

Prezentarea situaţiei de către cei doi soţi
Terapeutul, referindu-se la episodul trăit, îşi prezintă viziunea proprie în ceea ce priveşte tematica centrală referitoare la ataşament. El încheie insistând asupra importanţei explorării credinţelor şi emoţiilor fiecăruia. Identificarea de soluţii imediate nu este o prioritate pentru moment. Inspirându-se din recomandările experţilor (Epstein şi Baucom, 2002; Lafontaine, Johnson-Douglas, Gingras şi Denton, "Terapia cuplului axată pe emoţie", în Wright, Lussier şi Sabourin, 2006), terapeutul utilizează strategii centrate pe manifestarea emoţiilor.
în următoarele două şedinţe. Daniel dezvăluie faptul că el are impresia că Ceiine îl compară în mod constant cu propriul tată, prezentat ca fiind soţul ideal: acesta îşi aşază soţia pe un piedestal, este fermecător, atent etc. Daniel mărturiseşte că el se percepe mai mult ca semănând cu propriul tată : un bărbat care nu se manifestă prea demonstrativ, este critic, dominator, sarcastic şi, uneori, denigrator. El susţine că nu va putea să copieze modelul pe care îl doreşte Ceiine. "în orice caz, nu m-am născut aşa şi, cum nu mă pot comporta în mod natural aşa, ar fi ipocrit şi necinstit din partea mea să mă forţez să fiu afectuos. Ar fi mai rău decât ceea ce fac în prezent. "

Terapeutul subliniază faptul că aceste credinţe creează o puternică presiune asupra lui Daniel şi că de aici rezultă anxietate şi culpabilitate. Daniel este îngrijorat în legătură cu diminuarea dorinţei sale sexuale şi cu disfuncţiile erectile ocazionale. El evită manifestările senzuale şi raporturile sexuale : "Mi-e teamă să nu creez o situaţie în care n-aş fi la înălţime". El nu-şi explică problemele sale sexuale în situaţia în care o consideră pe Ceiine atrăgătoare. Daniel invocă doi factori potenţiali care generează aceste dificultăţi: utilizarea antidepresivelor şi uzura legată de numărul mare de ani de viaţă comună cu Celine.
Celine spune că este mulţumită că această tematică este analizată, chiar dacă i se confirmă astfel unele dintre îndoielile sale. "Cel puţin ştiu că nu îmi imaginam faptul că mă evitai." Acest sentiment de satisfacţie este de scurtă durată. Celine nu se simte iubită şi se întreabă dacă este demnă de a fi iubită. Ea mărturiseşte că trăieşte un sentiment de descurajare şi de mare oboseală asemănător cu cel resimţit la începutul tratamentului. Terapeutul constată că aceste emoţii sunt mai puţin intense şi debilitante decât la început, dar nu insistă să o confrunte pe Celine cu această percepţie eronată. Celine îşi examinează motivaţia şi capacitatea sa de a menţine schimbările realizate în ultimele luni în situaţia în care trăieşte cu o persoană pe care o iubeşte, dar care nu are aceleaşi sentimente pentru ea.

Ea se teme să nu asiste la trecerea anilor fără a primi ceea ce doreşte cel mai mult de la viaţă. "Pot să suport sau îmi distrug familia ? " I se pare că există în această privinţă diferenţe ireconciliabile, dar consideră că nu poate să-l acuze pe Daniel de a fi ceea ce este. Ea afirmă, fără mânie, că relaţia lor de dragoste este sortită eşecului şi că Daniel nu-i oferă decât o dragoste frăţească sau o relaţie amicală.
Expunerea de strategii posibile
Terapeutul1 pune accentul pe sentimentele de vulnerabilitate care însoţesc durerea resimţită, recadrând în acelaşi timp credinţele pentru a atenua reproşul şi gândurile catastrofice. Terapeutul subliniază faptul că cei doi soţi cred că problemele lor afective sunt enorme, ireconciliabile şi de nerezolvat, dar că exactitatea acestor convingeri merită a fi examinată. Se efectuează analiza modului în care este susţinută fiecare ipoteză (Epstein şi Baucom, 2002; Jacobson şi Christensen, 1996). Reuşita acestei etape terapeutice necesită un control ferm al convorbirilor pentru a se evita orice deviere de la demersul explorativ2. Fiecare dintre soţi trebuie să se angajeze în această formă empirică de colaborare. Terapeutul, în calitatea sa de observator extern experimentat, introduce noi elemente care trebuie să fie luate în consideraţie, examinează valoarea unor indicatori utilizaţi pentru susţinerea unui punct de vedere şi evaluează capacitatea soţilor de a explora noi credinţe şi emoţii.

Utilizarea acestor strategii îi determină pe Celine şi pe Daniel să aprofundeze capacitatea lor de a înţelege diferenţele dintre ei. Credinţele examinate devin mai nuanţate şi mai elaborate. Reactivitatea lor afectivă diferenţiată li se pare importantă în unele aspecte ale vieţii lor, neglijabilă în altele. Aceste diferenţe apar mai puţin ireconciliabile decât în urmă cu doi ani. Fiecare se gândeşte că aceste credinţe se pot schimba dacă sunt aplicate unele strategii afective, cognitive şi comportamentale. Utilizarea unui limbaj centrat pe acceptarea şi toleranţa diferenţelor constituie una dintre aceste strategii. Ameliorarea concretă a vieţii lor sexuale reprezintă, de asemenea, o strategie care trebuie luată în consideraţie.
Progresele cognitive se repercutează rapid asupra climatului relaţiei. Celine şi Daniel sunt mai calmi şi se amuză atunci când terapeutul discută despre provocările care trebuie abordate pentru a reconcilia stilul lor de ataşament2. Aceste schimbări deschid calea efectuării acasă a unor exerciţii destinate amplificării frecvenţei şi calităţii gesturilor afectuoase dintre soţi. Celine se ocupă mai mult de starea sa de bine. Atunci când Daniel este puţin disponibil şi mai puţin afectuos, ea planifică alte proiecte pentru sine : sport, călătorie cu prietenele... Obiectivul propus lui Daniel este acela de a exprima cu ajutorul gesturilor şi al cuvintelor consideraţia pe care o are, dar pe care o ascunde faţă de Celine.

Sexualitate şi senzualitate
Explorarea vieţii senzuale şi sexuale a lui Celine şi a lui Daniel se suprapune cu analiza comunicării lor afective. Şedinţa planificată special cu această tematică se bazează pe grilele prezentate de Bergeron şi colegii săi (Bergeron, Benazon şi Jodoin, "Sexualitate şi disfuncţie sexuală", în Wright, Lussier şi Sabourin, 2006). Frecvenţa uzuală a raporturilor lor sexuale este de unu pe lună. In mod obişnuit, Celine ia iniţiativa după un scenariu tradiţional în care senzualitatea şi comunicarea sunt puţin prezente. Fiecare ajunge la orgasm, dar amândoi sunt preocupaţi de pierderea temporară a erecţiei lui Daniel. Examinarea situaţiei scoate în evidenţă mai mulţi factori care explică aceste dificultăţi: lipsa de informaţie adecvată privind sexualitatea, prezenţa unor mituri şi credinţe distructive, tendinţa de a adopta un rol de spectator, nu de participant, acţiunea inhibitoare a anxietăţii şi a depresiei, existenţa deficitelor de comunicare specifice senzualităţii şi sexualităţii, dezacordul conjugal şi incompatibilitatea profilurilor de răspuns la excitaţie. Fiecare cauză este tratată utilizându-se proceduri bine definite în documentaţia clinică referitoare la terapia sexuală (vezi capitolul 15).

După cincisprezece şedinţe centrate pe ameliorarea relaţiei lor, Celine şi Daniel înţeleg mai bine cum să-şi reconcilieze diferenţele afective şi sexuale. Celine atinge un nivel de acceptare mai complet decât Daniel care prezintă totuşi schimbări clare, dincolo de simpla toleranţă (Jacobson şi Christensen, 1996). Reducerea sentimentelor de culpabilitate şi de anxietate de performanţă şi dezvoltarea unui stil de afirmare de sine fără sarcasm îi permit acestuia să-şi exprime o preferinţă sau o fantasmă fără a deveni defensiv. El este eliberat de o parte importantă a anxietăţii pe care o resimte. Celine este mai puţin afectată atunci când Daniel nu-i împlineşte aşteptările afective. Cuplul raportează o creştere a calităţii şi a frecvenţei raporturilor senzuale şi sexuale şi o reducere a presiunii în direcţia "standardelor".
Negociere, echitate şi repartizarea puterii
Pentru Celine şi Daniel, împărţirea puterii reprezintă o a doua tematică centrală. La începutul consultaţiilor, fiecare domină în propriul domeniu de cercetare. Puterea lui Celine este maximă atunci când este vorba despre copii şi despre întreţinerea domiciliului familial, în timp ce Daniel îşi doreşte să controleze finanţele şi modul în care îşi petrece timpul. Fiecare ia decizii unilaterale într-o manieră dictatorială\'.

De multe ori, pe parcursul psihoterapiei, terapeutul îi învaţă o altă metodă de repartizare a responsabilităţilor.
Principiile repartizării responsabilităţilor:
- este preferabil să-ţi influenţezi partenerul mai degrabă prin întărire pozitivă decât prin pedeapsă;
- majoritatea partenerilor, cu excepţia celor care au o relaţie "tradiţională", sunt sensibili la ideea de echitate ;
- dacă există o lipsă de echitate şi dacă un partener controlează mai multe resurse decât celălalt, partenerul care controlează mai puţin se simte frustrat.
Aceste principii sunt aplicate în trei reprize în cadrul şedinţelor care au ca tematică rezolvarea de probleme şi negocierea repartizării de responsabilităţi familiale. La început, Daniel insistă pentru o repartizare specializată a sarcinilor şi pentru un control aproape total al bugetului. In timpul şedinţelor de verificare, Celine lucrează trei zile pe săptămână ca infirmieră şi propune o administrare în comun a finanţelor familiei, cu repartizare egală a puterii. Ea solicită mai multă implicare din partea lui Daniel în îngrijirea copiilor şi în asumarea unor sarcini casnice în timpul săptămânii. Terapeutul organizează bine aceste schimburi de informaţii utilizând abilităţile de rezolvare de probleme şi de negociere (Wright, 1990).

Monitorizarea şi prevenirea recăderii
Cuplul participă de un an la şedinţe de monitorizare o dată la trei luni. Obiectivele par să fi fost atinse în ansamblu.
Toate părţile implicate consideră că cei doi soţi gestionează în mod adecvat conflictele prezente la începutul terapiei. Ei au dispute uneori dramatice, dar niciodată în faţa copiilor. Aceste dispute se derulează tară violenţă fizică sau verbală care să creeze prejudicii. Ei se împacă în general în mai puţin de 24 de ore.
Exprimarea afecţiunii şi a sexualităţii lor continuă să se amelioreze şi, în cea mai mare parte a timpului, împărţirea puterii este mai echitabilă\'.
Celine şi Daniel au aceleaşi trăsături de personalitate ca la început. Terapeutul notează o tendinţă a acestora de a-şi readapta reflexele afective şi cognitive uzuale. însă ei conştientizează mai mult acest proces şi costurile asociate acestuia.
Terapeutul reaminteşte la fiecare şedinţă că schimbările lor sunt în acelaşi timp remarcabile şi durabile. Ei trebuie totuşi să-şi păstreze vigilenţa şi să apeleze la strategiile învăţate2. în timpul şedinţelor de inoculare a stresului (Meichenbaum, 1985), temele abordate sunt: unul dintre copii se îmbolnăveşte, unul dintre copii prezintă probleme de conduită sau de învăţare, familia trăieşte o perioadă de stres financiar, cei doi soţi consemnează o revenire a tensiunilor în ceea ce priveşte sexualitatea sau afecţiunea, noi semne de oboseală şi de burnout apar în cazul unuia dintre soţi.

Discuţii

sus sus
Specificitatea cazului
Cazul cuplului Celine-Daniel ilustrează în mod tipic problemele cuplurilor care se prezintă, în cadru instituţional sau la un cabinet privat, pentru a începe o psihoterapie cognitivă şi comportamentală
de cuplu. Complexitatea situaţiei celor doi este cauzată de mai mulţi factori:
- cei doi soţi prezintă, conform instrumentelor normative, un nivel de suferinţă conjugală ridicat1;
- negocierea unui mandat terapeutic ţine cont de natura crizei familiale;
- nivelul ridicat de violenţă verbală, riscul manifestării violenţei fizice faţă de fiul cel mare, ameninţarea cu disoluţia căsniciei creează probleme de gestionare clinică importante; priorităţile terapeutului şi ale fiecăruia dintre soţi converg rareori şi ameliorarea relaţiei de cuplu constituie un obiectiv al intervenţiei valabil din momentul în care criza a încetat şi ambivalenţa s-a rezolvat;
- diversitatea domeniilor funcţionării psihosociale afectate reprezintă o provocare de prim ordin în PCCC ; atunci când criza este depăşită, resursele psihologice ale soţilor şi calitatea alianţei cu terapeutul sunt factori-cheie pentru reuşita tratamentului2.
în comparaţie cu practicile uzuale întâlnite în PCCC, Celine şi Daniel au urmat o terapie mai lungă: 27 şedinţe de câte 90 de minute, care au inclus demersul diagnostic, realizarea intervenţiilor specifice fiecăruia dintre cele trei mandate şi întâlnirile de monitorizare.

Schemele terapeutice tipice utilizate în studiile de cercetare (Wright et al., 2006) sau în practica clinică uzuală (Northey, 2002) conţin, în medie, cincisprezece şedinţe a câte 60 de minute fiecare. Mai mulţi autori sunt de acord că aceste scheme conţin un număr prea mic de întâlniri. Recomandările cele mai recente (Christensen et al., 2004) în ceea ce priveşte psihoterapia de tip PCCCI care vizează ameliorarea vieţii de cuplu menţionează o terapie standard care implică 24 de şedinţe de câte 90 de minute. Experienţa ne demonstrează, de asemenea, că, contrar celor observate în cazul prezent, mandatele de intervenţie de criză şi de gestionare a ambivalenţei faţă de continuarea relaţiei se desfăşoară în mod frecvent timp de mai mult de zece şedinţe fiecare. Spectrul intervenţiilor utilizate este în acest caz în mod necesar mai amplu\'.
Eficienţa terapiei
Majoritatea experţilor susţin, cu date probatorii în ceea ce priveşte susţinerea, că PCCC are drept efect schimbări terapeutice semnificative şi durabile (Snyder et al., 2006), cu condiţia ca psihoterapeuţii să fi urmat o formare adecvată. Această formare intensivă ar presupune confruntarea cu numeroase cazuri cu profiluri şi cerinţe variate, supervizate începând cu asistarea la şedinţe, direct sau prin intermediul înregistrărilor video.

Nu este exclus ca terapeutul clinician care nu dispune de o astfel de pregătire să poată utiliza în mod eficient PCCC. Rezultatele depind, în această situaţie, de gradul de dificultate al cazurilor, precum şi de competenţele, experienţa şi aptitudinile terapeutului.
Este necesar să se realizeze şi alte studii de cercetare pentru a determina parametrii care contribuie la eficienţa psihoterapiilor cognitive şi comportamentale de cuplu. Rezultatele preliminarii sunt până în prezent dintre cele mai încurajatoare. Dar aceste studii randomizate sunt realizate aplicându-se criterii de selecţie a cazurilor şi de armonizare a practicii care maximizează şansele de succes ale tratamentului. Reacţia de respingere a cuplurilor care prezintă mari dificultăţi sau profiluri atipice constituie o practică acceptabilă în faza de debut a investigaţiei eficienţei unui nou protocol de tratament. De asemenea, supervizarea strictă şi continuă a profesioniştilor care aplică aceste intervenţii constituie un procedeu experimental adecvat. Totuşi, diseminarea pe scară largă a PCCC trebuie să se bazeze pe date ştiinţifice care să-i confirme aplicabilitatea în mediul clinic natural (Wright el al., 2006).
Din punct de vedere ştiinţific şi profesional, tranziţia de la modelele tradiţionale la modelele integrate de PCCC suscită mult optimism şi entuziasm. Creşterea complexităţii obiectivelor şi a metodelor de intervenţie se repercutează în mod favorabil asupra ansamblului spectrului clientelei întâlnite în psihoterapia de cuplu.


Tipareste Trimite prin email








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Boli si tratamente:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai