Incidenta

 3% din cancerele adultului

 85% din tumorile primitive ale rinichiului
 20000 de cazuri noi pe an in UE SI 30000 in SUA
 44% sunt asimptomatice (ecografie, pielografie, angiografie, etc.)

 56% simptomatice

 Incidenta a crescut cu 30% in ultimele doua decenii 20-25%, metastaze in momentul diagnosticului

Incidenta

Supravietuirea la 5 ani :

 - 90-100% pentru stadiul I

 - 75-95% pentru stadiul II

 - 60-70% pentru stadiul III

 -15-13% pentru stadiul IV

Al treilea cancer dupa cel al vezicii si prostatei.

Denumirea :

  1883 - Grawitz hipernefron

  1893 - Sudeck nefroepiteliom
  1997 - Clasificare de la Heidelberg:
. cancerul conventional ( comuN) - carcinomul cu celule clare si cel eozinofilic

. cancerul cromofob

. cancerul papilar (cromofiL)
. cancerul ductelor colectoare (cancerul medulaR)
. cancerul neclasificat

Originea - epiteliul tubular (tubii proximalI)

Cancerul conventional

 70% din cancerele rinichiului

 majoritatea sunt izolate

 4% sunt multifocale

 0,5-3% sunt bilaterale
 adesea sunt localizate periferic sau la unul din poli
 uneori aspect pseudochistic

 culoarea tumorii este variabila

- galbena (tipicA) data de continutul bogat al citoplasmei in grasimi si glicogen
- albicioasa zone cu celule intunecate si slab diferentiate
- violacee hemoragie recenta

- bruna hemoragii vechi

Carcinomul papilar (cromofiliC)- 10-15%

 este mai frecvent multifocal
 are arhitectura papilara sau pseudopapilara
 are prognostic mai rau

Carcinomul cromofob - 5%

 tumora este bine circumscrisa

 are prognostic mai bun
 are origine celulara comuna cu oncocitomul de care trebuie diferentiat histologic

Carcinomul ductelor colectoare - 1%

 din epitelul tubilor colectori

 are aspecte morfologice diferite

 predomina la barbate

 are evolutie foarte agresiva

 tumora este mica (5 cM)

 e localizat in medulara

Carcinomul neclasificat (4- 5%)

 nu poate fi inclus in nici una din cele patru categorii

Clasificare genetica
- Carcinomul renal conventional (cu celule clarE):
Carcinomul familial din sindromul von Hippel - Lindau:

-asociat cu :

-hemangioblastoame ale retinei si cerebelului

-Feocromocirom

-tumori neuroendocrine pancreatice

-chisturi pancreatice ori renale

- gena VHL este localizata pe cromozomul 3p

Clasificare genetica

- Carcinomul familial non VHL :

-este ereditar, dar nu exista sau nu poate fi detectata gena VHL
- apare ca o tumora sporadica, multifocala, bilaterala
- multe cazuri sunt asociate cu translocatia cromozomului constitutional 3p

- Carcinomul sporadic :

-este deosebit de alte fenomene prin stergerea puternica a cromozomului 3p (aspect care apare tipic in aceasta formA)
- alterarea cromozomului 3p este fenomenul precoce care apare in carcinogeneza renala
- alte alterari genetice s-au constatat la cromozomii 3q, 6q, 8p, 9p etc.

Clasificare genetica

- Carcinomul papilar:

- e caracterizat prin trisomii cromozomiale cel mai adesea 3q,7, 8,12,16,17,20

- Carcinomul cromofob:

-e caracterizat prin numarul scazut de cromozomi
- stergerea genetica a cromozomului 3 a fost raportata in 25% din cazuri
- Carcinomul ductelor colectoare:
- prezinta diferite anomalii genetice
- frecventa la copii afro-americani
- fiind rar e mai putin studiat

Tumori relativ frecvente care necesita diagnosticul diferential:

Oncocitomul renal:
 este o tumora epiteliala considerate benigna
 reprezinta 2-5% din tumorile renale

 este bilateral

 bine circumscris

 prezinta zone de necroza

 pot apare hemoragii si degenerari chistice

Angiomiolipomul:

 este cea mai comuna tumora benigna mezenchimala, reprezentand 0,5-2% dintre tumori afectand mai ales femeile
 poate fi adesea constatat la bolnavi cu scleroza tuiberoasa - o boala ereditara care afecteaza multiple tesuturi si organe
 histologic cuprinde un amestec de vase ingrosate, muschi netezi, grasime, hemoragia fiind adesea prezenta
 in cazurile sporadice de angiomiolipoame s-au descris mutatii izolate de TSC2.

Aspecte clinice
Cancerul renal reprezinta un grup heterogen de tumori intre care ccea mai comuna este adenocarcinomul cu celule clare :
 predomina la barbat 3 :2
 factori epidemiologici : - fumatul de tigari
- obezitatea
- hipertensiunea dar si antihipertensivele
- nutritia, cancerul renal mai rar la asiatici
- boli renale preexistente (insuficienta renalA)

 forme familiale :

 cancerul renal cu celule clare : von Hippel Lindau
 cancerul renal cu celule clare familial
 cancerul renal papilar ereditar, leiomiomatoza ereditara

Simptomatologie

 triada clasica hematurie, durere in flanc, tumora palpabila - 10%
 hematuria 40-60% totala, spontana, capricioasa, nedureroasa (daca nu se elimina cheagurI)
 durerea in flanc 40% hemoragie intratumorala, invazia tesuturilor perirenale
 tumora palpabila 1/3 din cazuri- "cotact lombar"

 varicocel drept

Simptomatologie

 sindroame paraneoplazice- cu manifestari prezente de la prima prezentare, datorita producerii de substante histologic active de catre tumora sau de catre sistemul imunitar hormon pseudoparatiroidian, renina, glucagon, etc :

» hipercalcemia

» policitemia

» hipertensiunea

» sindromul Stauffer hepatomegalie, cancer renal.
» sindrom febril suprainfectia tumorii, productia de necroza, substante piretogene
» sindromul Wunderlich : durere vie, iritatie retroperitoneala, semne de hemoragie interna
» forme hematologice (anemie, leucozE)
» forme metastatice

Diagnosticul imagistic

'' Gold standard''-ul in detectarea tumorilor renale si stadierea cancerului renal este tomografia computerizata (CT).

Radiografia renovezicala

 marirea globala a rinichiului sau a unuia din poli,

 deformarea conturului renal,

 calcificari

Ecografia

 detine rolul cheie in diagnostic
 peste 80% din tumorile asimptomatice sunt detectate prin ecografie
 se pot detecta si tumorile < 3 cm
 leziunile pot fi izo- hipo- hiperecoice
 ariile de necroza pot fi remarcate
 calcificarile pot fi de asemenea vazute
 leziunile hiperecoice necesita diferentierea de angiomiolipom
 se pot evidentia trombusi in vasele mari
 ganglionii voluminosi pot fi vizualizati
 intraoperatorie poate evidentia tumori mici (0,5 cM)

Urografia intravenoasa

 modificari ale formei si pozitiei calicelor (alungite, amputate, comprimate, etc.)

 rinichi ''mut''

 starea rinchiului contralateral

Tomografia computerizata
 ofera o mai mare acuratete in detectarea tumorii si contribuie la stadializare
 poate evidentia tumori intre 0,5-1 cm
 15% dintre tumorile mici sunt benignedar in general ele sunt rezecate existand riscul de a fi totusi maligne
 este o investigatie rapida dezavantajele necesita opacifiere cu substanta de contrast care pot fi nefrotoxice sau alergene
 leziunile pot fi izodense, hipo-, hiperdense (componenta hemoragicA) raportata la tesuturile din jur
 in tumorile voluminoase imaginea este heterogena
 pot fi evidentiate chisturi, calcificari, (greu de diferentiat de leziunile chistice din structura unui canceR)
 oncocitoamele pot fi uneori similare cancerului
 pentru stadiere acuratetea este de 72-90%
 acuratetea detectarii ganglionilor este de 85%
 trombozele venoase pot fi detectate in 50-80%
 noile perfectionari tehnice pot da informatii mai bune despre structurila adiacente, vascularizatie

Rezonanta magnetica nucleara

 are o rezolutie mai buna pentru evidentierea maselor intrarenale

 limita de detectie este intre 5-10 mm

 trombusii intravasculari sunt mai bine detectati
 extensia tumorala este mai bine evidentiata decat la CT putand diferentia trombusii tumorali de cei sanguini
 de fapt alegerea intre CT si RMN este o problema de disponibilitate si cost

Tratament

Chirurgia deschisa -

Nefrectomia radicala :

 este tratamentul ''gold standard''
 are ca principiu de baza ligatura initiala a arterei si venei renale, extirparea rinichiului cu grasimea pana la fascia Gerota, extirparea suprarenalei si a ganglionilor de la diafragm la bifurcarea aortei
 operatia este efectuata pe cale transperitoneala
 nefrectomia laparoscopica trans- ori retroperitoneala este bine tolerata in cazul tumorilor mici
 complicatii: hemoragia intraoperatorie, leziuni gastrointestinale, leziuni pleurale, limforagii prelungite etc.

Nefrectomia partiala

(nephron sparing surgerY)

 este indicata la bolnavii la care nefrectomia radicala ar duce la insuficienta renala necesitand dializa - rinichi unic, hidronefroza rinichiului contralateral, stenoza arterei renale, tumori renale bilaterale, litiaza coraliforma, etc.
 in mod particular se practica in tumori mici (sub 4 mM) cu rinichiul contralateral sanatos
 tehnica standard dupa evidentierea hilului si eventual clamparea lui se poate face enucleere, excavare, nefrectomie segmentara polara, heminefrectomie
 rata supravituirii este comparabila cu cea din nefrectomia radicala
 riscul major este recidiva locala (10%) necesitand adesea reinterventie dupa nefrectomie

Chirurgia de salvare (Salvage surgerY)

 este efectuata pentru extirparea metastazelor
 20% din diseminari exista chiar in momentul diagnosticului
 25% au boala avansata local
 limfadenectomia - 7,5- 22,5% au diseminari ganglionare chiar daca acestea nu pot fi evidentiate ; in tumorile avansate acestea sunt prezente in 46,6% pana la 66,6% din cazuri
 chiar in bolile avansate local nefrectomia poate fi indicata din cauza hematuriei, durerilor etc.
 extirparea unor metastaze hepatice, etc, usor accesibile.
 Imunoterapie pre- sau postoperator: interferon alfa, interleukina 2.
Tratamentul medical in cancerul renal metastatic
 bolnavii cu metastaze au 10% sanse de supravituire la 5 ani
 tratamentul hormonal : progesteronul da rezultate in 2-3%
 chemoterapia: vinblastina, fluorouracil supravietuirea de cateva luni
 imunoterapia: interferon alfa, interkeukin 2
 terapii combinate

Noi terapii

 celule dendritice din sistemul imunitar

 antiangiogenetice: thalidomide

 ablatia tumorii cu unde radio nu distruge insa toata tumora

Stadializarea TNM a cancerului renal

 To - tumora primara nu poate fi diferentiata
 T1 - tumora de 2,5 cm sau mai mica in interiorul capsulei renale
 T2 - tumora mai mare de 2,5 cm in interiorul capsulei renale
 T3a - tumora invadeaza suprarenala si tesuturile perirenale dar nu si fascia Gerota
 T3b- tumora se extinde in vena renala si vena cava
 T4 - tumora depaseste fascia Gerota si invadeaza organele adiacente

 N0- nu se identifica ganglioni

 N1 - metastaza intr-un singur ganglion de 2,5 cm
 N2 - metastaza intr-un singur ganglion de 2 - 5 cm
 N3 - metastaze mai mari de 5cm

 Mo- fara metastaze

 M1- metastaze la distanta

 G1 celule bine diferentiate

 G2 celule moderat diferentiate

 G3 celule nediferentiate, anaplazice

---